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在宅医療の質向上のための在支診・在支病の施設基準、裾野拡大に向けた継続診療加算をどう見直していくか―中医協総会（1）

2021.10.13.（水）

増大し複雑化していく在宅医療ニーズに応えるために、在宅医療の「量と質」の確保を目指す必要がある―。

「量」の確保に向けては、「在宅療養支援診療所以外のクリニック」が、より在宅医療提供に乗り出しやすくするために、【継続診療加算】の24時間往診・連絡要件見直しをどう考えていくべきか―。

「質」の確保に関しては、在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院における「在宅医療に関する実績」などを踏まえて施設基準や評価の見直しなどを検討することになるが、例えば在支病において「往診等の実績」を求めるべきか。併せて「外来担当医師と在宅医療担当医師との連携」を診療報酬で評価すること、在宅ターミナルケア加算の実態を踏まえた評価見直しを行ってはどうか―。

10月13日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が交わされました。

1 在宅医療の裾野を広げるために、【継続診療加算】の要件など整理してはどうか
2 在宅医療の砦を強化する視点で、在支診・在支病の施設基準見直しを行うべきではないか
3 外来担当医と在宅医療担当医とが連携した指導等を診療報酬で評価してはどうか
4 在宅ターミナルケア加算、現場実態を踏まえた要件見直しの必要性はないか

在宅医療の裾野を広げるために、【継続診療加算】の要件など整理してはどうか

2022年度の次期診療報酬改定論議が精力的に進められており、10月からは個別・具体的な、いわゆる第2ラウンド論議が進められます。

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10月13日の中医協総会では「在宅医療（その2）」が議題となりました。8月に行われた「在宅医療（その1）」論議では、高齢化が進展し、新型コロナウイルス感染症が猛威を振るう中で、短期的にも中長期的にも在宅医療のニーズが増加・複雑化しており、「量」と「質」のバランスをとりながら在宅医療を推進していく必要がある。例えば「チームでの在宅医療」提供などの評価を検討してはどうかといった議論が行われています。

このように「量」と「質」のバランスをとった在宅医療の推進という視点に立ち、厚生労働省保険局医療課の井内努課長は、（1）継続診療加算（2）在宅療養支援診療所（在支診）・在宅療養支援病院（在支病）（3）外来と在宅との連携（4）ターミナルケア加算―の4項目等について中医協での議論を要請。「在宅医療の裾野を広げる」「在宅医療の山を高くする（砦を強固にする）」「在宅医療の質を向上させる」ことを目指しています。

まず（1）の【継続診療加算】は、2018年度診療報酬改定で創設された、いわば「在宅医療の裾野」を広げることを狙った加算です。「在支診以外の診療所」、つまり「在宅医療にとりわけ力を入れているわけではない」クリニックが、自院のかかりつけ患者が在宅医療が必要となった場合に、他の医療機関との連携等により24時間の往診・連絡体制を構築することを評価するものです（1か月に1回、在宅患者への総合的な医学管理を評価する【在宅時医学総合管理料】、【施設入居時等医学総合管理料】に216点が上乗せされる）。

しかし、本加算の算定医療機関は400件強、算定回数は3000件強に、また【在宅時医学総合管理料】、【施設入居時等医学総合管理料】算定のうち7％程度にとどまっており、在宅医療の裾野が十分に広まってきているとは必ずしも言えない状況です。その背景には「24時間の往診・連携体制確保が困難」という事情があります。

継続診療加算の算定は、在総管算定医療機関の7％程度にとどまる（中医協総会（2）2　210825）

もっとも、そうした中でも、▼在宅医療において主治医・副主治医制を敷き、地域医師会がその連携の要となる▼かかりつけ医によるグループを形成し、相互協力して在宅医療を提供する―という、いわば「チームでの在宅医療」体制構築に積極的な地域もあります。

地域でチーム医療による在宅医療提供日らを入れているところもある（中医協総会（1）2　211013）

井内医療課長は、こうした点を踏まえ、在宅医療の裾野を広げるために【継続診療加算】の要件（とりわけ24時間要件）をどう考えていくべきかを議論してほしいと中医協に要請しています。

