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公正中立なケアマネジメント推進、通所サービスの大規模減算は維持するが「利用者減」に迅速に対応―社保審・介護給付費分科会（4）

2020.12.2.（水）

より質が高く、公正中立なケアマネジメントを推進するために、特定事業所加算の裾野を広げるとともに、ICT機器導入などを行うケアマネ事業所では、より多くの利用者を担当できるようにする―。

また、区分支給限度基準額いっぱいまで訪問介護を盛り込むようなケアプランを作成するケアマネ事業所を抽出し、プラン等の点検・検証を行う仕組みを新たに導入する―。

通所介護・通所リハビリの「大規模減算」は維持するが、感染症蔓延などで「利用者が急減」した場合には、より迅速に通常規模の高めの報酬を算定可能とする仕組みを整える―。

11月26日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会では、こういった議論も行われています。

1 特定事業所加算、「他事業所と連携して要件を満たす」新たな区分を作成
2 ケアプランの公正中立性の度合いを公表し、利用者が事業所選択の参考にできるように
3 ICT導入等する事業所では「より多くの利用者」を担当可能にするが・・・
4 限度額いっぱいまで訪問介護を組み込むようなケアプラン、事業所単位で点検
5 感染症などで利用者が急減した場合、迅速に「報酬の区分変更が行える」仕組みを創設

特定事業所加算、「他事業所と連携して要件を満たす」新たな区分を作成

Gem Medでお伝えしているとおり、来年度（2021年度）介護報酬改定論議が大詰めを迎えています。11月26日の介護給付費分科会では、▼居宅介護支援（ケアマネジメント）▼介護保険施設▼横断的事項―に関して、これまでの議論を踏まえた「より具体的な見直し案」が厚生労働省から示されました。本稿では、主に居宅介護支援に焦点を合わせます（同日の、「介護医療院・介護療養型医療施設」、科学的介護の推進、ADL維持等加算に関する議論はお伝え済です）。

介護保険サービスは、ケアマネジャー（介護支援専門員）の作成したケアプランに則って提供・利用することになることから、ケアマネジメントにおいては▼質の確保・向上▼公正性・中立性の確保―が非常に重要となります。

来年度（2021年度）改定でもこの点を充実させていくことが主眼となり、厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課の笹子宗一郎課長は次のような具体的見直し案を提示しました。

（1）特定事業所加算（良質なケアマネジメントの実現に向けて、主任ケアマネの配置やケアマネ研修の実施などを行っている事業所を評価する加算）の見直し

（2）ICT機器の導入や事務職員を配置している事業所において、「ケアマネジャー1人当たり利用者数」に着目した逓減制にメリハリをつける

（3）ケアマネジャーが利用者の通院に同行し、医療機関と情報連携することを評価する

（4）ケアマネジメントを行ったが、利用者の死亡で実際のサービス利用につながらなかった場合について、一定の要件で基本報酬の請求を可能とする

（5）要支援者のケアマネジメントについて、地域包括支援センターからケアマネ事業所への委託を進めやすくなるよう、【委託連携支援加算】（仮称）を創設する

（6）「区分支給限度基準額の利用割合が高く、かつ、訪問介護が利用サービスの大部分を占める」ようなケアプランを作成するケアマネ事業所を抽出し、点検・検証の仕組みを設ける

まず（1）では、より多くの事業所が【特定事業所加算】を算定できるように「少し要件を緩めた下位区分の加算」新設が行われます。ケアマネ事業所については、かねてから▼経営が非常に厳しい（平均値で収支差が赤字である）こと▼特定事業所加算を取得する事業所で比較的経営状況が良好なこと―を踏まえたものです。

要件の詳細はこれから詰められますが、例えば▼常勤の主任ケアマネを配置する（従前の加算と同じ）▼常勤ケアマネを1名以上、非常勤のケアマネを1名以上配置する（従前の加算よりも緩和）▼他事業所等と連携して24時間の連宅体制を確保する（従前の加算よりも緩和）▼他事業所等の連携して「ケアマネへの計画な研修」を実施する（従前の加算よりも緩和）―などの「少し緩やかな要件」設定が行われる見込みです（下表の青色で囲んだ部分）。

