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新たな看護必要度、急性期1継続病院では2020年7月から、急性期4継続病院では2021年1月から評価を―疑義解釈1【2020年度診療報酬改定】（1）

2020.3.31.（火）

厚生労働省は3月31日に、2020年度の診療報酬改定の疑義解釈（その1）を公表しました。今後、五月雨式に疑義解釈が示されていきます。

2月7日に中央社会保険医療協議会で答申が行われ、3月5日には新点数表や施設基準の告示、関係通知の第1弾が示されました。このような改定の詳細内容が明らかになるにつれ、医療現場からさまざまな「疑問」（疑義）が生じてきます。疑義解釈では、こうした医療現場の疑問に、厚労省が回答を行うものです（厚労省のサイトはこちら）。

膨大な量のQ＆Aが示されていますので、今回は、医科（出来高点数）から目立つところを順不同にピックアップしていきます。

1 看護必要度A項目の薬剤、「レセ電算処理システム用コード一覧」のものに限定
2 地ケア病棟、リハビリ不要患者にもADL評価等が必要
3 ICUの早期栄養介入管理加算、経口または経腸からの栄養管理で良い
4 総合入院体制加算、病院・病棟の機能分化を推進するために施設基準を柔軟運用
5 救急医療管理加算、入院3日で「最も人的・物的医療資源を投入」した行為の報告を
6 救急搬送1000件以上の病院を評価する救急搬送看護体制1、要件の詳細を示す
7 入退院支援加算、「看護師＋社会福祉士」による専従看護師への常勤換算は不可
8 夜間の看護業務負担軽減、早出遅出やICT活用の詳細を示す

看護必要度A項目の薬剤、「レセ電算処理システム用コード一覧」のものに限定

まず急性期一般入院料（旧7対1・10対1）などの施設基準に盛り込まれている「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」については、評価項目と重症患者のカウント方法について見直しが行われました（例えば、C項目の評価期間を大幅に延長したほか、A1点・B3点かつ危険行動等の患者（認知機能の低下した患者）を重症者カウントから除外するなど）。さらに、重症患者割合（看護必要度を満たす患者の割合）の基準値についても、現場の状況等を踏まえた見直しが行われています（関連記事はこちら）。

もっとも激変を避けるための経過措置（例えば2020年3月31日時点で急性期一般1を届け出ている場合には、半年間（2020年9月30日まで）は重症患者割合については満たしていると見做す、など）が設けられています。

看護必要度の見直し概要1（2020年度改定告示・通知（1）2　200305）

看護必要度の見直し概要2（2020年度改定告示・通知（1）2　200305）

重症患者割合の基準値の見直し概要（2020年度改定告示・通知（1）3　200305）

ただし厚労省は、▼経過措置が2020年9月30日までの入院料（例えば上記の200床以上の急性期一般1など）は、少なくとも2020年7月1日から▼経過措置が2021年3月31日までの入院料（2020年3月31日時点で急性期一般4を届け出ており、以降も急性期一般4の継続取得を目指す場合など）は、少なくとも2021年1月1日から―2020年度改定後の評価票に基づく評価を行う必要がある、ことを示しています。

また、看護必要度A項目の評価対象となる薬剤（抗悪性腫瘍剤や免疫抑制剤など）は、今般の改定で看護必要度I（看護必要度評価票を用いる場合）であっても、看護必要度II（DPCのEF統合ファイルを用いる場合）と同じく「レセプト電算処理システム用コード一覧に記載のある薬剤に限る」こととされている点に留意が必要です（コード一覧は順次改訂されていく）。

地ケア病棟、リハビリ不要患者にもADL評価等が必要

2020年度改定では、地域包括ケア病棟入院料について大きな見直しが行われました（関連記事はこちら）。

そのうちの1つとして、「疾患別リハビリテーション提供について『患者の入棟時に測定したADLスコア結果等を参考にリハビリの必要性を判断すること』の要件化」があります。厚労省の調査で「リハビリが可能な程度に状態が安定している患者に対し、必ずしも十分にリハビリ提供がなされていない可能性がある」ことが分かった点を踏まえた見直し内容です。