24時間の往診・連携体制確保が困難である背景として、診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）と池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長）は、「算定クリニックサイドから、他院に協力を依頼しにくい」事情がある旨を説明します。例えばAクリニック・Bクリニックで連携して24時間対応をとったとして【継続診療加算】の算定は、いずれかのクリニックのみになります。もちろんAB間で「負担に応じた収益の割り振り」などを合議することになりますが、加算は「1か月あたり216点」であり、分配すれば微々たる額になることなどを踏まえれば、「頼みにくい」状況にあることに間違いはなさそうです。

この点、支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は「24時間の往診・連携体制について『頼みにくい』という事情があるようだ。そうした中では、地域医師会等が『緊急時にはこの医療機関で対応する』といったリストを提示するなど、『面で支える体制』を構築することが24時間要件見直しの大前提になると思う。さもなければ『頼みにくい』状況は変わらず、算定も増えていかないと思う」と指摘しています。例えば、地域医師会などが仲介を行い、計画的に「●曜日と●曜日はX医院、〇曜日と〇曜日はY医院が夜間の緊急時対応を行う」などを取り決め、加算の配分を明確化しておくなど、地域の在宅医療をまさに「面」で支える体制が極めて重要であると幸野委員は強調しています。

ただし、城守委員は「板橋区や柏市など、地域の連携体制が醸成されている地域もあるが、全国津々浦々でそうした連携体制を求めることは難しい。もう少しベーシックな形態での連携でも評価されるような仕組みが必要である」と提案しています。

【継続診療加算】の要件を見直し「在宅医療の裾野を広げていく」方向では一致しているものの、具体的な緩和方策に関しては診療側・支払側で温度差があります。地域医療連携の好事例や、連携のハードルなども詳細に検討しながら、緩和方策を探っていくことになるでしょう。

なお、城守委員からは「【継続診療加算】算定医療機関と、連携して要件を満たす在支診とでは、医療提供内容等には大きな違いがないが、点数の差は大きい。負担と評価のバランスを考慮していく必要がある」との指摘も出ています。

在支診当等による点数設定の差（中医協総会（1）9　211013）

在宅医療の砦を強化する視点で、在支診・在支病の施設基準見直しを行うべきではないか

（2）のうち「在支診」は、24時間の在宅医療提供体制を敷く、いわば「地域における在宅医療の拠点」となるクリニックです。在宅医療を担当する医師を3名以上配置し、緊急往診や看取り実績の高い「機能強化型」の在支診（単独で要件を満たすクリニック、他院と連携して要件を満たすクリニック）という類型も整理され、体制・実績によって診療報酬が区分されています。しかし、その届け出状況は近年「横這い」から「微減」となってしまっています。

在支診の届け出は、ここ数年横ばい、ないしは減少傾向にある（中医協総会（2）1　210825）

他方（2）のうち「在支病」は、「自ら在宅医療を提供する」「在宅医療を提供する医療機関を支援する」という両方の機能を果たす病院です。しかし、どの機能をどの程度果たしているのか、という点にはバラつきがあり、同じ在支病の中でも、▼自ら緊急往診なども行う病院もあれば、緊急往診対応を全くしていない病院もある▼在宅療養患者を緊急入院させるための確保病床を多く（5床）設けている病院もあれば、1床しか設けていない病院もある▼在宅療養患者の受け入れ実績にバラつきがある―など、その実態はさまざまであることが確認されました。もっとも緊急往診を行っていない在支病であっても、緊急入院は相当程度受け入れているというデータも出ています。

緊急往診の実施状況について在支病間でバラつきがある（中医協総会（1）3　211013）

増悪した在宅患者の入院受け入れ実績について、在支病間でバラつきがある（中医協総会（1）4　211013）

また、地域包括ケア病棟では、▼急性期後患者（post acute）の受け入れ▼在宅療養患者の緊急時等（sub acute）の受け入れ▼在宅復帰支援―の3機能をバランス良く果たすことが求められていますが、在支病を届け出て「在宅療養患者の緊急時等（sub acute）の受け入れ」に力を入れているところが6割ほどあり、「重複」が伺えます。

地域包括ケア病棟の中で在支病届け出は6割程度である（中医協総会（1）5　211013）

ところで、医療・介護ニーズが多様化する中では、「人生の最終段階において、どのような医療・介護を受けたいか」を患者が家族や親しい友人と繰り返し話し合って決定するプロセスが重視されています。ある人は「延命治療は行わないでほしい」と考えるかもしれませんし、別の人は「できるだけ長く生きたい」と考えるかもしれません。そうした考えを、家族や親しい友人、医療・介護関係者も交えて「繰り返し」話し合い、できれば書面にしておく（他者がその人の考えを把握できるようにしておく）ことが有益です（いわゆるACP：Advanced care planning）。

