個別要介護者のみならず、事業所・施設全体での科学的介護推進を新加算で評価―社保審・介護給付費分科会（2）

2020.11.30.（月）

エビデンスに基づく科学的介護を確立するためには、「データの提出→データベースからのフィードバック→事業所・施設のサービス・ケアの改善」というPDCAサイクルを回していくことが重要である―。

来年度（2021年度）の介護報酬改定では、「個別利用者・入所者単位」での介護サービス・ケアの質向上をさらに進めていくとともに、「事業所・施設単位」での質向上も図っていく。そのために、既存加算や新設する加算に「データ提出・PDCAサイクルの推進」を要件化していくとともに、事業所・施設の利用者・入所者全員の「データ提出・PDCAサイクル推進」を新たに評価する―。

11月26日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会では、こうした議論も行われています。

データ提出を通じ「事業所全体のサービスの質向上」と「個別ケアの質向上」を目指す

Gem Medでお伝えしているとおり、来年度（2021年度）介護報酬改定に向けた議論が大詰めを迎えています。11月26日には、▼居宅介護支援（ケアマネジメント）▼介護保険施設▼横断的事項―に関して、これまでの議論を踏まえた「より具体的な見直し案」が厚生労働省から示されました。

本稿では、横断的事項の中から「介護の質の評価と科学的介護の推進」を取り出し、少し詳しく見ていきます（同日に議論された「介護医療院・介護療養型医療施設」に関する記事はこちら）。

介護分野・領域においても、「エビデンスに基づいた質の高い介護サービスを確立していく」ことが重要です。「●●状態の要介護高齢者には、〇〇ケアを提供すれば、◎◎という効果が得られた」という根拠に基づく介護サービスが確立されれば、効果の低いサービスをよけ、効果のあるサービスを重点的に行いうことが可能となり、▼利用者・家族には重度化防止・自立というメリットが▼介護現場には負担軽減（効率化）というメリット―がもたらされるためです。

こうしたエビデンスの構築に向けて、主に（1）介護DB（要介護認定情報、介護保険レセプト情報を格納）（2）VISIT（通所・訪問リハビリにおけるリハビリ計画書等の情報を格納）（3）CHASE（利用者の状態や提供したケアに関する情報、具体的には認知症・口腔・栄養のデータを格納）―という3つのデータベースが稼働しています。「事業所・施設がデータの提出する → データベースからのフィードバックを受ける → フィードバック情報を踏まえて事業所・施設のサービス・ケアを改善」するというPDCAサイクルを回していくことで、「エビデンスに基づいた質の高い介護サービス」が確立していくと期待されるのです。

この点、自立支援にとって極めて重要な「リハビリ」の効果を高めるためには、利用者の「栄養」状態改善が極めて重要であること、「栄養」状態改善には口腔機能の確保が大きく関連していることが分かっています。そこで「リハビリ・口腔・栄養」の一体的な提供に向けて、来年度（2021年度）から（2）のVISITと（3）のCHASEを一体的に運用する方針が固められています。リハビリ・栄養・口腔に関する「総合的エビデンス」を構築し、より効果的なサービスを提供していくことが狙いです。

データベースの価値を高めるためには、データの「量」と「質」を確保することが必要不可欠です。このため、厚生労働省老健局老人保健課の眞鍋馨老人保健課長は、良質なデータをより多くの事業所から提出してもらうための介護報酬上の手当てを行う考えを明らかにしました。

まず、CHASEに係るデータを「事業所・施設の全利用者・入所者」分提出し、フィードバックを受けて、全体のサービスの質向上につなげる取り組みを行う介護事業所・施設を評価する新たな加算を設けます（【1】、下図の緑色の部分）。

あわせて、個々の利用者について「CHASE・VISITデータを提出し、フィードバックを受けて、個別ケア・サービスの質向上につなげる」取り組みを、既存の加算等を活用して評価することになります（【2】、下図の青色の部分）。

それぞれについて見ていきましょう。

「利用者等全員のCHASEデータを提出し、ケアの質を上げる」事業所等を新加算で評価

【1】の新加算は、「事業所・施設全体のケア・サービス」の質について底上げを狙うものと言えそうです。

加算の詳細はこれから詰めることになりますが、▼利用者・入所者のすべてについてCHASEデータを提出する▼データベースからのフィードバック情報を踏まえて、「事業所の特性」「ケアの在り方」など検証して、利用者のケアプランや計画に反映させる―ことが算定要件の主軸となります。

