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公立・公的病院等の機能改革、「地域で求められる機能を果たしているか」との視点で検証を―厚労省・医療政策研修会

2019.8.30.（金）

　公立病院・公的病院等の機能改革内容を再検証するにあたっては、「地域で求められる役割・機能を十分かつ適切に果たしているか」という視点が極めて重要である。また、再検証の結果、病院の再編・統合等が必要になった場合、実現には様々な障壁があることから、例えば都道府県に「地域の実情を熟知した職員」で構成されるチームなどを組織して改革を進めることなどを検討してはどうか―。

　厚生労働省が8月30日に開催した「都道府県医療政策研修会」（以下、研修会）で、厚労省医政局地域医療計画課「在宅医療推進室」の松岡輝昌室長はこういった点を強調しました（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

8月30日に開催された、「令和元年度第2回医療政策研修会及び第2回地域医療構想アドバイザー会議」

1 地域医療構想、医師偏在対策、働き方改革を三位一体で進めよ
2 公立病院等、「地域で求められる機能を果たしてもらう」ために財政優遇
3 病院の再編・統合で直面する実務的課題への支援を厚労省が実施

地域医療構想、医師偏在対策、働き方改革を三位一体で進めよ

　2025年には、いわゆる団塊の世代がすべて後期高齢者となり、医療・介護ニーズが今後急速に増加していきます。このため、より効果的・効率的に医療・介護サービスを提供する体制が求められ、その一環として「地域医療構想の実現」に向けた取り組みが進められています。2025年の医療ニーズを踏まえて、▼高度急性期▼急性期▼回復期▼慢性期等―の各ベッド数がどれだけ地域で必要となるかを推計し、この構想にマッチするように病院・病棟・病床の機能分化を進めていくものです。

ただし、「地域医療構想の実現」を単体で進めるのではなく、密接に連環する「医師偏在対策」「医師をはじめとする医療従事者の働き方改革」と、言わば「三位一体」で進めることが求められます。働き方改革（時間外労働の縮減）を進めるには、地域・医療機関に一定数の医師が確保されていなければなりません。しかし医師数は限られているため、医療機関の中で医師を確保するには「病院間の連携強化」「再編・統合」なども含めた地域医療構想の実現が必要条件となるためです。

こうした点を踏まえて厚労省医政局地域医療計画課の鈴木健彦課長は、「医療をめぐる環境は目まぐるしく変化しており、都道府県職員だけでなく、地域医師会、病院団体はもちろん、地元大学医学部の公衆衛生学研究者など多様な人材の力を結集してほしい」と強く求めています。

8月30日の「令和元年度第2回医療政策研修会及び第2回地域医療構想アドバイザー会議」の冒頭に挨拶した、厚生労働省医政局地域医療計画課の鈴木健彦課長

公立病院等、「地域で求められる機能を果たしてもらう」ために財政優遇

　ところで地域医療構想の実現に向けて、各地域医療構想調整会議（以下、調整会議）では、まず「地域の公立病院・公的病院等の機能改革等」（公立病院・公的病院等でなければ担えない機能への特化）に関する合意を得ることになっています。2018年度末（2019年3月末）時点では、ベッド数ベースで、▼公立病院は95％（2018年12月末から47ポイント向上）▼公的病院等は98％（同38ポイント向上）―と、ほぼすべての公立病院・公的病院等で「機能改革」に関する合意ができたように見えます。
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　ただし、機能別の病床数割合の推移を見てみると、2017年度から2025年度にかけて大きな変化は見られません。「形だけの機能改革論議や現状追認にとどまっているケースがある」との指摘が少なくないことから、厚労省の「地域医療構想に関するワーキンググループ」（「医療計画の見直し等に関する検討会」の下部組織、以下、ワーキング）は次のような枠組みで「公立病院・公的病院等に関する機能転換の合意内容を再検証する」方針を固めています。
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（1）地域医療構想区域（主に2次医療圏）ごとに、各医療機関における▼がん手術の実績▼がん化学療法の実績▼心血管疾患の診療実績▼脳卒中の診療実績▼救急医療の実績▼小児医療の実績▼周産期医療の実績―などを洗い出し、各病院の機能・診療実績を確認する（厚労省で分析中、2019年夏頃に結果が示される見込み）

（2）（1）の分析結果を踏まえ、各調整会議で「地域の公立病院・公的病院等の機能改革等」を再検証・検討する

（2）で、例えば「胃がんの手術について、A公立病院が地域の大多数の症例に対応している」ことが明らかになれば、「胃がん手術」について、Ａ公立病院は「他の民間病院では担えない機能」を担っていると判断できます（言わば【α 現在の機能を維持する公立・公的病院等】）。

　一方で、「乳がん手術について、B公的病院とC民間病院とで症例を分け合っている」ような場合には、Ｃ民間病院のキャパシティなども考慮した上で、「乳がん手術の機能を、B公立病院からC民間病院へ移管することができないか」といった点を検討します（言わば【β 他の医療機関による役割の代替可能性がある（一部の機能転換を検討すべき）公立・公的病院等】）。

