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来年度（2021年度）介護報酬改定に向けた審議報告を了承、限られた人材での効率的なサービス提供目指す―社保審・介護給付費分科会

2020.12.21.（月）

12月18日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会で、審議報告が概ね了承されました。この内容と、12月17日に決定された「プラス0.70％」の介護報酬改定率とを踏まえて、年明けから具体的な単位数・基準設定論議に入ります。

●審議報告案（さらなる文言修正の可能性あり）

今回改定では、介護人材の確保が難しい中で「限られた人材で、介護の質や安全性を担保したうえで、いかに効率的なサービス提供を行うか」という視点が重視されていると言えます。審議報告では、委員の意見を踏まえた最終調整も行われています。

また「医師の常駐しない訪問リハビリステーション」の議論を正面から行うべきとの指摘も出ています。専門職種間の「領域の奪い合い」論議は避け、サービスの在り方・資源の有効活用という視点に絞った利用者本位の議論が期待されます。

1 ICT活用した「夜間の人員配置緩和」、老健施設や介護医療への導入は見送り
2 通所介護等において「利用者の急減」に迅速に対応できる介護報酬上の仕組み創設
3 「医師の常駐しない訪問リハビリステーション」の議論を正面から行うべき

ICT活用した「夜間の人員配置緩和」、老健施設や介護医療への導入は見送り

来年度（2021年度）に行われる介護報酬改定に向けた介護給付費分科会の議論が一つの区切りを迎えました。12月18日にはこれまでの議論を整理した「審議報告」を概ね了承しています。

その中で、委員の意見を踏まえた最終修正や明確化がいくつか行われています。

まず「ICT活用による夜間の人員配置緩和」についてです。12月9日の前回会合で厚生労働省老健局高齢者支援課の齋藤良太課長は、▼見守りセンサーを活用した場合に、特別養護老人ホーム等における【夜勤職員配置加算】の人員配置基準緩和を進める▼この緩和を特養ホーム等以外の「介護老人保健施設」「介護医療院」「認知症型共同生活介護」「短期入所療養介護」（医療ショート）にも拡大する―などの方針を示していました。

厚労省の研究によって「見守りセンサーの導入によって、介護スタッフの業務時間が減少する」ことを踏まえた方針です（ただし、当初提案に対する批判を踏まえて、緩和の度合いを小さくし、また3か月間の試行の後に届け出を認めることとなっている）。

この点、最終調整では、後者の「介護老人保健施設・介護医療院・認知症型共同生活介護・短期入所療養介護にも拡大する」旨が見送られることとなりました。江澤和彦委員（日本医師会常任理事）らから「厚労省研究は特養ホームがメインであり、老健施設等での調査研究が不十分である」との指摘を踏まえたものです。施設・サービスによって入所者・利用者の状態や構成も異なるため、特養ホームでの『見守りセンサー等の導入による業務負担軽減効果』が十分に現れるかどうかが明らかでないと考えられ、さらなる調査研究を待つものと言えるでしょう。

こうした見直し案に対して井上隆委員（日本経済団体連合会常務理事）や小泉立志委員（全国老人福祉施設協議会理事）らは「介護人材確保が極めて難しい状況の中で、新たな技術の導入は非常に重要である」と評価。一方、伊藤彰久委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長）、鎌田松代委員（認知症の人と家族の会理事）らは「新たな技術の導入の必要性は十分に理解する」としたものの、「介護の質が低下しないか」「介護スタッフの負担が増加しないか」という点を懸念しています。もちろん賛成派の井上委員や小泉委員らも「介護の質の確保、スタッフ負担の軽減が大前提である」との見解を示しています。

改定後（2021年4月以降）に心配される「介護の質の低下」や「介護スタッフ負担の増大」などが生じていないか、十分に検証し、仮に問題が生じていれば早急な改善を行うことが求められます。

