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外来から患者の入退院を支援するPatient Flow Management（PFM）が急性期病院の将来を救う

2018.7.30.（月）

　入院する前、つまり外来の時点から患者の入退院を支援する「Patient Flow Management」（以下、PFM）の導入によって、医師や病棟看護師らの負担が軽減するとともに、平均在院日数の短縮による診療単価の向上、入退院支援に携わるメディカルスタッフのモチベーション向上などが期待される。さらに、何よりも「患者の満足度」が大きく向上する―。

　7月21日にグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン（GHC）が主催した「PFMセミナー」で、佐久総合病院・佐久医療センターの西澤延宏・副統括院長兼副院長はこう強調しました。今後の急性期病院の在り方を考える上で、PFMが極めて重要な鍵となりそうです。

　また小牧市民病院の末永裕之・事業管理者は、医師の働き方改革に関連して「単に労働時間の短縮だけを議論していたのでは、『無我夢中に楽しく働く』という、本来の働き方改革にはつながらないのではないか」と述べ、現在の議論に警鐘を鳴らしています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

1 外来からの入退院支援は、「医療の質」「患者満足度」の向上につながる
2 労働時間短縮ばかりの働き方改革議論、医師の能力向上を阻害しはしないか
3 PFM導入で、大病院本院では年間1億9800万円にも及ぶ収益増に結びつく可能性

外来からの入退院支援は、「医療の質」「患者満足度」の向上につながる

　メディ・ウォッチでもたびたびお伝えしていますが、入院医療においては「平均在院日数の短縮」と病床が非常に重要なテーマとなっています。「診療単価の向上」という経営的側面はもちろん、「院内感染やADL低下の防止」といった医療の質、「早期の社会復帰」といった患者満足度などの面でも、極めて重要です。

　そうした中で、2018年度の診療報酬改定でも▼【退院支援加算】から【入退院支援加算】への名称変更▼【入院時支援加算】の新設―など、「入院前、つまり外来から退院を意識した支援」の評価充実が図られるなど、「外来時点からの入退院支援」に注目が集まっています。

GHCでは、従前から、この「外来時点からの入退院支援」に尽力している佐久総合病院・佐久医療センターの西澤延宏・副統括院長兼副院長と、小牧市民病院の末永裕之・事業管理者のお二方を招聘し、7月21日に東京都内で「PFMセミナー」を開催。記録的な猛暑にもかかわらず、120名を超える全国の病院幹部にご参加いただきました。

西澤副統括院長からは、佐久総合病院・佐久医療センターで実践されているPFMの仕組みについて詳しくご解説いただきました。

佐久総合病院・佐久医療センターの西澤延宏・副統括院長兼副院長

　
同院では、外来と入院をつなぐ組織として「患者サポートセンター」（以下、サポートセンター）を設置。サポートセンターで「すべての予定入院患者」に対し、▼クリニカルパスを用いた入院・手術の説明▼病歴の確認▼術前に必要な検査とその評価▼持参薬の確認と休薬▼管理栄養士による栄養指導▼口腔内ケア▼退院後の生活への援助―などを実施。これにより、医師および外来・病棟看護師の負担が激減するとともに、サポートセンターで活躍するメディカルスタッフのモチベーションが高まり、理想的な入院医療が提供できていると言います。
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例えば、主治医が手術日程を決めた後は、サポートセンターが上記の事項をすべて実践。すると、検査結果を見たサポートセンターの看護師から主治医に対し、「当該患者のHbA1cが●●とかなり高めです。術前に内科で診てもらったほうが良いと思います。内科の○○先生の外来を予約しておき、診断等の結果が出ましたら、改めてご連絡しますが、よろしいでしょうか」との連絡が入ります。もちろん、決定は医師が行いますが、こうした諸手続きなどを「医師が実施しなければならない、指示しなければならない」ケースに比べて、医師の負担は激減します。西澤副統括院長は、「働き方改革の中で、勤務時間の短縮論議ばかりが進むが、PFM導入により医師が本来業務に専念することができる。これが本来の働き方改革ではないか」とも指摘しました。
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また、サポートセンターでは、DA（Doctor‘s Assistant、医師事務作業補助者）が「入院に関する諸手続き」を担当し、医師は確認・承認のみを行っています。入院が決まった場合、外来からサポートセンターに連絡が入り、DAが疾患や治療内容に応じてクリニカルパスや入院に必要な書類（問診表など）を準備。その際、DAが▼アレルギーや既往の確認▼処方・点滴の確認▼血糖測定システムへの入力▼抗菌薬チェックシートへの入力▼入院後検査のオーダー▼入院診療計画書の作成▼退院時紹介状の仮作成▼術後リハビリ紹介状の仮作成―なども行います。そこで、腎機能値の異常などが見つかった場合、DA自らが医師に対し「薬剤の変更」などに関する問い合わせを行い、医師が確認・承認する、というケースも日常的に行われていると言います。DAの高い能力に驚かされます。
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西澤副統括院長は、こうした取り組みで医師の負担が減るとともに、「医師がすべての事務手続きや指示を行えば、多忙になり、ミスが生じやすい。医師が、こうした点について確認・決定に徹することで、ミスもなくなる」と医療安全上も大きな効果があることを強調しています。

