がん患者等の治療と仕事の両立を支援する指導料、対象疾患等を拡大し、公認心理師等の活躍にも期待―中医協総会（1）

2021.11.5.（金）

がんなどの疾患治療と仕事との両立を支援する【療養・就労両立支援指導料】について、対象疾患や対象患者要件のさらなる拡大を図ってはどうか―。

また医療現場での活躍が期待される公認心理師などについて、【相談支援加算】や【がん患者指導料】の対象に含め、メンタル対策の強化を図ってはどうか―。

11月5日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。厚生労働省保険局医療課の井内努課長から示された論点・改革方向は盛れなく賛同を得ており、今後、具体的な見直し方向を厚労省で詰めていくことになります。同日の中医協総会では、ほかに認知症対策を含む「精神科医療に関する診療報酬」も議論されており、別稿で報じます。

心疾患・糖尿病・若年性認知症を【療養・就労両立支援指導料】の対象疾患に加えてはどうか

2022年度の次期診療報酬改定に向け、中医協や社会保障審議会では精力的に議論を進めています。

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がん対策については、すでに10月22日の中医協総会で「外来化学療法の推進」や「がんゲノム医療の推進」に向けた診療報酬でのサポートなどが議題となっていますが、今般、さらに「治療と仕事の両立支援の促進」や「がん患者の心的支援」が議題に据えられました。

がん医療の進展によりがん患者の予後が良好となってきており、「がん治療と仕事の両立」が重要な政策課題となっています。我が国のがん対策の礎となるがん対策推進基本計画でもこの点が何度も確認されています（関連記事はこちら）。

「がん治療と仕事の両立」を診療報酬でもサポートするために、2018年度の診療報酬改定で【療養・就労両立支援指導料】が創設されました。がん治療の主治医と職場の産業医とが共同して「就労に必要な指導」等を行うことを経済的に評価するものです。

また2020年度の前回診療報酬改定では、対象患者を「がん患者」のみならず、▼脳卒中▼肝疾患▼指定難病等―の患者も対象とするとともに、より現場で利用しやすい算定要件へと見直しが行われました（関連記事はこちら）。

井内医療課長は、さらに2022年度の次期改定に向けて（1）対象疾患のさらなる拡大（2）▼算定対象患者のさらなる拡大（3）相談支援加算の算定要件見直し―を検討するよう中医協に要請しました。

【療養・就労両立支援指導料】の対象疾患は、当初「がん」のみでしたが、2020年度改定で▼脳梗塞、脳出血、くも膜下出血その他の急性発症した脳血管疾患▼肝疾患（経過が慢性なものに限る）▼指定難病（医療費助成の対象となる重症患者に限る）、その他これに準ずる疾患—に拡大されました。これらの疾患にも、治療と仕事の両立支援に向けたガイドラインや手引き、留意事項などが作成され、主治医・産業医等が連携して適切な両立支援を行える環境が整っていることを踏まえた拡大です。

この点、2020年度改定の後に▼心疾患▼糖尿病▼若年性認知症—についても、治療と仕事の両立支援に向けたガイドラインや手引き、留意事項などが作成されている（あるいはされる予定である）ことを踏まえ、（1）の対象疾患拡大が論点の1つに浮上したものです。

診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）、支払側の安藤伸樹委員（全国保険協会理事長）、佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局長）が、この拡大方向に明確な賛意を示しています。来年度（2022年度）から▼心疾患▼糖尿病▼若年性認知症—と闘う患者についても、治療と仕事の両立が診療報酬で評価されることになりそうです。

衛生推進者も、【療養・就労両立支援指導料】の情報提供対象に含めてはどうか

また、【療養・就労両立支援指導料】を算定するためには、疾患治療の主治医と、患者が就労する職場の産業医などが共同・連携して、治療と仕事の両立支援を行うことが求められます。疾患治療の専門家である主治医と、当該患者の仕事の特性等を熟知する産業医とが、双方向に情報連携し、共同して支援策を探ることが重要です。

ただし、産業医の配置義務は、労働安全衛生法（安衛法）上、比較的規模の大きな企業（労働者50人以上）に限られていることから、「産業医を配置していない企業（例えば49人以下の企業では配置義務なし）に努める患者」に対しては【療養・就労両立支援指導料】の算定が適いませんでした。しかし、「治療と仕事の両立支援」は企業規模の大小に関係なく必要であることから、こちら2020年度改定では、主治医が診療情報を提供する「相手先を拡大する」こととなり、具体的には▼総括安全衛生管理者▼衛生管理者▼安全衛生推進者▼保健師—に主治医から情報提供が行われ、共同して両立支援を行う場合も【療養・就労両立支援指導料】の算定対象となりました。