この点について今般の疑義解釈では、次のような点が明確にされました。

▽地域包括ケア病棟に入棟した全ての患者について、リハビリテーション実施の有無に関わらずにADL等の評価が必要である

▽ADL等の評価とは、例えば「入棟時に測定が必須のADLスコア」（内容はBarthel Indexと同等）を用いることが想定される

▽リハビリテーションを実施する必要がない患者に対しても、リハビリの必要性判断の結果を診療録に記載するとともに、患者・家族等に説明を行うことが求められる

▽リハビリテーションの必要性を説明する者は、医師以外に「医師の指示を受けた理学療法士等」が行うことも可能である

▽患者・家族等への説明について、「書面による同意」までは不要である

▽リハビリテーションの提供に関しては、疾患別リハビリテーションの規定通り実施計画書の作成および説明等を行うことでよい

また、同一医療機関内でDPC病棟から地域包括ケア病棟へ転棟した患者については、期間II（当該診断群分類の平均在院日数）まで「DPC点数の算定を継続する」こととなります。従前からの「DPC病棟内の地域包括ケア病室へ転室した場合」（期間IIIまでDPC点数を継続算定する）と、一定程度、足並みを揃えるもので、「DPC点数＜地域包括ケア病棟入院料の点数」となった時点での転棟が著しく多い状況を是正することが狙いです。

DPC病棟から地域包括ケア病棟へ転棟した場合の点数算定方法（2020年度改定告示・通知（7）4　200305）

この点に関連し、「DPC病棟から、同一医療機関内の他の病棟における地域包括ケア病室に転室する」ケースについて、従前どおり「期間Ⅲまでの間、DPC点数を算定する」（ただし療養病棟の地域包括ケア病室への転室では地域包括ケア入院医療管理料を算定する）ことが改めて確認されています。

ICUの早期栄養介入管理加算、経口または経腸からの栄養管理で良い

特定集中治療室管理料については、2018年度の前回改定で「管理料1・2においては専門の研修を受けた看護師の週20時間以上の配置」が要件化されました（ただし2020年3月31日までは経過措置が設けられ、配置義務は猶予）。2020改定では、この経過措置を終了する一方で、看護師確保の困難さなどに鑑みた「要件の緩和」が行われています。具体的には、「専任の常勤看護師を2名組み合わせることで、当該ユニットに週20時間以上配置しても差し支えない」（ただし、2名勤務が重複する時間帯は1名としてカウント）とするものです（関連記事はこちら）。

この点について、疑義解釈では「3名以上の組み合わせ」は不可であることを明確にしています。

また、新たに特定集中治療室に入室後、早期（48時間以内）に経口移行・維持および低栄養改善等の栄養管理（栄養アセスメントに基づく栄養管理計画の作成・実施およびその後の頻回なモニタリングによる計画の見直し等）を実施することを、【早期栄養介入管理加算】（1日につき400点、7日間を限度）として新たに評価することになりました。

この【早期栄養介入管理加算】について、次のような点が明らかにされています。

▽必要な栄養量の「すべて」を経腸栄養で賄う必要はなく、必要な栄養量の「一部が経腸栄養」であればよい

▽ユニット入室後48時間以内に、経腸栄養ではなく経口摂取を開始した場合でも算定可能（経口摂取または経腸栄養を開始すればよい）

▽「ユニット入室後48時間以内に経腸栄養を開始して2日間実施 →状態の変化により3日間中止 →6日目から再開した」場合、1日に3回以上のモニタリングを継続していれば、経腸栄養を中断した場合であっても算定は可能である

総合入院体制加算、病院・病棟の機能分化を推進するために施設基準を柔軟運用

2020年度改定では、「病院・病棟の機能分化の推進」を診療報酬でサポート方策の1つとして、「医療機関間で医療機能の再編・統合を行うことについて地域医療構想調整会議で合意を得た場合には、小児科、産科または産婦人科の標榜・入院医療提供を行っていなくとも、施設基準を満たすと見做す」との見直しが行われました（関連記事はこちら）。

