外来医療の機能分化に向け、「紹介状なし患者の定額負担」「かかりつけ医機能の評価」など議論―中医協総会（2）
2019.5.17.（金）
「患者の満足度を高める」という視点でも外来医療の機能分化が重要である。大病院へのアプローチとして「紹介状なし患者の定額負担」があるが、効果は十分でなく、対象病院（現在、特定機能病院と許可病床400床以上の地域医療支援病院）の拡大等を検討すべきではないか。また「かかりつけ医機能」を果たしているが、診療報酬で評価されていない医療機関も少なくない。この点をどう考えていくべきか―。
5月15日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論が行われました。
5月15日に開催された、「第414回 中央社会保険医療協議会 総会」
目次
紹介状なし患者割合は若干低下、定額負担対象を拡大すべきか
2020年度の次期診療報酬改定に向けて、中医協総会では「夏までを総論を行う第1ラウンド」に位置付け、▼患者の年代別・年代別の医療課題▼働き方改革など昨今の医療と関連の深いテーマ―について横断的に議論を実施。その結果を、秋以降の第2ラウンド（個別テーマ）の議論に結び付けていきます（関連記事はこちら）。
5月15日の中医協総会では、後者「昨今の医療と関連の深いテーマ」の第1弾として「患者・国民に身近な医療の在り方」をピックアップ。（1）患者・国民から見た医療（2）かかりつけ医機能等の在り方（3）患者にとって必要な情報提供や相談支援の在り方―が具体的な論点として取り上げられました。
まず（1）では、我が国の医療に対する「患者・国民の満足度」は上昇傾向にあるものの、「診療までの待ち時間」などで不満を感じる患者・国民が少ないことが厚労省保険局医療課の森光敬子課長から紹介されました。
「待ち時間」が長くなる原因の1つに「混雑」があるでしょう。軽症患者が大病院に集中すれば、重症患者はもちろん、軽症患者自身もアクセスが阻害されます。厚労省では、こうした点も踏まえて「外来医療の機能分化」、つまり▼大病院は紹介・専門外来を担う▼一般外来は中小病院や診療所が担う―という体制の構築を進めています。
この点、大病院に対するアプローチとして「紹介状なく大病院を受診する外来患者」への特別負担が、2016年度の診療報風改定で新設され、2018年度改定で対象病院の拡大が行われました。具体的には、▼特定機能病院▼許可病床400床以上の地域医療支援病院―において、紹介状を持たずに外来を受診した患者から、▼初診：5000円（歯科は3000円）以上▼再診：2500円（歯科は1500円）以上―の定額負担を徴収することを義務付けるものです（緊急その他やむを得ない事情がある場合については定額負担を求めない）（関連記事はこちら）。
この仕組みは、「まず地域のかかりつけ医療機関を受診し、そこから必要に応じて大病院の紹介を受ける」という流れを作ることが目的です。厚労省が2018年10月時点の「紹介状なし患者」割合を調査したところ、▼2018年度改定前から定額負担徴収義務のある病院（特定機能病院・500床以上の地域医療支援病院）：34.7％（2017年10月に比べ3.0ポイント減少）▼2018年度改定から定額負担徴収義務が課せられた病院（400－499床の地域医療支援病院）：42.7％（同4.4ポイント減）―などという状況です。また、「紹介状なし患者」割合は、2009年以降、特に大規模病院を中心に減少していることも森光医療課長から報告されました。
また、定額負担の金額は、▼2018年度改定前から定額負担徴収義務のある病院：5000円以上6000円未満が96.6％、6000円以上が3.4％▼2018年度改定から定額負担徴収義務が課せられた病院：すべて5000円以上6000円未満―となっています。
こうした調査結果に対し、支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）や宮近清文委員（日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会部会長代理）らは、「効果が十分でない。定額負担徴収義務を課す病院の対象を拡大すべき」との指摘が相次ぎました。つまり「400床未満の病院」にも、紹介状なし患者の外来受診では定額負担を義務付けよという提案で、幸野委員は「軽症患者の多くは、5000円未満でも定額負担が発生するのであれば、大病院を選択しないと考えている」との厚労省調査結果を重視しています。
かかりつけ医機能を果たしているが、診療報酬で評価されない医療機関が少なくない
外来機能分化を進めるための、診療所や中小病院に対するアプローチとしては、「かかりつけ医機能の評価」があげられます。
かかりつけ医機能については、日本医師会と四病院団体協議会が、▼患者の生活背景を把握した上での適切な診療・保健指導の実施▼地域の医師、医療機関等と協力した解決策の提供▼地域の医師、医療機関等と協力した休日・夜間の対応体制構築▼各種の健康相談、健診・がん検診、母子保健、学校保健、産業保健、地域保健などへの参加▼在宅医療の推進▼患者・家族への分かりやすい情報提供―といった考え方を示しており、支払側や公益代表、行政をも含めた「共通の理解」となっています。
こうした「かかりつけ医機能」は診療報酬での評価も進んでおり、例えば2014年度の診療報酬改定では、▼慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了した医師の配置▼健康相談実施▼24時間対応薬局との連携▼在宅医療の提供―などの体制を整備した診療所や200床未満の病院が、複数の慢性疾患を抱える外来受診患者に適切な診療・指導を行うことを評価する【地域包括診療料】が創設されました。その後、2016年度・18年度の改定で「施設基準の緩和」「認知症患者を対象した【認知症地域包括診療料】の創設」などが行われています（関連記事はこちら）。