さらに退院支援の要となる入退院支援室の看護師やMSWは、入院前から諸手続きや介護保険との連携を開始しており、極めて円滑な退院支援・調整が実現できています。例えば、高齢で独居の患者が手術を行う場合には、▼自宅への退院▼家族との同居▼地域包括ケア病棟等への転院・転棟―といった選択肢が考えられます。「自宅への退院を選択するのであれば、介護保険のサービス調整等を行うケアマネジャーに連絡し、調整を済ませておいてもらう」「転院・転棟を選択するのであれば、ベッドや診療体制等を確保しておいてもらう」という取り組みを、退院予定日（胃がんによる全摘であれば入院から10日程度）までに済ませておくことで、円滑な退院が図れるとともに、MSWの負担平準化も実現できます。

こうした取り組みを可能とするために、サポートセンターには▼センター長▼持参薬管理等を行う薬剤師1名▼地域医療連携を担う事務スタッフ9名、看護師5名▼医療福祉相談などを担当するMSW5名▼事務担当の医事課スタッフ14名▼管理栄養士1名▼入退院支援を行う看護師19名、看護助手2名、DA5名―という、類まれな手厚い人員配置がなされています。数だけでなく、強い責任感とともに、さまざまな知識・技術を持った専門家集団です。西澤副統括院長は「例えば、『子育て中で、夜勤はできない』という事情があるが、やる気のある看護師がサポートセンターに勤務して高いパフォーマンスを上げている」ということを紹介。看護職員の「新たなキャリア」の1つとなる可能性もありそうです。

ところで、これだけの手厚い人員配置を行った場合、当然、人件費も大きくなりますが、経営的には問題がないのでしょうか。この点、西澤副統括院長は、▼新入院患者の増加▼病床利用率の向上▼入院単価の向上▼手術症例の増加―など、経営面での効果（つまり増収、増益）がある点も強調しています。
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このようにPFM導入には、▼医師や看護師の負担軽減▼経営の改善—といった効果が期待できますが、西澤副統括院長は、最大の効果は「患者満足度の向上」にあると訴えます。サポートセンターで、スタッフが患者の声に耳を傾け、丁寧に説明し、信頼関係を構築することで、例えば転院の際に「患者の納得」が得られると言います。昨今、とくに急性期病院では、一部マスコミの不適切な報道等もあり、患者が「自分は追い出される」と感じるケースもあるようです。これでは円滑な退院は望めず、病院にとっても患者にとっても不幸な事態が生じかねません。サポートセンターのスタッフが患者に寄り添うことで、円滑な退院に結びつき、かつ患者は、それを満足して受け入れているのです（しぶしぶ了承するわけではない）。
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なお、PFM導入に向けた準備として、西澤統括副院長は「徹底した標準化」の必要性を指摘します。医師によってパスが異なれば、前述のようなDAの対応は不可能です。まず、自院のパスを整理しなおす（パス化できる病態はパスを作成する）とともに、それにすべての医師が協力することがPFM導入の第一歩と言えるでしょう。佐久総合病院・佐久医療センターでは、10数年をかけて、こうしたPFM体制を構築しており、一気に「同じ体制を構築する」ことは不可能です。▼パスの整備▼診療部や看護部への協力要請―など段階を追った導入が現実的です（この点、GHCの塚越篤子シニアマネジャーが詳説しており、後述いたします）。