さらに、多くの項目についてX公立病院とY公立病院とで「症例が分散している」ような場合には、地理的要素なども考慮したうえで、「病院同士の再編・統合」を検討することになります（言わば【γ 再編・統合等の必要性について特に議論が必要な公立・公的病院等】）。
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　このうち（β）の【他の医療機関による役割の代替可能性がある（一部の機能転換を検討すべき）公立・公的病院等】については「2020年3月まで」に、個別医療機関の機能転換について議論し合意を得ること、（γ）の【再編・統合等の必要性について特に議論が必要な公立・公的病院等】については、「個別医療機関単位の議論にとどまらず、地域の医療提供体制全般を議論することが求められる」こと、になっています。

　
　こうした検証・検討を行うにあたって、▼数合わせの議論に終始してはいけない▼公立病院・公的病院等に求められる機能を果たしているかを十分に勘案する必要がある―ことを松岡在宅医療推進室長は強調しています。

　地域医療構想の実現に向けて、「まず公立病院・公的病院等の機能転換等を検討する」ことになった背景には、「公立病院・公的病院等の多くが、地域で基幹的な役割を果たしている」（まず地域医療の在り方を考える際には、中心的・基幹的な機能を果たす病院から議論することが妥当）ことに加え、「公立病院では自治体から多額の財政支援が行われている」「公的病院等では大きな税制上の優遇等がある」ことがあります。

松岡在宅医療推進室長は、「こうした財政支援・税制優遇の理由は、『地域で期待されている役割を発揮してもらうため』という点にあろう」と述べ、「人口減少社会に入り、地域の医療ニーズが減少する中では、病院数・ベッド数の議論も重要であるが、さらに公立病院・公的病院等が、その地域で期待されている役割を十分に、かつ適切に果たしているのかを検証することが非常に重要である」と強調しています。

もっとも、上述の（β、一部の機能転換）（γ、再編・統合）について、「地域での合意」は容易ではありません。仮に医療関係者（公立病院の院長など）で一定の合意が形成されたとしても、地域住民から「我々を見殺しにするのか」といった批判が出たり、首長が「私の選挙公約に反する。認められない」と首を縦に振らなかったり、また公的病院の本部の了承が得られなかったりと、政治的な問題にぶつかることもあります。

松岡在宅医療推進室長は、自身の都道府県勤務時代（茨城県）を振り返り、このように「再編・統合等に向けた議論が一筋縄ではいかない」ことを痛感している点も説明。ケースごとに課題解決方法は異なるものの、「統合される病院を、単純に廃止（消滅）するのでなく、診療所として必要最低限の医療機能を残す」などのきめ細かな配慮を行うとともに、「県庁内に地域の事情を熟知した職員で構成されるチームを作る」ことが重要であると強調しました。例えば、▼地域の医療事情に詳しい医療政策担当のスタッフ▼首長と信頼が厚いスタッフ▼多自治体の職員と私的勉強会や同窓会などを通じてネットワークを構築しているスタッフ―などが一丸となって、公立病院・公的病院等改革を進めていく必要があるでしょう。

病院の再編・統合で直面する実務的課題への支援を厚労省が実施

　
なお、地域医療構想の実現に向けて、厚労省の2020年度予算概算要求では、例えば▼地域医療総合確保基金（事項要求、年末にかけての予算編成過程で予算額を確定する）▼医療機能の分化・連携に向けた具体的対応方針に対する病院支援（1億2200万円）▼地域医療構想・医師偏在対策推進支援（7900万円）▼地域医療構想の達成に向けたトップマネジメント研修（1000万円）―などが盛り込まれています（関連記事はこちら）。

このうち「地域医療総合確保基金」は、都道府県からの要望を踏まえ、徐々に「柔軟な活用」が可能となっています。厚労省は「地域医療構想の実現に向けた取り組みが各都道府県で進んでくれば、補助額も高額となり、基金の財源が不足する事態が生じることも考えられる」ことを紹介しています。都道府県においては、早めに「基金確保」のための予算を組み、また地域の医療機関は早めに「補助確保」のための事業計画を立てることが必要となってくるでしょう。

また、機能分化・連携に向けた病院支援とは、医療従事者の働き方改革も見据え、機能分化・連携の障壁となる▼医療機能移管に伴う人員調整（機能が変われば、人員配置基準も変わり異動等が必要になるケースもある）▼再編統合時の医療機関の勤務環境、給与体系の調整―などについて、具体的な支援（コンサルテーション）を行うものです。

例えばA病院とB病院の合併に当たり、A病院とB病院で給与水準が異なる場合には、まず「どちらに合わせるのか」「中間をとる（新しい給与体系とする）のか」が問題となります。次いで、「給与水準が変わる職員」への対応が問題となります。例えば、「高い」ほうに合わせれば、病院の財政は厳しくなります。逆に「低い」ほうに合わせれば、職員の不満が大きくなります。病院の合併等においては、こうした「実務的な障壁」が数多くあり、これらに専門的な助言を行う事業を厚労省は新規に立ち上げる構えです。