2017年6月時点では、186診療所・34病院が【地域包括診療料】の施設基準届出を行われており、2018年度の施設基準緩和により「取得医療機関が増加しているのか」などが注目されますが、「まだまだ少ない」という印象はぬぐえません。
この点について診療側の今村聡委員（日本医師会副会長）は、「日本医師会の『かかりつけ医機能研修』修了者は延べ3万人にのぼるが、診療報酬で評価されない医療機関が多数ある」と指摘。例えば【地域包括診療料】では、上述のように「24時間対応薬局との連携」や「常勤医師の複数配置」など、さまざまな施設基準がありますが、「こうした施設基準こそ満たしていないが、日医・四病協の定義するかかりつけ医機能は果たしている」医療機関は少なくない、と今村委員は指摘しているのです。
診療報酬を算定するためには、「人員配置や構造設備などの施設基準」（施設基準が設定されていない診療報酬項目も少なくないが）を満たした上で、「診察・指導等の実施などの算定要件」を満たす、ことが必要です。今村委員の指摘の背景には、「かかりつけ医機能の評価においては、前者の施設基準（つまり体制）よりも、後者の算定要件（つまりどのような医療行為等を行ったか）がより重要である」との考えがあると思われます。ここからは「施設基準の緩和」という論点が導かれ、秋以降の議論につながっていくことでしょう。
なお診療報酬では、評価指標として▼structure（どのような体制を敷いているか）▼process（どのような行為を行ったか）▼outcome（どのような結果が得られたか）－の3要素がありますが、「我が国の診療報酬はstructure評価に偏っている」と指摘されることも少なくありません。一概には言えませんが、施設基準は主に「structure」を、算定要件は主に「process」を評価する指標と考えることもでき（もちろん混在している）、今村委員の指摘は「structure評価からprocess・outcome評価へのシフト」に関する検討を要請するもの、と受け止めることもできそうです。
また2018年度の診療報酬改定では、かかりつけ医機能を評価する診療報酬として、新たに【機能強化加算】が創設されました。地域包括診療料などを取得する医療機関では、初診時に「患者の背景」（家族や既往歴等）などの情報を詳しく収集する必要があると考えられ、これらを経済的に評価するために初診時に80点を算定できるものです（関連記事はこちら）。
この【機能強化加算】については、支払側委員から「見直し」を求める意見が相次いでいます。宮近委員は「【機能強化加算】を取得する医療機関と、取得していない医療機関とで、診療内容がどう異なるのか、患者にどのようなメリットがあるのか、などをデータを踏まえて検討していく必要がある」と指摘。また幸野委員は「【機能強化加算】取得医療機関では、初診時の患者負担が高くなり、『そうであれば別の医療機関（加算を取得していない医療機関）にかかろう』となり、かかりつけ医の受診促進に逆行するのではないか。算定要件などを見直していくべきである」とも指摘しています。
この点に関連して、診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）は「【機能強化加算】を取得していることの院内掲示などを進めているが、さらに『患者への分かりやすさ』を考えていく必要がある」との考えを示しています。
患者への情報提供のための文書、医療機関の負担軽減に向けた工夫はできないか
医療においては、様々な場面で「患者等への情報提供」が重要になってきています。
例えば、患者が医療機関を選びやすくなるよう、「医療機関が都道府県に各種の情報を提出し、都道府県が整理して公表する」医療機能情報提供制度があります。利用状況は芳しくありませんが、「利用者の満足度は非常に高い」と森光医療課長は紹介しています。
また、診療の場面では、病状や治療方針についての説明と同意（インフォームド・コンセント）が極めて重要になっていることは述べるまでもありません。これを診療報酬でも後押しするために、各種の診療報酬では算定要件の1つに「文書の交付、文書による説明」が必要となっています。
口頭での説明では、医療知識の乏しい患者・家族には十分な情報提供がなされない（また誤解もある）ため、文書の交付・文書による説明の必要性を疑う人はいません。ただし、多忙な医療現場では「文書」が大きな手間になっていると診療側の今村委員や島弘志委員（日本病院会副会長）は指摘。島委員は、「電子カルテに格納されている文書を印刷し、そこに患者にサインしてもらい、それをスキャンして電子カルテに格納する」という作業の煩雑さを軽減するために「電子署名などの活用ができないのか検討してほしい」と要望しています。「医師の働き方改革」として、今後、5年間で協力に労働時間短縮を進める必要があり、非常に重要な視点の1つと言えるでしょう。
なお、森光医療課長は、情報提供以外にも「患者・国民が、住み慣れた地域で継続して生活できるような相談・支援の在り方」「医療安全対策の評価」なども今後の重要論点となるとの考えを示しています。例えば、円滑に入院し、入院医療を受け、早期の在宅復帰を可能とする「入院前からの支援」を評価する【入院時支援加算】（医療機関サイドから見れば、Patient Flow Management：PFMの評価）や、退院時における関係機関の連携などの評価が、2020年度改定でも重要テーマになることでしょう（関連記事はこちら）。
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