地域にA・B2つの病院があり、両方が【総合入院体制加算】を届け出ていたとします。少子化が進む中で、小児科や産科の患者数が減少し「A病院に小児科・産科機能を集約することが必要である」などの地域医療再編計画が持ち上がるケースも少なくありませんが、その際にB病院では「小児科・産科機能がなくなれば【総合入院体制加算】を届け出られなくなる。これでは収益が大きく減少してしまう」と考え、この計画に躊躇してしまうことがあり得るのです。これでは、地域の医療機能を集約することができず、症例の分散による医療の質の低下が生じかねません。Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン（GHC）と米国メイヨークリニックとの共同研究では「症例数と医療の質とは相関する」ことが分かっているのです。

人工膝関節置換術における症例数と術後合併症の関係

こうした弊害を是正するために、地域医療構想調整会議の合意を前提に、総合入院体制加算の施設基準を一部柔軟化することとなったものです。

この点に関連して、今般の疑義解釈では「地域医療構想調整会議で合意を得た場合」とは、「構想区域において、複数医療機関がそれぞれ小児科、産科または産婦人科の標榜・入院医療提供を行っている場合で、地域医療構想調整会議で『医療機関間で医療機能の再編・統合を行う』ことの合意を得た結果、現に総合入院体制加算の届け出を行っている病院のいずれかが、当該診療科の標榜・入院医療提供を中心する場合」であることを明らかにしています。

もっとも再編・統合には様々なケースがあり、今後「こういうケースは該当するの」という例示が行われる可能性があるでしょう。

総合入院体制加算の見直し1（2020年度改定告示・通知（2）1　200305）

救急医療管理加算、入院3日で「最も人的・物的医療資源を投入」した行為の報告を

また2020年度改定では、救急医療管理加算について「今後の大幅見直しを予想させる布石」が行われました。例えば、▼算定患者について「詳しい状態」の報告を求める（従前からの「意識障害または昏睡」や「心不全」などに加え、JCSやNYHAなどの記載も求める）▼「入院後3日以内に実施した検査、画像診断、処置または手術のうち主要なもの」の報告を求める―こととなったのです。救急医療管理加算については「不適切な算定がある」（算定対象患者以外にも算定されている）可能性が指摘されており、こうしたデータを集積・解析し、2022年度の次期診療報酬改定以降に要件等の見直しが検討されと考えられます（関連記事はこちら）。

この点、今般の疑義解釈では、後者の「入院後3日以内に実施した検査、画像診断、処置または手術のうち主要なもの」とは、例えば「当該重症な状態に対して、入院後3日以内に実施した診療行為のうち『最も人的または物的医療資源を投入』したものを指す」との考えが示されました。

救急搬送1000件以上の病院を評価する救急搬送看護体制1、要件の詳細を示す

また「軽症者も含めて、数多くの救急搬送患者を受け入れている病院」について、その負担を考慮した点数の見直しも行われています。具体的には、救急搬送患者の受け入れ実績がとりわけ高く（年間1000件以上）、救急対応体制を充実（専任看護師を複数配置）させている病院について、新たに【救急搬送看護体制加算1】（400点、夜間休日救急搬送医学管理料の加算）として評価するものです（関連記事はこちら）。

この、【救急搬送看護体制加算1】について次のような点が今般の疑義解釈で明らかにされています。

▽看護師複数名による対応が必要である場合にすぐに対応可能な体制（その必要性の有無は、救急患者の人数や状態等に応じて各医療機関で適切に判断する）がとられていればよく、例えば「対応が必要な救急患者が１名しかおらず、専任の看護師複数名による対応が必要でない場合」には、複数名の看護師で対応する必要はなく、一部看護師が他の業務に従事していても差し支えない

▽「病棟で夜間の看護配置の必要数を超えて配置されている看護師」や「外来業務を行っている看護師」が、当番制で夜間・休日の救急患者受け入れに対応している場合は、当該看護師全員を専任として届け出ていれば加算1・2ともに算定可能である（届け出時点の専任の看護師をすべて記載し、届け出を行うこと）。