こうした考えの下、療養病棟や地域包括ケア病棟では、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえて、「適切な意思決定支援に関する指針」を定めておくことが要件となっています。

この点、「在宅で人生の最終段階を迎えたい」というニーズも高まっていますが、て「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等を踏まえ、看取りに対する指針を定めている割合は、機能強化型の在支診や病院でも約半数、機能強化型でない在支診・在支病では約3割にとどまっています。

ACP指針の状況を見ると、機能強化型在支診・在支病でも5割程度、在支診・在支病では3割弱にとどまっている（中医協総会（1）6　211013）

こうした点を踏まえて井内医療課長は、在支診・在支病の施設基準等をどう考えていくべきかを中医協で議論してほしいと要請しました。前述した【継続支援加算】では「在宅医療の裾野を広げる」ことを目指し、こちらの在支診・在支病に関しては「在宅医療提供の砦を強固なものにしていく」ことを目指すものと言えそうです。例えば「単なる在宅医療実施にとどまらない多職種連携の推進」や「ACP対応」などを要件に盛り込んでいく方向などが見えてきそうです。

この点、幸野委員は「緊急往診をまったく行っていない在支病はさすがにおかしいのではないか。24時間の対応体制整備だけではなく、24時間の対応『実績』についても要件に盛り込んでいく必要がある」旨を指摘。これに対して城守委員や池端委員は「在宅患者の容体が悪化したとの連絡が在支病に来た場合、自ら緊急往診を行う病院もあれば（例えば自院が訪問診療を行っている患者が悪化した場合など）、まず訪問看護ステーションに様子見を指示し、看護師から『厳しい』旨の報告があれば、往診を行わず、そのまま入院患者として受け入れるという病院もある。病院の機能・地域の医療資源によって状況は様々であり、緊急往診のみを取り上げて実績要件化するべきでなく、例えば『緊急往診件数と緊急入院受け入れ件数との合算』実績を要件化することなどは検討に値するかもしれない」との考えを述べています。

関連して診療側の島弘志委員（日本病院会副会長）は「在宅患者の緊急時に対応できる体制を確保できていることが重要である。その意味では在支病の『200床未満』要件などは不要ではないか」と提案しました。島委員の考えに沿えば、在支病に手上げする病院が増加すると考えられ、それが実現すれば、上述した【継続診療加算】で問題となっている「24時間の連絡・往診体制」のための相手先病院確保が容易になることも期待されます。

もっとも、「200床未満」要件を廃止した場合には、幸野委員が指摘した論点にもあるように「大病院が24時間対応を実際体制を敷くべきか」「大病院が実際の在宅医療提供を行うべきか」という別の論点も浮上してきそうです。上述のとおり、在支病においては「実際の在宅医療提供」「在宅患者が増悪した場合の入院受け入れ」という2つの機能が求められており、これを整理すべきかも検討していく必要がありそうです。

また、ACPについては「少なくとも機能強化型の在支診・在支病では施設基準化すべき。将来的にはすべての在支診・在支病で施設基準化を考える必要がある」（幸野委員）とする意見と、「ACPは国民の間に十分に浸透しているとは言えない。施設基準化は時期尚早である」（松本吉郎委員：日本医師会常任理事）・「まずは加算などでACP対応を評価すべき」（島委員）といった考え方の対立があります。

もちろん、いずれの委員も「在宅医療においても、ACPに沿った対応が重要である」との見解であり、評価手法で考え方異なる点に留意が必要です。ちなみに、幸野委員の提案に沿った場合には「ACP対応をしていない医療機関では、在支診・在支病の施設基準を届け出ることができなくなり、在宅医療の算定点数が低くなる」こととなり、島委員の提案に沿った場合には「ACP対応をしている在支診・在支病で算定点数が高くなる」という差異が出てきます。

外来担当医と在宅医療担当医とが連携した指導等を診療報酬で評価してはどうか

また（3）は、外来医療を受けていた患者（通院患者）の病態が悪化し、在宅療養が必要となった際には在宅医療に移行することになりますが、その際に▼主治医が変わってしまうケースがある（すべての外来医療機関が在宅医療を行っているわけではない）▼在宅移行が遅くなると、患者の抱える医療・介護等の課題が複雑化、不可逆化してしまうケースがある―という問題点が指摘されています。