さらに、今般、上記（2）のように安衛法第12条の2に定められる「衛生推進者」（労働者が10－49人で、安全衛生推進者を選任する必要のない金融・広告・映画演劇・教育研究・保健衛生などの業務において、「衛生業務」を担当する者）も、主治医からの情報提供対象に追加してはどうかとの論点が浮上しています。

この点についても、診療側・支払側双方の委員が賛成しており、小規模事業所で働く患者の治療・仕事の両立が進むことが期待されます。関連して佐保委員は「例えば患者がまず主治医に仕事と治療との両立を相談する場合でも【療養・就労両立支援相談料】の算定を認めるなど、両立支援にアプローチする間口・方法を広げてはどうか」とも提案しました。

相談支援加算の対象職種に、公認心理師・精神保健福祉士を加えてはどうか

また（3）の【相談支援加算】は、【療養・就労両立支援料】を算定する患者に対して、主治医療機関に配置された専任の看護師・社会福祉士が相談支援を行うことを評価するものです（50点）。相談支援を担当する専任の看護師・社会福祉士は、相談支援業務の質を担保するために、厚労省の定める「両立支援コーディネーター養成のための研修カリキュラムに即した研修を修了している」ことが求められます。

この点、両立支援コーディネーター基礎研修の修了者を見ると、看護師・社会福祉士が多くを占めますが、公認心理師や精神保健福祉士が研修を受講するケースもあることが分かりました。あわせて、▼治療と仕事の両立支援においては、メンタルヘルスの不調を抱えた労働者の回復の程度等を考慮した支援が求められている▼公認心理師や精神保健福祉士が両立支援に関わることで、支援の質が高まるなどのメリットがある―ことから、【相談支援加算】の算定対象職種に公認心理師・精神保健福祉士を加えてはどうか、という論点が浮上してきています。

この論点についても、診療側・支払側双方の委員が対象職種拡大に賛同しています。関連して安藤委員は「診療報酬の範疇を超えてしまうので、別の場での検討事項になるかもしれないが、より早い段階からの職場でのメンタルヘルス支援を充実することが重要である」とコメントしました。

公認心理師による、がん患者の心理的不安軽減のための面接指導を報酬で評価へ

医学・医療水準の向上により「がん」は決して「死の病」ではなくなってきていますが、我が国において死因第1位を独走していることは事実です。このため、がん患者は多大な心理的不安を抱えており、疾患の治療ととともに「心理的サポート」が重要になります。

この点、【がん患者指導管理料】の中で「医師・看護師が心理的不安を軽減するための面接」を行うことが評価されています。がん患者に対して、心理状態に十分配慮した環境で、がん診療経験をもつ医師・がん患者看護経験をもつ専任看護師が、必要に応じて他職種と連携し、▼身体症状・精神症状の評価・対応▼病状▼診療方針▼診療計画▼外来での化学療法の実施方法▼日常生活での注意点等の説明▼患者の必要とする情報の提供▼意思決定支援▼他部門との連絡・調整等▼患者の心理的不安を軽減するための指導—を行った場合に200点が算定できます。

外来では延べ14万人超、入院でも延べ4万人超の患者に、こうした面接指導が実施され、心理的不安解消に大きな役割を果たしています。

ところで、公認心理師ががんや緩和ケアを対象に心理面接・心理的支援を実施するケースも少なくなく、高水準のがん治療を行うがん診療連携拠点病院では「緩和ケアチームに協力する医療心理に携わる者」の配置が望ましい要件とされていることを踏まえ、公認心理師による面接指導も診療報酬で特別の評価を行ってどうかという論点が浮かび上がってきました。

やはり診療側・支払側双方の委員が「がん患者のメンタル支援」の重要性を踏まえて、対象職種拡大に賛同しています。ただし、「医師・看護師と同等の評価」となるのか、「公認心理師を医師・看護師とは別に評価する」のかは決まっていません。診療側の城守委員は「多職種チームによるがん患者の心理的不安解消に向けた取り組みが進む」ことに、さらに期待を寄せています。

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