労働時間短縮ばかりの働き方改革議論、医師の能力向上を阻害しはしないか

小牧市民病院の末永裕之・事業管理者からは、PFMはもちろん、医療提供体制すべての要となる「人材」の育成に重点を置いた講演が行われました。

小牧市民病院の末永裕之・事業管理者

　
末永事業管理者が強調したのは、「皆で考える」という点です。巷間、「カリスマ院長がトップダウンで物事を決する」ことの弊害が話題に上りますが、末永事業管理者は、病院の全スタッフに向けて「トップダウンに慣れ過ぎていないか」「受け身でなく、自分たちから発信しよう」「職種間・部署の壁に穴を開け、風通しを良くしよう」「できる仕事を限定して考えない」とエールを送りました。スタッフ側から幹部に働きかけることが何よりも重要で、後述するように「幹部からスタッフへの働きかけ」も重要ですが、スタッフ側が積極性を持たなければ、病院に限らず、組織の改善・改革は不可能です。

一方で、末永事業管理者は、院長を初めとする幹部が、若手職員のモチベ―ションを高めるために、▼まず各部署の意見を聞く▼病院の経営状況に関する情報を発信する（院内・院外に）▼現場を回り発想を変えさせる▼現実的に改善し、「変わりうる」ことを実感させる▼若手の意見をなるべく汲む―という努力を怠ってはいけないとも指摘しました。

その一環として、小牧市民病院の院長時代には、院長室のドアを常に開けておき、誰でもが院長室を訪問し、直接、意見を述べたり、助言を求めたりできる環境を整備。この伝統は今でも院内で受け継がれるとともに、他の病院にも波及しています。メディ・ウォッチ読者の病院幹部諸氏も真似されてはいかがでしょうか。

こうした取り組みも手伝って、小牧市民病院ではDPCに医療機関群が導入された2012年度以降、継続してDPC特定病院群（旧II群）を維持。この背景には、 GHCの多機能型経営分析ツール「病院ダッシュボードχ（カイ）」を用いた、診療実績・経営指標のチェックがあることはもちろん、迅速な改善という普段の努力も欠かせません。例えば新設された【入院時支援加算】の前提となる【入退院支援加算】の算定率は80％に達し、DPC病院の中でもトップクラスを維持しています。若手が積極的に意見を述べ、これを幹部がしっかりと受け止めるという風土の中で、データに基づいた普段の改善を行えば、必ず経営の向上に結びつくという見本と言えるのではないでしょうか。
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さらに末永事業管理者は、「Patient Flow Management」に関連して「Flow理論」を紹介。これは、ハンガリー出身のアメリカの心理学者Csikszentmihalyi博士が提唱した理論で、▼Flowとは、無我夢中で何かに取り組んでいるときの精神状態である▼Flow状態にあるとき、ヒトは高いレベルの集中力を示し、他の示唆、満足感、状況のコントロール感、自尊過剰などを経験する▼Flowを繰り返し経験することで、ヒトはより複雑な能力を身に着けていく—とされています。どなたでも経験されたことがあると思いますが、自分が高い関心を持っている物事（趣味なども含めて）に相対するときは、時間が経つことも忘れて没頭し、極めて高い成果を上げることができます。
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末永事業管理者は、西澤副統括院長も指摘した「医師の働き方改革」にも言及。「労働時間の短縮」論議ばかりが進めば、若手医師はFlow状態を経験できず、結果として「複雑な能力の獲得」が難しくなってしまうのではないか、と心配します。日本病院会の副会長として「病院総合医」の育成を担当するなど、人材育成の大家ならではの視点でしょう。厚生労働省の「医師の働き方改革に関する検討会」では、今秋から来春にかけて詰めの議論を行いますが、こうした視点にも立った議論が望まれます（関連記事はこちらとこちら）。

