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看護必要度のB項目、評価票による評価が実施記録であり、別に「根拠記録」を残す必要なし―疑義解釈29【2020年度診療報酬改定】

2020.8.26.（水）

厚生労働省は8月25日に、2020年度の診療報酬改定の疑義解釈（その29）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）。

今般の疑義解釈では、疑義解釈（その1）・疑義解釈（その5）・疑義解釈（その15）・疑義解釈（その20）・疑義解釈（その23）に続き、2020年度診療報酬改定の内容そのものに対する医療現場からの疑問に答えています。

今般、診療報酬算定上の詳細が示されたのは、（1）一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）（2）コンピューター断層撮影診断料（3）「手術」通則（4）同種クリオプレシピテート作製術―の各項目です。

なお、これまでの疑義解釈に関する一部訂正も行われています。

1 2020年度改定で看護必要度評価法見直し、B項目は「患者の状態」が評価の根拠となる
2 これまでの疑義解釈の一部を表記訂正

2020年度改定で看護必要度評価法見直し、B項目は「患者の状態」が評価の根拠となる

2020年度の診療報酬改定では、看護必要度に関して、例えば次のような見直しが行われました。併せて急性期一般病棟入院料（旧7対1・10対1）などにおける重症患者割合（看護必要度を満たす患者割合）の基準値についても見直しが行われています。

（1）A項目：看護必要度Iの「救急搬送後の入院」について評価期間を入院後2日間から5日間に見直し、看護必要度Ⅱにおいて、救急医療管理加算1・2または夜間休日救急搬送医学管理料算定患者を入院後5日間評価対象とする

（2）B項目：「患者の状態」と「介助の実施」に分けた評価とし、根拠記録を不要とする

（3）C項目：評価期間を延長し（例えば開頭手術は7日間→13日間、開腹手術は7日間→12日間）、入院実施割合が9割以上かつ2万点以上の手術、入院実施割合が9割以上の手術を対象項目に追加する

（4）重症患者（看護必要度を満たす患者）のカウント対象から、「『A1点以上・B3点以上』で、『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当する患者」（いわゆる基準2）を除外する

（5）看護必要度I（看護必要度に係る評価票を用いる）においても、看護必要度II（DPCのEF統合ファイルを用いる）と同じく、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度A・C項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧」を用いてA項目の一部とC項目の評価を行うこととする

ところで、看護必要度の評価に関しては「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票評価の手引き」に沿うことが求められます。手引きは、▼看護必要度評価票を用いる看護必要度I▼DPCのEF統合ファイルを用いる看護必要度II―のそれぞれについて設けられています。

前者の看護必要度Iに関しては、看護職員が患者の状態を観察して評価を行うことから、「評価の客観性」が求められ、手引きの中で、次のように「評価の根拠」を残しておくこととされています。

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票評価の手引き
＜一般病棟用の重症度、医療・看護必要度I＞
アセスメント共通事項
1－7 略
8．評価の根拠
評価は、観察と記録に基づいて行い、推測は行わないこと。当日の実施記録が無い場合は評価できないため、A項目では「なし」、B項目では自立度の一番高い評価とする。A項目（A7「専門的な治療・処置等」の1から4までおよび6から9までを除く）の評価においては、後日、第三者が確認を行う際に、記録から同一の評価を導く根拠となる記録を残しておく必要があるが、項目ごとの記録を残す必要はない。
記録は、媒体の如何を問わず、当該医療機関において正式に承認を得て保管されているものであること。また、原則として医師および当該病棟の看護職員による記録が評価の対象となるが、評価項目によっては、医師および病棟の看護職員以外の職種の記録も評価の根拠となり得るため、記録方法について院内規定を設ける等、工夫すること。
なお、B項目については、「患者の状態」が評価の根拠となることから、重複する記録を残す必要はない。

