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医師働き方改革、「新たな医療提供体制に向かうチャンス」の可能性も―社保審・医療部会

2019.12.10.（火）

12月9日に開催された社会保障審議会・医療部会でも、2020年度の次期診療報酬改定「基本方針」を了承しました。2024年4月から適用される「医師の働き方改革」を診療報酬でも下支えしていく方針が確認されていますが、その内容は中央社会保険医療協議会の論議を待つ必要があります（これまでの基本方針策定に関する医療部会議論の記事はこちらとこちらとこちら）。

また、「医師の働き方改革」について検討会の状況が報告されましたが、委員からは「地域医療の崩壊」を懸念する声が数多くでるとともに、「まず地域の医療提供体制の在り方を議論すべき」との注文も付いています。

12月9日に開催された、「第71回社会保障審議会医療部会」

1 医療部会でも、2020年度診療報酬改定基本方針を了承
2 医師の働き方改革、「地域医療の崩壊」を懸念する声も少なくない

医療部会でも、2020年度診療報酬改定基本方針を了承

繰り返しお伝えしていますが、2006年度の診療報酬改定から、▼改定基本方針を社会保障審議会の医療保険部会と医療部会で決定する▼改定率を内閣が予算編成過程で決める▼基本方針と改定率を受け、中央社会保険医療協議会（中医協）で改定内容を詰める―という役割分担が行われています。かつては中医協の所掌範囲・権限があまりに大きくなりすぎ、診療報酬改定をめぐって汚職事件が生じてしまった点を反省した権限分担です。

すでに医療保険部会では11月28日に基本方針案を了承しており、今般、医療部会での了承も得られました。今後、最終の文言調整を医療部会の永井良三部会長（自治医科大学学長）と医療保険部会の遠藤久夫部会長（国立社会保障・人口問題研究所所長）と厚生労働省で実施。正式には、年明け1月中旬頃の「諮問」の段階で中医協に厚生労働大臣から「基本方針」が示されます。

12月9日の医療部会には、厚労省保険局医療介護連携政策課の山下護課長から基本方針案が提示され、これに基づいた議論が行われました。医療保険部会で了承されたものと同じ内容で、改定の基本的視点と具体的方向性については（1）医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進（2）患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現（3）医療機能の分化・強化、連携と地域包括ケアシステムの推進（4）効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上―の4項目が立てられ、うち（1）「医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進」について、2024年4月から、すべての勤務医に罰則付きの新たな時間外労働上限（原則960時間以内、救急科や研修医などでは厳格な要件の下で1860時間以内）が適用されることなどに鑑み、2020年度改定の【重点課題】に据えています。

●医療部会に提示された基本方針案●

2020年度診療報酬改定基本方針の概要（社保審・医療部会1　191209）

こうした基本方針案に対し、費用負担者を代表する河本滋史委員（健康保険組合連合会常務理事から、再度、「医師の働き方改革のみが【重点課題】に据えられたことは残念である」「制度の安定性・持続可能性を十分に踏まえた診療報酬改定とすべき」との指摘がなされましたが、他に目立つ反対意見は出ていません。

もっとも、木戸道子委員（日本赤十字社医療センター第一産婦人科部長）や山口育子委員（ささえあい医療人権センターCOML理事長）から、「昨今、診療報酬本体について『医師の人件費』と報道されることが多く、大きな違和感を覚える。医療体制全般のコストを賄うものであるという点について、国民全体に広く理解してもらいたい」と指摘。

また猪口雄二委員（全日本病院協会会長）と加納繁照委員（日本医療法人協会会長）は、基本方針には盛り込まれていない「入院時の食事」について、中医協で十分に議論してほしいと改めて要請しています。とくに猪口委員は「近い将来、給食業者が業務停止せざるを得ない事態が生じる可能性があるほどの人手不足に陥っている。病院だけでなく、介護施設においても、対応を早急に考えなければいけない」と求めました（関連記事はこちらとこちら）。

中医協でも、個別テーマの方向性見直し論議は終盤に入っており、今後、より具体的な点数・要件等論議が進められます。

医師の働き方改革、「地域医療の崩壊」を懸念する声も少なくない

また12月9日の医療部会には、厚労省医政局医事課の佐々木健課長から「医師の働き方改革の推進に関する検討会（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）」「医師の働き方改革を進めるためのタスク・シフト／シェアの推進に関する検討会（関連記事はこちらとこちらとこちら）」の状況が詳しく報告されました。

前者の「医師の働き方改革の推進に関する検討会」では、2024年4月からの勤務医に対する新たな時間外労働上限適用に向けて、▼いわゆるB・C水準医療機関（960時間を超える時間外労働が極めて厳格な要件の下で認められる）の指定の仕組み▼長時間労働となる医師の健康を確保するための仕組み（勤務間インターバルや産業医等による面接指導など）―の議論を続けており、12月2日の会合では「兼業・副業において、面接指導等をどの医療機関が担当するか」などの方向を固めました。

この点、医療部会では「医師の働き方改革によって地域医療が崩壊してしまうのではないか」との声が複数出されました。

例えば自治体の首長である遠藤直幸委員（全国町村会、山形県山辺町長）と久喜邦康委員（全国市長会、埼玉県秩父市長）は「地方、とくに離島や中山間部などでは医療従事者の絶対数が少なく、タスク・シフティングなどにも限界がある。勤務医の新たな労働時間規制によって、地域医療が崩壊するのではないかと強く心配している」とコメント。

関連して相澤孝夫委員（日本病院会会長）や今村聡委員（日本医師会副会長）は、「まず我が国の医療提供体制の在り方をきちんと議論する場を設けるべきではないか。地域には『本当にそれほど多くの医師を抱える必要があるのか』と疑問符が付く医療機関もあり、あるべき医療機関の姿をまず固め、そのうえで医師の配置等を考える必要がある。それをせずにパッチワーク的に細かな部分部分の議論を重ねても意味がないのではないか」と指摘。これに対し佐々木医事課長は「医療部会こそが、我が国の医療提供体制の在り方を考える場であり、医療部会の意見は検討会にも伝え、検討会の議論は医療部会に報告している」旨を説明し、理解を求めました。

なお松原由美委員（早稲田大学人間科学学術院准教授）は「我が国の医療提供体制の問題・課題が、今般の医師の働き方改革で一気に噴出する。現在の医療提供体制を維持しようとすれば地域医療は崩壊に向かってしまうが、新たな医療提供体制の構築に向けて動くのであれば、良い方向に進むチャンスでもある」と指摘。例えば、我が国では先進諸国に比べて「人口当たりの医療機関数、ベッド数が多すぎる」と指摘されます。これは「医療へのアクセス」という面では有利ですが、「医師1人1人の負担が大きくなる」「医療の質確保が困難になる」「高コストになる」という大きなデメリットもあります。これらが、医師の働き方改革という、言わば「黒船」によってどのように変化するのか、我が国の医療は大きな転換点に来ていると言えるでしょう。

このほか12月9日の医療部会では、▼眼の水晶体に係る被曝限度等の見直し▼臨床研究中核病院の承認要件見直し―の2点を了承しています。見直し内容は下図表のとおりとなりました。