▽施設基準で求める「救急搬送件数」は「届け出前１年間」を指し、届け出受理後には毎月件数を確認し、「件数が施設基準を下回った場合」には届け出の辞退が必要である

入退院支援加算、「看護師＋社会福祉士」による専従看護師への常勤換算は不可

さらに、入退院支援加算および入院時支援加算について、より柔軟な運用を可能とするために人員配置に関する施設基準の見直しが行われています。具体的には、▼入退院支援・地域連携業務に関する十分な経験を有する専従の看護師または専従の社会福祉士が1名以上▼専従の看護師配置の場合には入退院支援・地域連携業務に関する経験を持つ専任の社会福祉士を、専従の社会福祉士配置の場合には入退院支援・地域連携業務に関する経験を持つ専任の看護師―の配置を求めているところ、専従の看護師・社会福祉士について「週3日以上・22時間以上の勤務を行っている専従の非常勤看護師・社会福祉士（入退院支援・地域連携業務に関する十分な経験を有する者に限る）を2名以上組み合わせる」という、常勤換算を可能とするのです（関連記事はこちら）。

この点について、例えば「専従の看護師1名」を「非常勤看護師1名と非常勤社会福祉士1名との組み合わせ」とすることは認められない（例えば「専従の看護師1名は非常勤看護師2名の組み合わせでなければならない」）ことを明らかにしています。

夜間の看護業務負担軽減、早出遅出やICT活用の詳細を示す

ところで2020年度改定では「医師、医療従事者の働き方改革への診療報酬での支援」が重点課題となりました。2024年4月からすべての勤務医に罰則付きの時間外労働上限規制が適用されることから、病院における「マネジメント体制の強化」「タスク・シフティング等による労働時間の短縮」などを今から強力に進めていく必要があるためです。

この点、「救急搬送受け入れ件数2000件以上」などの病院のマネジメント体制強化を評価する新たな【地域医療体制確保加算】については、まだQ＆Aが示されていませんが、比較的取り組みやすい「夜間における看護業務の負担軽減」に関して次のようなQ＆Aが明らかにされました（関連記事はこちら）。

▽夜間看護体制加算などを取得するために実施が必要な「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目」のうち「夜勤時間帯の患者のニーズに対応できるよう、早出や遅出等の柔軟な勤務体制の工夫がなされていること」について、▼深夜や早朝における患者の状態等に対応する業務量を把握した上で、早出や遅出等を組み合わせた勤務体制をとる▼勤務者の希望を加味した上で、１か月間に10 日以上、早出や遅出等の活用実績があることが望ましい▼早出・遅出の勤務時間には、各医療機関が定めた夜勤時間帯（午後10時から午前5時までの時間を含めた連続する16時間）のうち少なくとも２時間を含むこと―が必要である

▽「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目」のうち「ICT、AI、IoT等の活用により看護要員の業務負担軽減を行っていること」について、▼具体的には、例えば「看護記録の音声入力」「AIを活用したリスクアセスメント」「ウェアラブルセンサ等を用いたバイタルサインの自動入力」等が挙げられ、単に「ナースコール」「心電図」「SpO2モニター」「電子カルテ」等を用いているケースは該当しない▼1年に1回以上実施する「看護要員による評価の方法」について、看護要員の業務負担軽減に資するものとなっているかどうかを評価し、それをもとに活用方法等を検討することが可能であれば、具体的な手法についての定めはない―

なお、新設された診療情報提供料（III）について、▼紹介元の医療機関に対して単に受診した旨を記載した文書を提供した場合には算定できない▼紹介された患者が、紹介元医療機関へ受診する予定が明らかにない場合には算定できない▼予約した次回受診日に患者が受診しなかった場合、または予約した次回受診日を変更した場合には、算定できる―ことが明らかにされています。新しい診療報酬項目であり、今後もQ＆Aが積み重ねられると予想されます（関連記事はこちら）。