ところで、上記のうち「当日の実施記録が無い場合は評価できない・・・」とあることから、医療現場には、(2)のように見直されたB項目について、「『患者の状態』『介助の実施』の両方について、評価票による評価のほかに、根拠となる記録を残す必要があるのではない」との疑問があるようです。

この点について、厚労省は今般、B項目については、上述のとおり「『患者の状態』が評価の根拠となることから、重複する記録を残す必要はない」旨を明示しており、▼「患者の状態」「介助の実施」を評価した評価票が実施記録にあたると考えてよい▼評価票による評価のほかに、根拠となる記録を別に残す必要はない―ことを明確にしました。

なお、この考え方は、一般病棟用の看護必要度Iだけでなく、▼一般病棟用の看護必要度II▼特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度▼ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度―についても同様である（B項目について根拠記録は不要）ことが確認されています。

また、今般の疑義解釈では、（5）に関連して、「看護必要度Iでは、歯科の入院患者も評価対象に含める。コード一覧に掲載されている項目が該当するかを個々に確認して評価して良い」旨も明確にされています。

このほか、今般の疑義解釈（その29）では、次のような点も明確にされています。

▽【コンピューター断層撮影診断料】の通則４における【新生児頭部外傷撮影加算】（所定点数の100分の85を上乗せ）▼乳幼児頭部外傷撮影加算（同100分の55を上乗せ）▼幼児頭部外傷撮影加算（同100分の35を上乗せ）―は、頭部外傷に対してE200【コンピューター断層撮影（CT撮影）（一連につき）】を行った場合に算定できると考えて差し支えない

▽K463【甲状腺悪性腫瘍手術】の「1 切除（頸部外側区域郭清を伴わないもの）」（2万4180点、または「3全摘及び亜全摘（頸部外側区域郭清を伴わないもの）」（3万3790点）において、【手術】の通則9に記載する【頸部郭清術を併せて行った場合の加算】（片側の場合は4000点、両側の場合は6000点を所定点数に上乗せ）は、「頸部リンパ節群が存在する頸部領域の腫瘍細胞を根絶するため、当該領域の組織（筋、リンパ節、静脈、脂肪、結合織等）を広範囲に摘出した場合」に限り算定できる。頸部外側区域郭清を行った場合でも、この要件を満たさない場合は、当該加算は算定できない

▽大血管疾患、外傷、産科出血における止血等に用いるK924－3【同種クリオプレシピテート作製術】（600点）について、▼施設基準で定める「関連学会から示されているガイドライン」は、日本輸血・細胞治療学会の「クリオプレシピテート作製プロトコール」および「FFP－LR240を用いたクリオプレシピテート作製プロトコール」を指す▼同種クリオプレシピテート製剤を複数投与した場合は、投与したクリオプレシピテート製剤1バッグにつき所定点数（600点）を1回算定する▼製剤作製に使用した血液製剤は別に算定する―

これまでの疑義解釈の一部を表記訂正

また、これまでの疑義解釈について、次のような一部訂正も行われています。

▽D237【終夜睡眠ポリグラフィー】に係る安全精度管理下で行うものに関する施設基準にについて、「日本睡眠学会等が主催する研修会」は、日本睡眠学会による「睡眠検査適正化促進セミナー」ではなく、同学会による「睡眠検査安全精度管理セミナー」が現時点で該当する（表記の誤り、2020年3月31日付の疑義解釈（その1）の訂正）

▽2020年度改定で、調剤薬局が算定する【調剤基本料】について、「薬局が特定の保険医療機関との間で不動産取引がある」場合には、低い【調剤基本料3】を算定することとなった。この点、▼2020年3月31日以前に開局した薬局でも、同年4月1日以降に特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局となった場合には、「特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局」と判断する▼2018年9月30日以前に開局した保険薬局で、同年10月1日以降に「病院である特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局」となった場合も同様に、「特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局と判断する」―（保険薬局の表記が「保険医療機関」と誤っていた、2020年7月20日付の疑義解釈（その23）の訂正）