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摂食嚥下支援加算の「専門研修受けた看護師」配置要件緩和、透析中の運動療法の新評価など検討―中医協総会（1）

2021.11.17.（水）

中心静脈栄養や経腸栄養から離脱し、経口での食事摂取に向けた多職種チームによる支援を評価する【摂食嚥下支援加算】だが、「専門的な研修を受けた看護師」をチームに配置することなどの要件がハードルになっている。支援の質を担保したうえで、こうした要件の一部緩和を検討してはどうか―。

慢性透析患者について、透析中に運動療法を実施することで生命予後が改善するという研究結果がある。学会ガイドラインに沿った、安全かつ適切な「透析中の運動療法」について、診療報酬での評価を検討してはどうか―。

11月17日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論が行われました。

1 リハビリ実施計画などの「患者・家族の署名」を、実態に合わせて簡素化できないか
2 摂食嚥下支援加算、「専門研修を受けた看護師」要件等を緩和してはどうか
3 学会ガイドラインに沿った「透析中の運動療法」を診療報酬で新たに評価してはどうか

リハビリ実施計画などの「患者・家族の署名」を、実態に合わせて簡素化できないか

2022年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中医協などで本格化しており、11月17日には個別事項として▼リハビリテーション▼不妊治療—を議題としました。本稿では前者リハビリに焦点を合わせ、不妊治療は別稿で報じます（これまでの改定論議に関する記事は最後部に整理）。

厚生労働省保険局医療課の井内努医療課長が中医協に示したリハビリに関する論点は（1）疾患別リハビリテーション料の見直し（2）摂食嚥下支援加算の見直し（3）慢性維持透析患者へのリハビリ―の3点。

まず（1）の疾患別リハビリ料に関しては、算定要件において▼リハビリテーション実施計画書をリハビリ開始後原則として7日以内、遅くとも14日以内に作成する▼リハビリ実施計画書作成時および3か月に1回以上、患者・家族にリハビリ実施計画書の内容を説明・交付し、カルテに添付する―ことなどが求められています。

リハビリ実施計画には、▼これまでのリハビリ実施状況（期間・内容）▼前月の状態と比較した当月の患者の状態▼将来的な状態の到達目標を示した今後のリハビリ計画と改善に要する見込み期間▼機能的自立度評価法（FIM）または基本的日常生活活動度（BI）、その他の指標を用いた具体的な改善状態等を示した継続理由—などを記載することが求められ、上述のとおり患者・家族が「説明をうけた」ことを確認するための署名が必要となります。

リハビリ実施計画書などでは、患者・家族への説明等とともに、患者・家族からの署名を受けることが求められる（中医協総会（1）2　211117）

しかし、患者の状態によっては頻回にリハビリ実施計画を見直す必要があるケースもありますが、「都度、署名を得ることが難しい」という課題があるようです（例えば、家族が遠方に居住している場合など）。

これは、疾患別リハビリ料以外にも、医師・看護師・リハビリ専門職等の多職種が共同して計画的なリハビリを実施し、その効果等を評価することに着目した【リハビリテーション総合計画評価料】の算定要件となる「リハビリテーション総合実施計画書」においても問題となります。

この点について診療側の城守委員（日本医師会常任理事）や島弘志委員（日本病院会副会長）は「現場の実態・課題を踏まえた簡素化」を要望。一方、支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）、佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局長）らは「電子メールなどICT技術を活用した署名等を活用するべきで、安易な簡素化をすべきではない」との考えを提示しています。たしかに電子メールやファクシミリ、スマートフォンなどは一般的になっていますが、こうしたICT技術を利用できない者がおられることも事実で、そうした点にも配慮した対応を厚労省で検討していくことになるでしょう。

なお、疾患別リハビリ料に関して城守委員は、「要介護高齢者に対しても標準的算定日数を超えた医療保険リハビリ提供」を改めて検討するよう提案しています。

疾患別リハビリ料は通常、「標準的算定日数」（心大血管疾患リハでは150日、脳血管疾患等リハでは180日、廃用症候群リハでは120日、運動器リハでは150日、呼吸器リハでは90日）までしか算定できません。

ただし、以下の患者について医師が「状態改善が見込める」と認めた場合には、この日数を超える疾患別リハ提供が可能です。

▼失語症▼失認および失行症の患者▼高次脳機能障害の患者▼重度の頚髄損傷の患者▼頭部外傷および多部位外傷の患者▼慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者▼心筋梗塞の患者▼狭心症の患者▼軸索断裂の状態にある末梢神経損傷（発症後1年以内のものに限る）の患者▼外傷性の肩関節腱板損傷（受傷後180日以内のものに限る）の患者▼回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する患者▼回復期リハビリテーション病棟において在棟中に回復期リハビリテーション病棟入院料を算定した患者で、当該病棟を退棟した日から起算して3か月以内の患者（医療機関に入院中の患者、介護老人保健施設・介護医療院に入所する患者を除く）▼難病患者リハビリテーション料に規定する患者（先天性・進行性の神経・筋疾患の者を除く）▼障害児（者）リハビリテーション料に規定する患者（加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病のものに限る）▼リハビリテーションを継続して行うことが必要であると医学的に認められるもの—