PFM導入で、大病院本院では年間1億9800万円にも及ぶ収益増に結びつく可能性

　7月21日のPFMセミナーでは、GHCコンサルティング部門のシニアマネジャー塚越篤子から、「急性期病院におけるPFMの意義と経営幹部が把握すべきポイント」に関する講演も行われました。

グローバルヘルスコンサルティング・ジャパンシニアマネジャーの塚越篤子

　
　入院前からの入退院支援を評価する【入院時支援加算】は、2018年度改定では200点に設定されましたが、その経営的意義は大きく、ある大学病院本院では「年間1億9800万円」に相当する収益増が生じています（内訳は下表）。また西澤副統括院長らが強調するように、医療の質向上や患者満足度向上といった、より本質的な効果も期待されます。
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　このようにPFMは、多くの病院で導入を進めるべきですが、事前の環境整備なども含めて段階的に実施することが必要です。GHC塚越は、予定入院患者における「外来から入院、退院」までについて、（1）外来時点からチーム医療が展開できているか（2）入院診療の外来シフトは徹底できているか（3）外来枠・手術枠運用の適正化が行われているか―という3要素を確認してほしいと呼びかけています。
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まず（1）は、外来時点で、「患者の入院医療と退院後」を予測し、多職種での支援が実施されているかどうか、という点です。 GHCの多機能型経営分析ツール「病院ダッシュボードχ（カイ）」を用いれば、例えば「65歳以上の予定入院患者について、▼3日以内のスクリーニング▼7日以内のカンファランス・家族面談―などを実施できているか」（つまり入退院支援加算を算定できているか）が瞬時に把握でき、他病院とのベンチマークも可能です。ここで「他病院に比べ算定率が低い」ことが分かれば、その原因はどこにあるのか（スクリーニングに問題があるのか、カンファランス実施ができていないのか、など）を把握し、改善につなげることができます。
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塚越は、外来時点で、まず▼手術症例かどうか▼がん症例かどうか▼既往▼ADL▼CGA▼ケアプランは作成されているか▼診療情報が共有されているか―という点の確認から始めることを推奨しました。これらは、診療報酬の算定にも結び付き、確認の成果が見えやすく、スタッフのモチベーション向上も期待できるためです。

また（3）では、各病院において「手術室別・曜日別・時間帯別の稼働状況」を把握し、平準化を目指すものです。「一部の病室について、特定の曜日、極端に稼働が低くなっていないか」「朝9時から手術室が適切に稼働しているか」「朝の稼働が悪いために、無駄に残業が発生していないか」などをチェックし、その原因の究明、改善に結びつけることが必要です。
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こうした点をチェックし、個別病院の特性（スタッフ構成や患者構成、近隣医療機関の助教など）にあったPFM体制の構築を目指すことが重要です。
　
　

解説を担当したコンサルタント 塚越篤子（つかごし・あつこ）

株式会社グローバルヘルスコンサルティング・ジャパンのコンサルティング部門シニアマネジャー。
テンプル大学教養学部経済学科卒業。経営学修士（MBA）。看護師・助産師として10年以上の臨床経験、医療連携室責任者を経て、入社。医療の標準化効率化支援、看護部活性化、病床管理、医療連携、退院調整などを得意とする。済生会福岡総合病院（事例紹介はこちら）、砂川市立病院など多数の医療機関のコンサルティングを行う。新聞の取材対応や雑誌への寄稿など多数（「隔月刊地域連携入退院支援」の掲載報告はこちら）。