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総合入院体制加算、「特定行為研修修了看護師」配置の要件化へ―中医協総会（1）

2019.11.8.（金）

【総合入院体制加算】における医療従事者の負担軽減・処遇改善計画の1項目として、「特定行為研修を修了した看護師の配置」などを追加してはどうか―。

【医師事務作業補助体制加算】について、「緊急入院患者数」や「全身麻酔手術件数」などの基準値を見直し、より多くの、幅広い医療機関が届け出可能な環境を整備してはどうか―。

11月8日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。今後、具体的な施設基準等見直し案を詰めていきます。

11月8日に開催された、「第431回中央社会保険医療協議会総会」

1 医師事務作業補助体制加算、患者数の少ない中小病院では取得しにくい
2 総合入院体制加算、院内助産所開設なども負担軽減項目への追加を検討

医師事務作業補助体制加算、患者数の少ない中小病院では取得しにくい

2020年度の次期診療報酬改定に向けた議論が本格化しています。11月8日の中医協総会では、「医療従事者の働き⽅」を支える診療報酬に関し▼タスク・シェアリング／タスク・シフティング、チーム医療の推進▼⼈員配置の合理化推進▼会議の合理化推進―を、また「ICTの利活用」（オンライン診療など）、「情報共有・連携」など非常に幅広い項目について議論を深めました。

本稿では「タスク・シェアリング／タスク・シフティング、チーム医療の推進」のうち、▼医師事務作業補助体制加算▼総合入院体制加算―の要件等見直し論議に焦点を合わせてみます。医師の働き方改革を診療報酬で下支えする方策の一環です。

「診療報酬で勤務医の負担軽減をどう進めていくか」は従前より重要テーマの1つとなっており、今から10年以上前の2008年度改定で【医師事務作業補助体制加算】が創設され、その後、算定可能病棟の拡大や点数の引き上げなどの充実・強化が図られてきています。

医師が、書類作成等に忙殺されている状況を是正・解消することを目指し、「医師の事務作業を補助する専従のスタッフ」を配置した場合に、スタッフの配置状況や業務時間に応じて、すべての入院患者につき、入院初日に920－188点を算定できるものですが、現在は「勤務医負担軽減計画を策定する」ことが施設基準に盛り込まれており、「勤務医の負担軽減に向けた総合的な体制を評価する」側面も併せ持っています。

医療現場から非常に高く評価されるとともに、2018年度改定の結果検証調査から「加算届け出医療機関では、未届け医療機関に比べて▼多くの項目で医師の負担軽減策を実施している▼勤務環境改善マネジメントシステム推進チームを設置し、勤務環境の現状分析を持している割合が高い―」ことが分かるなど、負担軽減に向けた効果も上がっています。

医師事務作業補助体制加算の取得医療機関では、勤務医の負担軽減に向けた取り組みが進んでいる（中医協総会（1）3　191108）

もっとも、医師事務作業補助者を複数配置し、医師の負担軽減に資する取り組みを行っていながら、【医師事務作業補助体制加算】の届け出ができない医療機関もあり、そこからは、次のような課題があると指摘されます

▽医師事務作業補助者配置のメリットが少ない

▽施設基準のうち「年間の緊急入院患者数に関する基準」と「全身麻酔による手術件数に関する基準」のクリアが難しい

医師事務作業補助体制加算のハードルとして緊急入院件数要件などがあがっている（中医協総会（1）1　191108）

「年間の緊急入院患者数に関する基準」は、▼15対1加算：800名以上▼20対1加算から40対1加算：400名以上▼50対1加算：100名以上▼75対1加算・100対1加算：50名以上―に、「全身麻酔による手術件数に関する基準」は、20対1加算から40対1加算において「400名以上」に設定されています。

緊急入院患者等が多ければ医師の負担が大きくなり、負担軽減のためには「より多くの医師事務作業補助者」を抱える必要があることを踏まえたものと考えられますが、反対側から見れば「急性期の大病院で取得しやすい基準になっている」ことも事実です。

診療側委員は、【医師事務作業補助体制加算】は勤務医の負担軽減に大きな効果があるもので「より多くの、幅広い医療機関で算定が可能となるように施設基準等を見直すべき」と訴えています。例えば、「年間の緊急入院患者数に関する基準」と「全身麻酔による手術件数に関する基準」について猪口雄二委員（全日本病院協会会長）は、「実数であれば当然、大病院に有利である。例えば『病棟当たりの患者数』に基準を見直してはどうか。また、回復期・慢性期入院医療を提供する医療機関でも取得が進むような要件設定も考慮すべきではないか」と具体的な提案を行いました。

また支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）も「勤務医の負担軽減を進める」点には異を唱えず、「診療報酬の届け出・算定で求められる基準」と「医療現場」とのミスマッチを解消する方向で施設基準等を見直してはどうかとの考えを示しています。