他方、要介護被保険者（65歳以上で要介護・要支援認定を受けている者）のうち、上記に該当せず、入院中以外の方には、上記の標準的算定日数を超えた疾患別リハビリ料算定はできません。この場合、介護保険のリハビリ（通所リハビリ、訪問リハビリ）を受けることになります（下図のグレーの車線部分）。

2019年4月から、状態改善飲み込めない要介護被保険者（入院外）に対する、標準的算定日数超過後のリハビリは、介護保険給付に完全移行した（中医協総会（1）1　211117）

しかし、城守委員は「介護保険で十分なリハビリを受けられず、さりとて医療保険リハビリを受けられず、いわゆる『リハビリ難民』と呼ばれる方もいるときく。必要なリハビリ提供という観点から再検討してはどうか」と提案しているものです。

ただし、上記の仕組みは「2008年度の診療報酬改定で導入されたが、『介護保険のサービス整備等が不十分である』との指摘を受け、いったん凍結。その後、2018年度の診療報酬改定で「2019年度から完全移行する」（上記の仕組みとする）こととなった」という具合に、長い時間をかけ、現場の実態を踏まえながら導入されたものです（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。こうした点を十分に踏まえて城守委員の提案する「リハビリ難民対策」を検討するか否かを考えていくことになるでしょう。

摂食嚥下支援加算、「専門研修を受けた看護師」要件等を緩和してはどうか

（2）の【摂食嚥下支援加算】は、H004【摂食機能療法】に上乗せされるもので、摂食嚥下支援チームの対応によって摂食機能・嚥下機能回復が見込まれる患者に対し、医師・看護師・言語聴覚士・薬剤師・管理栄養士等が共同して摂食機能・嚥下機能回復に必要な指導管理を行った場合に、週に１回に200点が加算されます（2020年度の前回改定で経口摂取回復促進加算を改組・バージョンアップしたもの）。

【摂食嚥下支援加算】の概要、摂食嚥下支援チームによる多職種支援を行うとともに、自院で内視鏡を用いた機能検査等を行うことが求められる（中医協総会（1）3　211117）

▼医師▼摂食・嚥下障害看護認定看護師▼言語聴覚士▼管理栄養士―などの多職種チーム（接触・嚥下支援チーム）が摂食機能・嚥下機能回復に必要な指導管理を行うことで、「摂食・嚥下機能の維持改善」「誤嚥性肺炎の減少」などの効果が現れることを踏まえて要件設定等が行われました。

しかし、このうち例えば「研修を修了した看護師の確保」「専任の常勤歯科衛生士の確保」などがハードルとなって摂食・嚥下支援チームを院内に設置できない病院が多く、加算の届け出病院は少数派となっています（摂食機能療法取得病院の9.5％にとどまる）。

摂食嚥下支援加算のハードルとしては「専門研修を修了した看護師」などの確保のようだ（中医協総会（1）5　211117）

ところでGem Medでお伝えしているとおり「療養病棟における長期の中心静脈栄養カテーテル装着患者」が問題となっています。このため、早期の中心静脈栄養離脱を目指し「摂食・嚥下機能の評価」「摂食・嚥下リハビリ等の推進」が求められていますが、上記のハードルも手伝い、実施状況は低調です（関連記事はこちらとこちら）。

こうした点を踏まえて診療側の島委員は、「リハビリを中心に行う医療機関において、現行の【摂食嚥下支援加算】の基準・要件は厳しい。例えば摂食・嚥下支援チームにおける『研修を修了した看護師』要件を緩和することで、チーム設置・加算取得が進むのではないか」との考えを提示しました（関連記事はこちら）。

加算の施設基準を見ると、▼専任の常勤医師または常勤歯科医師▼摂食嚥下機能障害を有する患者の看護に従事した経験を5年以上有する看護師で、摂食嚥下障害看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師▼専任の常勤言語聴覚士▼専任の常勤薬剤師▼専任の常勤管理栄養士▼専任の歯科衛生士▼専任の理学療法士または作業療法士―で構成される摂食・嚥下支援チームの設置が求められています。

ただし、看護師に求められる要件については、2020年3月末時点で改組前の経口摂取回復促進加算を取得して病院では、2022年度末まで「満たしているものと見做す」との経過措置が設けられています。

回復期リハビリ病棟においては、「摂食嚥下障害看護に係る適切な研修を修了」した看護師の配置は27％にとどまり（73％は上記の経過措置病院）ますが、【摂食嚥下支援加算】算定の有無で「経腸栄養からの離脱」状況に大きな差があります（加算算定で離脱率が高い）。ここからは「専門研修を修了した看護師の配置がなくとも、他の多くの専門職種によるチームの介入・支援で、患者の経口摂取能力を相当程度高めることができる」可能性が伺えます。島委員は、こうした「現場の効果」も踏まえて要件の緩和を提案しているものです。