ところで CHASEには、次のようなデータが格納されています。
▼総論（被保険者の生年月日、既往歴、服薬情報、褥瘡の有無やステージ、Barthel Index（自立の度合い）など）
▼口腔・嚥下（食事の形態、誤嚥性肺炎の既往歴など）
▼栄養（身長、体重、栄養補給法、提供栄養量、食事の摂取量、アルブミン値、食欲や意識など）
▼認知症（既往歴、DBD13（認知症の度合いの評価結果）など）

これらすべての項目に関するデータを、すべての利用者・入所者について高い精度で収集・提出することは、相当高いハードルとなってしまいます。そこで眞鍋老人保健課長は、「サービスごとの特性」「事業所の入力負担」などを勘案した項目を選択していく考えを明らかにしています。例えば、認知症対応型グループホームでは「認知症」のデータ提出が必須要件になると思われます。その際、「一定の精度を維持したうえで、簡易に状態把握・データ提出できる」ような方策もセットで検討されることになりそうです。

また、例えば総論にある「既往歴」「服薬情報」「家族の情報」といったデータが集積されれば、より的確に「利用者の状態、利用者の環境、サービスの内容、サービスの効果」を紐づけて分析し、「どういったサービス提供がより効果的なのか」というエビデンス構築に役立てることができます。そこで眞鍋老人保健課長は、「既往歴」「服薬情報」「家族の情報」などの情報・データを提出した場合にあ、「さらなる評価を行う」考えも示しています。

加算の仕組みはこれから検討されますが、例えば▼ベースとなる項目のデータ提出を評価する【データ提出加算1】▼ベースとなる項目に加えて、「既往歴」「服薬情報」「家族の情報」などのデータ提出を行うことを評価する【データ提出加算2】―などの構築が考えられそうです（加算を2階建てにすることなども考えられる）。

この点、東憲太郎委員（全国老人保健施設協会会長）は「データ提出等を推進させるためにも、事業所・施設単位の評価は好ましい」と評価。ただし「利用者・入所者のすべてについてCHASEデータを提出する」という部分について「難しいのではないか」とも指摘しています。新加算の要件を詰めていく中で、「すべて」の定義・解釈（例えば「一切の例外を認めずに全員分のデータ提出を要件化する」のか、「事業所の実情に配慮して、一定の除外を認めるのか」など）を検討していくことになるでしょう。

既存加算や新加算に「CHASEデータの提出・PDCAサイクルの推進」を要件化

一方、【2】は、利用者・入所者の個々のデータを踏まえて、個人個人のケア・サービスの質改善にダイレクトに結び付けていくことを目指すものと言えます。

すでに設定されている加算、例えば【ADL維持等加算】【個別機能訓練加算】などに「データ提出」要件を新たに加えたり、新たに「データ提出し、個々の利用者のサービス改善につなげる」取り組みを評価する加算区分を創設するなど考えが眞鍋老人保健課長から示されました。例えば、次のような考えがすでに明らかにされています。

要件の詳細（どの加算で、どのデータ項目の提出を求めるのか、など）はこれか詰めていくことになります。また、まず▼施設系▼居住系▼通所系―のサービスで加算への要件化等を行い、将来的に訪問系サービス等への拡大していくことになります。

▽通所介護における【ADL維持等加算】について、算定対象サービスの拡大や要件の緩和などを行うとともに、「CHASEを用いて利用者のADL値を提出し、フィードバックを受ける」ことを要件化する（ADL維持等加算の見直しについては別稿で詳しく報じます）

▽介護保険施設などの【口腔衛生管理加算】（入所者への月2回以上の専門的口腔ケアなどを評価する、1か月当たり90単位）について、「CHASEへデータ提出し、フィードバックを受けてPDCAサイクルを推進し、ケアの質の向上を行う事業所を評価する上位加算」を新設する

▽介護保険施設の【低栄養リスク改善加算】（低栄養リスクが高い入所者を抽出し、栄養改善計画・計画に沿った管理・支援を評価する、1か月当たり300単位）について、低栄養リスクの高い入所者全員への栄養改善体制の評価を新設し、そこでは「CHASEへデータ提出し、フィードバックを受けPDCAサイクルを推進する」ことを要件化する

▽通所サービスにおいて「管理栄養士と介護職員等の連携による栄養アセスメント」の評価を新設し、そこでは「CHASEへデータ提出し、フィードバックを受けPDCAサイクルを推進する」ことを要件化する

▽介護保険施設において「定期的に全利用者を医学的に評価し、それに基づくリハビリや日々の過ごし方等についてのアセスメントを実施するとともに、ケアマネジャーや介護職員が日々の生活全般において適切なケアを実施するための計画を策定し、計画に基づいてケア等を行う」取り組みの評価を新設し、そこでは「CHASEへデータ提出し、フィードバックを受けPDCAサイクルを推進する」ことを要件化する