あわせて、介護保険サービスと多様な生活支援サービスと組み合わせて居宅要介護者を支援していくことの重要性に鑑み、【特定事業所加算】全体の要件に「多様な主体等が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービス含む）が包括的に提供されるようなケアプランを作成する」ことが加えられます（下表の緑色で囲んだ部分）。

ケアマネ特定事業所加算に新区分等を設ける（介護給付費分科会（4）1　201126）

また、病院等の連携やターミナルケアマネジメントに積極的な事業所を評価する【加算（IV）】については、名称を【医療介護連携体制強化加算】（仮称）などに見直すことになります。

ケアプランの公正中立性の度合いを公表し、利用者が事業所選択の参考にできるように

さらに、ケアマネジメントの公正中立性をさらに高めるために、▼ケアプラン総数に利用を位置付けた各サービスの利用割合（訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護）▼直近6か月間に作成したケアプランに位置付けた訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護の提供回数のうち、同一事業者によって提供されたものの割合―を公表することなどがケアマネ事業所に義務付けられることになります。

ケアマネ事業所の中には「母体の介護サービス（訪問介護や通所介護など）に、著しく偏ったケアプランを作成する」ところがあると指摘されます。ケアプランは、利用者の状態や意向を踏まえて公正中立に作成されることが必要で、「母体の利益確保」のためのケアプランは好ましくありません。このため従前より、特定の事業所に偏ったケアプランを作成するケアマネ事業所にはペナルティ（特定事業所集中減算）が課せられています。

今般、この考え方を一歩進め、利用者や住民が「当該ケアマネ事業所は偏ったケアプランを作成していないか」などを確認できる環境を整備することになります。ケアマネジメントの実態について透明性を高め、利用者が「ケアマネ事業所を選択しやすい」環境が整っていくことも重要でしょう。

なおこの点、介護現場からは「質の良いサービスを提供する事業所に集中したケアプランを作成することは当然ではないか」との指摘もあり、「公正・中立をどう確保していくか」はさらに検討を深める必要がある、重要な論点であることを確認できます。

ICT導入等する事業所では「より多くの利用者」を担当可能にするが・・・

ケアマネの基本報酬には「ケアマネジャー1人当たりの利用者数に着目した逓減制」が盛り込まれています。1人のケアマネジャーが担当する利用者数が過大となれば、どうしても利用者のニーズ把握、サービスの効果把握、サービス調整などにかける時間が短くなり、サービスの質低下が懸念されるためです。

しかし、厚労省の調査研究によれば、事務職員配置やICT機器の導入によって「ケアマネの業務負担が減る」「ケアマネ業務の質が向上する」「より多くの利用者を担当できる」ことが明らかとなりました。利用者数が多くなれば、それだけケアマネ事業所の収益も上がると期待されます。

そこで笹子認知症施策・地域介護推進課長は、（2）のように▼事務職員配置・ICT機器導入などを行う事業所では、通常『ケアマネ1人当たり40件超』から適用される逓減制を、『ケアマネ1人当たり45件超』に緩和する（45人まで通常の高い基本報酬を算定できる）▼45件超からの逓減制を厳しくする（逓減制適用後の基本報酬を低くする）―考えを提示しています。通常よりも多くの利用者を担当可能になりますが、基準を超えた場合には「減額幅が大きくなる」点に留意が必要です。

単位数の設定や要件などの詳細はこれから詰めていくことになりますが、ICT機器としては、例えば▼事業所内外や利用者の情報を共有できるチャット機能のアプリを備えたスマートフォン▼訪問記録を随時記載できる機能のソフトを組み込んだタブレット―などが想定されています。

ICT導入等をするケアマネ事業所では、より多くの利用者を担当可能に（介護給付費分科会（4）2　201126）

また（3）（4）（5）は現場から強い要望のあった「これまで評価されてきていないケアマネの負担」を報酬上評価するものです。今後整理される詳細な要件等に注目する必要があります。

なお、ケアマネ業務とは関係のない頼まれごと（中にはゴミ屋敷の整理などを頼まれることもある）について、「実費徴収を可能とすれば、かえって頼まれごとが増えてしまう可能性がある」という意見を重視し、実費徴収案は見送られています。