通所介護等において「利用者の急減」に迅速に対応できる介護報酬上の仕組み創設

また通所介護等において、感染症や災害等によって利用者が急減いた場合の救済措置が導入されますが、委員の意見を踏まえた最終調整が行われ、次のような姿となります。

（1）特例的な規模区分の変更（通所介護・通所リハビリテーション(大規模型I・II)
→大規模型事業所について、「前年度の平均延べ利用者数」ではなく「延べ利用者数の減が生じた月」の実績を基礎として、小さい規模区分の報酬を算定することを認める（利用者減の翌月に届け出を行い、翌々月から適用する。利用者数の実績が前年度平均に戻った場合はその翌月に届け出を行い、翌々月まで特例が適用される）。

（2）特例的な評価（通所介護・通所リハビリテーション(大規模型含む全規模区分)、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護）
→延べ利用者数の減が生じた月の実績が、前年度の平均延べ利用者数から一定割合以上減少している場合、一定期間、「臨時的な利用者の減少による利用者１人当たりの経費の増加に対応するための評価」を行う

通所介護等における利用者急減時の対う（介護給付費分科会　201218）

いわば外部的要因で利用者が急減した場合に、事業所の経営を「介護保険制度の中で下支えする」仕組みと言えます。（1）では迅速に「利用者数の実態を踏まえた高い報酬区分」に移行することを認め、（2）では臨時特例的な手当てを可能とするものです。詳細な制度設計は年明けに行われ、例えば「（1）と（2）の同時適用が認められるのか」などを詰めていくことになります。

また（2）の臨時特例創設により、現行の「通所介護における利用者同意を踏まえた上での2段階上位区分の報酬取得」を認める新型コロナウイルス感染症対応特例（いわゆる12報）は今年度末（2021年3月末）で廃止されます。

なお、12月17日の厚生労働大臣・財務大臣合意によって「2021年度前半（4－9月）には、新型コロナウイルス感染症に対応するためのコスト増に対し、より手厚い介護報酬上の手当てを行う」ことが決まっています。ショートステイへの臨時特例（これも12報に規定）についても今年度末（2021年3月末）で廃止されますが、「2021年度前半の手厚い介護報酬上の手当て」の中で対応されることになります。

来年度（2021年度）介護報酬改定のイメージ（Gem Med編集部で作成）

「医師の常駐しない訪問リハビリステーション」の議論を正面から行うべき

12月18日の介護給付費分科会では、黒岩祐治委員（全国知事会社会保障常任委員会委員、神奈川県知事）から「訪問リハビリステーションの創設を正面から認めるべき」旨の提案が行われています。

Gem Medでも繰り返し報じていますが、一部の訪問看護ステーションでは「24時間対応、医療的ケアの必要な重度者対応」という本来の趣旨に反し、▼リハビリスタッフがほとんどを占める▼主に日中のみに稼働する▼主に軽度者のみに対応する―という態様があります。事実上の「訪問リハビリステーション」と言えます。

しかし、介護保険制度上は「訪問リハビリステーション」の設置は認められていないことから、「利用者のニーズ」に応えるために、訪問看護ステーションの衣を被った「訪問リハビリステーション」として活動していると考えられます。

繰り返しとなりますが「訪問リハビリステーション」の設置は認められておらず、▼リハビリスタッフがほとんどを占める▼主に日中のみに稼働する▼主に軽度者のみに対応する―という形態の訪問看護ステーションは好ましくないのです。そこで、今般の改定論議の中でも「人員配置基準に看護職員6割以上の要件を設けてはどうか」との検討が行われたのです（結果として【看護体制強化加算】の要件となり、2年間の経過措置が設けられた）。

こうした問題を解消するために黒岩委員は「リハビリスタッフのみで構成される訪問リハビリステーションの設置を制度上、正面から認めるべき」と提案したものです。

この提案に対しては、江澤委員らから「リハビリの効果と医師の詳細な指示との間には大きな相関がある。訪問リハビリは医師が常駐する医療機関や介護老人保健施設でのみ認められるべきで、医師の常駐しない訪問リハビリステーションは認められない」との反論が出ています。