摂食嚥下支援加算の要件である「専門研修修了看護師」配置は経過措置があるが、にもかかわず加算算定医療機関では経腸栄養からの離脱効果が高い（中医協総会（1）8　211117）

これに対して支払側の佐保委員は「安易な要件緩和はすべきでない。仮に要件を緩和するのであれば点数のメリハリをつけるべき」と反論しました。例えば、上記の研修要件等をクリアした看護師が摂食嚥下支援チームに加わっている場合には高い点数（例えば200点の維持など）、チームに研修要件等をクリアしている看護師が加わっていない場合には低い点数（例えば150点に引き下げなど）とするイメージです。

関連して城守委員は「嚥下機能評価（VF・VE）等が進むよう、日常的に嚥下機能評価を実施していない医療機関と、耳鼻咽喉科医等により実施する体制のある医療機関との連携も推進していくべき」と提案しています。【摂食嚥下支援加算】を算定するためには「月1回以上の内視鏡嚥下機能検査・嚥下造影の実施」などの要件をクリアしなければなりません。この点、他院（耳鼻咽喉科等の設置でこうした検査を実施できる医療機関）との連携で要件クリアが認められれば、【摂食嚥下支援加算】の取得・算定の裾野が広がることも期待できます（例えば検査実施が困難な療養病棟での摂食・嚥下評価の推進など）。

耳鼻咽喉科などのある他医療機関と連携し、接触機能評価を行っている医療機関もある（中医協総会（1）6　211117）

こうした意見を踏まえて、今後、厚労省で【摂食嚥下支援加算】の施設基準・算定要件見直し案を具体的に練っていくことになるでしょう。

ところで、2020年度の前回改定で【経口摂取回復促進加算】から【摂食嚥下支援加算】に改組された折に、例えば▼経口摂取回復促進加算1では「鼻腔栄養・胃瘻患者の経口摂取回復率 35％以上」▼同加算2では「胃瘻患者の経口摂取回復率30％以上」―といった、実績要件・アウトカム基準が廃止されています。

支払側の松本委員はこの点について「実績要件・アウトカム基準を改組後の【摂食嚥下支援加算】にも盛り込むべき」と提案しましたが、診療側の城守委員は「2020年度改定論議の中で、実績要件・アウトカム基準が厳しすぎ、それが加算算定が進まない原因であると判断され、実績要件・アウトカム基準が廃止された経緯がある。アウトカム評価の重要性は理解するが、そこにはクリームスキミング（リハビリ効果の出やすい患者を選別し、効果の出にくい高齢患者等を排斥する動き）の危険性なども隣り合わせにある。まず摂食・嚥下機能回復の支援をいかに促進していくかを考えるべきである」と反論しています（関連記事はこちら）。

2020年度改定で、従前の【経口摂取回復促進加算】が現在の【摂食嚥下支援加算】に改組・バージョンアップされた。実績要件は削除されている（中医協総会（1）4　211117）

なお、診療側の池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）は、療養病棟における摂食・嚥下機能評価・リハビリについて「形だけの、アリバイ作りのような実施では意味がない」と述べ、摂食・嚥下機能評価・リハビリの実施→中心静脈栄養から離脱の実効性が上がるような工夫の必要性を強調しました。

回復期リハビリ病棟などでは60日間の算定制限があるため、【摂食嚥下支援加算】の効果などが把握しやすいと考えられます。一方、療養病棟においては入院期間の制限がないため、「漫然と摂食・嚥下機能の評価をし、形だけのリハビリを行う」といった事態が生じることを池端委員は危惧していると考えられます。

学会ガイドラインに沿った「透析中の運動療法」を診療報酬で新たに評価してはどうか

他方、（3）は慢性期維持透析患者において、▼運動を行わない場合に生命予後が悪くなる▼運動療法を行う患者では死亡率が低くなる―といった研究結果を踏まえ、「透析中の運動療法を診療報酬で評価すべきか否か」という論点が浮上しているものです。

透析中の運動療法（ベッドに横たわりながら、自転車トレーニングマシンを用いて運動を行うなど）について、日本腎臓リハビリテーション学会では、例えば▼透析開始30分後から透析前半の時間帯に行い、透析終了直後や透析後半は避ける▼初回は心電図モニター、血圧、心拍数、呼吸数などの管理下で行う▼負荷量・運動持続時間、頻度は身体機能評価に基づき、テーラーメイドとする―などのガイドラインを提示しています。こうしたガイドラインに沿って、安全かつ適切な「透析中の運動療法」実施が進むことで、透析患者のQOL向上等が期待されるのです。

学会が、安全かつ適切な「透析中の運動療法」に向けたガイドラインを作成している（中医協総会（1）7　211117）

この点、支払側の松本委員や佐保委員らは「透析中の運動に健康上のリスクはないのか」「透析中以外の運動療法と効果がどう異なるのかが明らかでない」との考えを示しましたが、診療側の城守委員・島委員は「効果に着目した診療報酬上の評価を行うべき」と求めています。腎臓疾患のリハビリについて新たな評価方法を厚労省で検討していくことになるでしょう。

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