限度額いっぱいまで訪問介護を組み込むようなケアプラン、事業所単位で点検

（6）も、ケアマネジメントの適正性担保を狙うものと言えます。

2018年度の介護報酬改定では、「一部に、著しく生活援助を多く利用する（月に100回など）ケース」があることを踏まえて、1か月当たりの生活援助サービスの回数が▼要介護1：27回▼要介護2：34回▼要介護3：43回▼要介護4：38回▼要介護5：31回—以上の場合には、そのケアプランを市町村に届け出て、市町村の地域ケア会議で「必要があって頻回の利用となっているのか、あるいは不適切な部分があるのか」を検証する仕組みが導入されました。

区分支給限度基準額いっぱいまで訪問看護を組み込むケアマネ事業所を抽出して点検（介護給付費分科会（4）3　201126）

今般、より適正なケアプラン作成を目指し、「区分支給限度基準額の利用割合が高く、かつ、訪問介護が利用サービスの大部分を占める」ようなケアプランを作成するケアマネ事業所を抽出し、適正性を点検・検証する仕組みが導入されます。

笹子認知症施策・地域介護推進課長は「詳細は今後詰めていく」としたうえで、「点検・検証の結果、サービス内容について必要な是正を促していく」ような仕組みを検討している考えを明らかにしています。なお、この仕組みは「悪質なケアマネ事業所を見つけ出し、そこにペナルティを加える」考えではない点に留意が必要でしょう。あくまで「より良いケアマネジメントを推進していく」ことが目的であると厚労省は強調しています。

感染症などで利用者が急減した場合、迅速に「報酬の区分変更が行える」仕組みを創設

ところで、来年度（2021年度）改定に向けては、通所介護・通所リハビリにおける「大規模減算」を廃止すべきではないか、との議論も行われました。

大規模事業所では管理コストの割合が相対的に小さくなるために、通常規模型に比べて低い基本報酬が設定されています。しかし介護事業所・施設の経営安定化、サービスの質確保、介護スタッフ等の負担軽減を考慮したとき「大規模化や事業所の集約化はむしろ進めるべきで、これを阻害する大規模減算は廃止すべきではないか」との指摘が複数出ているのです。

この点、厚労省は来年度（2021年度）には廃止せず、別に次のような仕組みを導入する考えを提示しています。

▼事業所規模別の報酬区分決定にあたり、「前年度の平均延べ利用者数」ではなく「直近の一定期間における平均延べ利用者数」の実績を基礎とすることができることとする

例えば、今般の新型コロナウイルス感染症で見られたように、「利用者が急激に減少する」ケースがあります。現在、利用者が急減しても、それが報酬に反映される（大規模型の低い報酬→通常型の高い報酬）のは次年度からになります。

これを、より迅速に報酬に反映し、「利用者が急減した場合には、速やかに通常規模の高い報酬を算定できる」仕組みを設けるものです。

現場の実情を踏まえた見直し内容と言えますが、「介護事業所・施設の集約化」はこれでは進まないでしょう。財政影響が大きなことも手伝い、2024年度以降の介護報酬に先送りされた格好です。

●2021年度介護報酬改定に向けた、これまでの議論に関する記事●
【第1ラウンド】
▽横断的事項（▼地域包括ケアシステムの推進 ▼⾃⽴⽀援・重度化防⽌の推進▼介護⼈材の確保・介護現場の⾰新▼制度の安定性・持続可能性の確保―、後に「感染症対策・災害対策」が組み込まれる）

▽地域密着型サービス（▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護▼夜間対応型訪問介護▼小規模多機能型居宅介護▼看護小規模多機能型居宅介護▼認知症対応型共同生活介護▼特定施設入居者生活介護―）

▽通所系・短期入所系サービス（▼通所介護▼認知症対応型通所介護▼療養通所介護▼通所リハビリテーション▼短期入所生活介護▼短期入所療養介護▼福祉用具・住宅改修介護―）

▽訪問系サービス（▼訪問看護▼訪問介護▼訪問入浴介護▼訪問リハビリテーション▼居宅療養管理指導▼居宅介護支援（ケアマネジメント）―）

▽施設サービス（▼介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）▼介護老人保健施設（老健）▼介護医療院・介護療養型医療施設—）

【第2ラウンド】
▽横断的事項（▼人材確保、制度の持続可能性▼自立支援・重度化防止▼地域包括ケアシステムの推進―）

▽地域密着型サービス（▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型訪問介護、看護小規模多機能型訪問介護（以下、看多機）▼認知症対応型共同生活介護、特定施設入居者生活介護―）