しかし、かつての老人保健制度時代から発足し、今や「地域包括ケアシステムの要」になると期待される訪問看護では、「医療機関が行うもの」と「訪問看護ステーションが行うもの」とが併存しています。後者の訪問看護ステーションには医師が常駐していませんが、十分な機能を果たしていることを疑う人はいないでしょう。

黒岩委員は「この考えは訪問リハビリにも当てはまる」旨を強く指摘しています。医師の常駐しない訪問リハビリステーションであっても、当然、リハビリ提供は「医師の指示」の下で行われます。ステーションと医療機関とが十分に連携をとれば「医師が常駐しないステーションからでも、十分に質の高いサービス提供が行える」ことは、すでに訪問看護の世界で実証されていると考えることもできるでしょう。仮に「リハビリと看護は異なる」のであれば、「訪問リハビリステーション」の試行を十分に行ったうえで「質を担保する仕組み」を考えていくことも可能です。

「正面からの議論を経ず、本来求められている形態と異なる独自のサービスを展開する」ことは好ましくありません。一方で、「専門職種間による領域の奪い合い」の結果、利用者が求めているサービスが提供されない事態も好ましくありません。今後は、「専門職種間による領域の奪い合い」をやめ、「自立支援・重度化防止に資するサービス提供体制の構築」「限られた資源（財源・人材など）の適正かつ効率的な配分」という視点のみに立った議論が進められることが期待されます。

なお、黒岩委員の提案を無にしないためにも、「正面からの議論を経ず、本来求められている形態と異なる独自のサービスを展開する事業所は、「訪問リハビリステーション」が認められるまでは、「本来求められる訪問看護ステーション」に近づく努力をする必要があります。制度上認められるまでは、独自サービスは保険外で展開していかなければなりません。

●2021年度介護報酬改定に向けた、これまでの議論に関する記事●
【第1ラウンド】
▽横断的事項（▼地域包括ケアシステムの推進 ▼⾃⽴⽀援・重度化防⽌の推進▼介護⼈材の確保・介護現場の⾰新▼制度の安定性・持続可能性の確保―、後に「感染症対策・災害対策」が組み込まれる）

▽地域密着型サービス（▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護▼夜間対応型訪問介護▼小規模多機能型居宅介護▼看護小規模多機能型居宅介護▼認知症対応型共同生活介護▼特定施設入居者生活介護―）

▽通所系・短期入所系サービス（▼通所介護▼認知症対応型通所介護▼療養通所介護▼通所リハビリテーション▼短期入所生活介護▼短期入所療養介護▼福祉用具・住宅改修介護―）

▽訪問系サービス（▼訪問看護▼訪問介護▼訪問入浴介護▼訪問リハビリテーション▼居宅療養管理指導▼居宅介護支援（ケアマネジメント）―）

▽施設サービス（▼介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）▼介護老人保健施設（老健）▼介護医療院・介護療養型医療施設—）

【第2ラウンド】
▽横断的事項（▼人材確保、制度の持続可能性▼自立支援・重度化防止▼地域包括ケアシステムの推進―）

▽地域密着型サービス（▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型訪問介護、看護小規模多機能型訪問介護（以下、看多機）▼認知症対応型共同生活介護、特定施設入居者生活介護―）

▽通所系・短期入所系サービス（▼通所介護・認知症対応型通所介護、療養通所介護▼通所リハビリテーション、福祉用具・住宅改修▼短期入所生活介護、短期入所療養介護―）

▽訪問系サービス（▼訪問看護▼訪問介護、訪問入浴介護▼訪問リハビリ、居宅療養管理指導▼居宅介護支援（ケアマネジメント）―）

▽施設サービス（▼介護医療院・介護療養型医療施設▼介護老人保健施設、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）▼短期入所生活介護、短期入所療養介護―）

▽横断的事項（その2）（▼地域包括ケアシステムの推進▼自立支援・重度化防止の推進（関連記事はこちら（ADL維持等加算）とこちら（認知症対策、看取り対応、科学的介護など）、▼処遇改善、▼人材確保、制度の安定性・持続可能性の確保など―）

▽実態調査（▼介護事業経営▼処遇改善―）