例えば、医療現場からは「勤務医の負担軽減に向けて、『医師事務作業補助者の外来への配置』が効果的ではないか」との声が多数上がっています。

医療現場からは「外来への医師事務作業補助者配置が負担軽減に効果的」との声があがっている（中医協総会（1）2　191108）

【医師事務作業補助体制加算】は、入院医療の加算（入院基本料等加算）ですが、診療報酬点数では、▼医師事務作業補助者は、医師の業務状況等を勘案して配置することとし、病棟業務以外にも、「外来における業務」や、医師の指示の下で「文書作成業務専門の部屋等における業務」も可能▼【医師事務作業補助体制加算1】では、医師事務作業補助者の延べ勤務時間数の8割以上の時間が「病棟」「外来」で行われていること―とされ、「医療機関の外来」業務補助も実施可能です。幸野委員の指摘を踏まえれば、この点をより明確化したり、「より外来業務に携わりやすくなる」ような工夫を検討していく可能性があります。

総合入院体制加算、院内助産所開設なども負担軽減項目への追加を検討

【総合入院体制加算】は、総合的かつ専門的な急性期医療を提供する一般病院を評価する診療報酬項目です。一時、「特定機能病院並みの医療提供を行う一般病院」を評価するものとも説明され、高い点数（120－240点、すべての入院患者について入院期間中、毎日算定可能）を設定するともに、▼人工心肺を用いた手術▼悪性腫瘍手術▼腹腔鏡下手術▼放射線治療（体外照射法）▼化学療法▼分娩件数―のそれぞれに厳しい診療実績要件が設けられています。

さらに現在では、【総合入院体制加算】を届け出るために、▼医療従事者の負担軽減・処遇の改善に関し、勤務状況を把握し、その改善の必要性等を提言する責任者の配置▼「医療従事者の負担軽減・処遇改善に資する計画」の作成―などが求められるなど、「医師にとどまらず、医療従事者全体の負担軽減・処遇改善を評価する」側面も併せ持った加算となっています。

総合入院体制加算で求められる「医療従事者の負担軽減・処遇改善」要件（中医協総会（1）4　191108）

この「医療従事者の負担軽減・処遇改善に資する計画」には、▼外来診療時間の短縮、地域の他医療機関との連携などの「外来縮小」の取り組み（許可病床400床以上の病院では必須項目）▼院内保育所の設置（夜間帯や病児保育実施が望ましい）▼医師事務作業補助者配置による病院勤務医の事務負担軽減▼病院勤務医の時間外・休日・深夜の対応についての負担軽減・処遇改善▼看護補助者配置による看護職員負担軽減―のうち2項目以上を盛り込むことが必要です。

この点、厚労省保険局医療課の森光敬子課長は、これら負担軽減・処遇改善計画に盛り込むべき項目について、さらに▼医師と看護職員との業務分担▼特定行為研修を修了した看護師の配置▼院内助産等の開設―などを追加してはどうか、との考えを提示しました。

医療現場から「医師等の負担軽減に向けて、特に効果が高い」との声が上がっている項目を追加することで、より実効的な負担軽減・処遇改善が実現できると期待され、診療側の島弘志委員（日本病院会副会長）もこの提案に強く賛成しています。また、医療現場のニーズにマッチした項目を追加する方向は、支払側の幸野委員との見解にも沿うものと言えるでしょう。

医師と看護師とで業務分担を行うことは、医師の負担軽減に効果的である（中医協総会（1）5　191108）

特定行為研修を修了した看護師の配置も、勤務医の負担軽減に有効である（中医協総会（1）6　191108）

院内助産等の開設により、医師の負担軽減が図らるとの報告もある（中医協総会（1）7　191108）

このうち「特定行為研修を修了した看護師」は、医師または歯科医師の包括的指示の下で、手順書（プロトコル）に基づいて38の診療上の補助（特定行為）を実施することが認められます。今年（2019年）3月時点で1685名が研修を修了していますが、厚労省の「2025年度までに10万人を養成する」との目標達成までには、まだまだ遠い道程があります。

特定行為研修をより受けやすくするために、厚労省は▼「在宅・慢性期領域」「外科術後病棟管理領域」「術中麻酔管理領域」「救急領域」における研修のパッケージ化▼研修時間等の精査（一部で短縮）―などを実施（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

また、日本看護協会では「特定行為研修を織り込んだ、新たな新認定看護師制度」を2020年度からスタートさせます。

さらに、特定機能病院では「自院に勤務する看護師が、より小さな負担が特定行為研修を受けられるよう、自院自ら特定行為研修実施施設に名乗りを上げる」動きを加速化させており、日本病院会では、こうした取り組みを行う加盟病院のサポートも始めています。

医師からのタスク・シフティング先として注目される「特定行為研修を修了した看護師」の配置が、【総合入院体制加算】の中で評価されることとなれば、さらに養成が進み（病院側も、看護師側も積極的に研修受講に乗り出す）、医師の業務負担軽減・医療の質向上につながる「正のスパイラル」が動き始めそうです（関連記事はこちら）。