この点、外来担当医師と在宅医療担当医師とが密接に連携することで、上記の課題を相当程度解消することが期待され、井内医療課長は「外来担当医と在担当医が共同して患者に必要な指導等を行うことを診療報酬で評価してはどうか」という論点を提示しています。入院と外来・在宅との間では、例えば「入退院支援加算」「入院時支援加算」など、切れ目のない医療提供に向けた評価がなされており、外来・在宅間でもそうした仕組みを設けてはどうか、というイメージです。

この点について「評価すべきではない」という意見でておらず、在宅診療の場と外来診療医師をオンラインでつなぎ、いわゆる「D to P with D」の好事例として評価を行ってはどうかという前向きな提案が診療側の島委員、城守委員、池端委員から相次いでいます。この「D to P with D」形態であれば、在宅診療を行う医師は患者と対面しており、オンライン診療で問題となるリスク（見落としなど）は相当程度低減できます（それでもリスクがあると言うのであれば、対面診療を含めた医療全体のリスクが問題となる）。オンライン診療を推進するための好ましい形態の1つとして検討が進みそうです。

関連して佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局長）は「医師・医師間の連携だけでなく、他のメディカル・スタッフとの多職種カンファレンスや、ケアマネジャーとの連携なども含めた評価体系の在り方を検討すべき」と提案しています。現場からも、外来医療から在宅医療への移行において、ケアマネとの連携・介護保険主治医意見書の移行などの調整を重視する声が出ています。

外来→在宅移行時の調整で重要な点（中医協総会（1）10　211013）

在宅ターミナルケア加算、現場実態を踏まえた要件見直しの必要性はないか

さらに（4）は、在宅で人生の最終段階を迎える患者に対して「手厚い医療的ケア」をどう推進していくかというテーマです。いわば「在宅医療の質をさらに高めていく」ことを目指していきます。

質の高い在宅医療を評価する診療報酬項目の1つとして、人生の最終段階の「手厚い在宅医療」提供を評価する【在宅ターミナルケア加算】があります。在宅で死亡した患者（往診・訪問診療後24時間以内に在宅以外で死亡した患者を含む）に対して、その死亡日・死亡日前14日以内に2回以上の往診・訪問診療を実施することを評価するものです。

しかし、在宅医療現場では次のような問題点が指摘されています。「患者の状態は同様であるにもかかわらず、訪問診療や往診の実施と死亡との前後関係が異なるためにのみ加算を算定できないのは不合理ではないか」という問題意識と言えます。

▼往診のみでターミナルケアを行い看取りに至った場合、【在宅ターミナルケア加算】の算定はできない（在宅患者訪問診療料の加算であるため）

現在の【在宅ターミナルケア加算】要件では、現場に不都合が出るケースがある（その1）（中医協総会（1）7　211013）

▼訪問診療の予定日前に状態が急変し、往診を行ったところ、そのまま看取りとなった場合、【在宅ターミナルケア加算】の算定はできない（「死亡日・死亡日前14日以内に2回以上の往診・訪問診療実施」要件を満たさない）

現在の【在宅ターミナルケア加算】要件では、現場に不都合が出るケースがある（その2）（中医協総会（1）8　211013）

井内医療課長は、こうした声も踏まえて「在宅ターミナルケア加算の要件等を見直す必要があるか」を検討するよう中医協に要請しています。

この論点についても、「問題事象がどの程度生じているのかなどを調べたうえでの対応を求めるべき」（安藤伸樹委員：全国健康保険協会理事長）・「在宅ターミナルケア加算見直しに当たっては、ACP対応などが大前提となる」（幸野委員）と慎重姿勢の支払側と、「不合理が生じず、現場の苦労に報いえるような要件に見直すべき」（城守委員）と積極姿勢の診療側とで、若干の相違があります。今後、意見を整理しながら要件見直し案などを検討していくことになるでしょう。

関連して診療側の松本委員は「小児在宅患者でも、ターミナルケアが極めて重要となるが、成人とは異なる苦労・工夫を医療現場はしている。そうした点も勘案した見直しを検討してほしい」と要望しています。