▽特別養護ホーム・老人保健施設における【褥瘡マネジメント加算】（入所者の褥瘡発生リスクを評価し、ハイリスク者に計画に基づく褥瘡管理を実施することなどを評価する）について、褥瘡の発生予防・状態改善の効果を評価軸に加える（アウトカム評価）とともに、「CHASEへデータ提出し、フィードバックを受けPDCAサイクルを推進する」ことを求める

▽介護保険施設における【排せつ支援加算】（計画的な排せつ支援等を評価する）について、看護小規模多機能型居宅介護を算定対象に加え、排せつ状態の改善を新たな評価軸に据える（アウトカム評価）とともに、「CHASEへデータ提出し、フィードバックを受けPDCAサイクルを推進する」ことを求める

データ入力負担を軽減し、また全介護事業所に「データ提出の重要性」を理解してもらう

このほか、科学的介護の推進に向けて次のような取り組みも行われます。

▽エビデンスに基づく科学的介護を推進していく観点から、すべててのサービスについて、 CHASE・VISITへのデータ提出とフィードバックの活用を推奨する

▽事業所の入力負担軽減やデータ精度管理等の観点から「介護記録ソフトとのデータ連携」を進めるとともに、必要な研修やマニュアル等の整備を行うなど、事業所のデータ入力等を支援する体制整備を進める

▽CHASE・VISITを一体的に運用する観点から、VISIT情報についても対象サービスを拡大し（現在は訪問・通所リハビリのみ）、上記の枠組みに位置付けて収集・活用する

▽CHASE・VISITについて、科学的介護の理解と浸透を図る観点から「統一した名称」とする

上述のとおり、より多くの介護施設・事業所が、より多くの入所者・利用者について精度の高いデータを提出し、フィードバックを受けることで、ケア・サービスの質が向上が期待されます。これらは、長期的には▼利用者・家族の満足度向上▼介護現場の負担軽減（効果の高いサービスへの集中）―につながっていくことから、「当面の負担（データの収集・報告等の負担）軽減」を十分に行って「データを提出する環境」を整えること、さらに「データ提出の重要性」を周知し、現場に理解してもらうことなども重要です。

●2021年度介護報酬改定に向けた、これまでの議論に関する記事●
【第1ラウンド】
▽横断的事項（▼地域包括ケアシステムの推進▼⾃⽴⽀援・重度化防⽌の推進▼介護⼈材の確保・介護現場の⾰新▼制度の安定性・持続可能性の確保―、後に「感染症対策・災害対策」が組み込まれる）

▽地域密着型サービス（▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護▼夜間対応型訪問介護▼小規模多機能型居宅介護▼看護小規模多機能型居宅介護▼認知症対応型共同生活介護▼特定施設入居者生活介護―）

▽通所系・短期入所系サービス（▼通所介護▼認知症対応型通所介護▼療養通所介護▼通所リハビリテーション▼短期入所生活介護▼短期入所療養介護▼福祉用具・住宅改修介護―）

▽訪問系サービス（▼訪問看護▼訪問介護▼訪問入浴介護▼訪問リハビリテーション▼居宅療養管理指導▼居宅介護支援（ケアマネジメント）―）

▽施設サービス（▼介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）▼介護老人保健施設（老健）▼介護医療院・介護療養型医療施設—）

【第2ラウンド】
▽横断的事項（▼人材確保、制度の持続可能性▼自立支援・重度化防止▼地域包括ケアシステムの推進―）

▽地域密着型サービス（▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型訪問介護、看護小規模多機能型訪問介護（以下、看多機）▼認知症対応型共同生活介護、特定施設入居者生活介護―）

▽通所系・短期入所系サービス（▼通所介護・認知症対応型通所介護、療養通所介護▼通所リハビリテーション、福祉用具・住宅改修▼短期入所生活介護、短期入所療養介護―）

▽訪問系サービス（▼訪問看護▼訪問介護、訪問入浴介護▼訪問リハビリ、居宅療養管理指導▼居宅介護支援（ケアマネジメント）―）

▽施設サービス（▼介護医療院・介護療養型医療施設▼介護老人保健施設、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）▼短期入所生活介護、短期入所療養介護―）

▽横断的事項（その2）（▼地域包括ケアシステムの推進▼自立支援・重度化防止の推進（関連記事はこちら（ADL維持等加算）とこちら（認知症対策、看取り対応、科学的介護など）、▼処遇改善、▼人材確保、制度の安定性・持続可能性の確保など―）

▽実態調査（▼介護事業経営▼処遇改善―）

▽詰めの議論（▼多機能型サービス▼短期入所系サービス▼通所系サービス▼訪問看護―

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