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質の高いリハ提供に向け、回復期リハ5・6の期間制限、第三者評価導入、管理栄養士配置など議論―中医協総会（2）

2021.11.15.（月）

回復期リハビリテーション病棟の入門編と言える「入院料5・6」に長期間とどまる病棟がある。リハビリの実績などをあげられないためだが、「質の高いリハビリ提供」の面から考えて問題はないだろうか―。

回復期リハビリテーション病棟では「正確なADL評価」が重要となる。この点、病院機能評価などの第三者評価を導入することで適切性を担保できるのではないか―。

特定機能病院の一部において、経過的に回復期リハビリテーション病棟が設置されているが、この点をどう考えるか―。

11月12日開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論もおこなわれました。

1 長期間、回復期リハ5・6にとどまる病棟、質の高いリハ実施の面で問題はないか
2 回復期リハ病棟での適切なADL評価を担保するため、第三者評価を導入してはどうか
3 回復期リハ病棟での心大血管疾患リハ実施、研修修了医師配置などを要件化してはどうか
4 特定機能病院の回復期リハ病棟、高い実績を踏まえ2022年度以降も設置可とすべきか

長期間、回復期リハ5・6にとどまる病棟、質の高いリハ実施の面で問題はないか

2022年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中医協などでハイペースで進んでいます（これまでの改定論議に関する記事は最後部に整理）。

11月12日の中医協総会では、▼外来医療（紹介状を持たずに大病院を受診する場合の特別負担など）▼入院医療（回復期入院医療、入退院支援などの横断的事項）—改革を主な議題としました。本稿では回復期入院医療のうち「回復期リハビリテーション病棟入院料」「特定機能病院におけるリハビリテーション」に焦点を合わせます（外来医療については別稿で報じます。地域包括ケア病棟等に関する記事はこちら）。

回復期リハビリ病棟に関して、▼質の高いリハビリ提供の推進▼回復期リハビリ病棟における心大血管疾患リハビリ提供—の2つが大きな論点となっています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

まず質の高いリハビリ提供では、（1）入院料5・6の取り扱い（2）適正なリハビリの推進（3）管理栄養士の配置推進―などの具体的な論点が浮上しています。

回復期リハビリ病棟を新規に届け出る場合には、まず入院料5・6を届け出て（いわば入門編）、リハビリ実績をあげながら上位入院料（回復期リハ1－4）を目指します。しかし、中には実績をあげられず（例えばリハビリの効果が低いなど）、回復期リハビリ5・6に長期間（10年以上、中いは20年というところも）とどまっている回復期リハ病棟もあることがわかりました。これは「質の高いリハビリを目指す」という回復期リハビリ病棟の趣旨に照らして問題がありそうです。

回復期リハ5・6に10年、20年の長期間とどまっている病棟がある（入院医療分科会（7）4　211001）

これが（1）論点のベースにある問題で、支払側の安藤伸樹委員（全国健康保険協会理事長）や松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「算定可能期間の設定や点数の見直しなどを考えていくべき」と提案しています。実績をあげられず、質の高いリハビリ提供に問題のある回復期リハビリ病棟は抑制していくべきとの考えです。

対して診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）は「上位入院料（回復期リハビリ1－4）に上がれない理由を詳しく見るべきである」「現行の報酬体系になってから時間がたっておらず、新型コロナウイルス感染症対応で多忙な中で大きな見直しをすべきではない」と反対しています。

両側で意見が割れていますが、10年超も回復期リハ5・6にとどまる病棟がある実態をさらに放置してよいのか、議論を継続する必要があるでしょう。

回復期リハ病棟での適切なADL評価を担保するため、第三者評価を導入してはどうか

また（2）は、従前から問題視されている「入棟時のFIMが診療報酬改定の都度のさがってきている」点をどう考えるかという論点です。

2016年度診療報酬改定で、回復期リハビリ病棟の施設基準に「リハビリテーション実績指数」が導入されました。実績指数は、「退棟時のADL」と「入棟時のADL」をFIMという指標で測定し、その差をベースに計算するものです。言わば「リハビリの効果を数値化したもの」ですが、データを見ると「入棟時のFIMが診療報酬改定の都度に下がっており、これが実績指数の向上につながっている」ことが分かります。

もちろん、より早期に回復期リハビリ病棟に入棟することで入棟時FIMが下がっている面もありますが、中には「FIM測定を恣意的に操作している」病棟が存在することが指摘されています。2020年度の前回診療報酬改定でもこの点が問題視され、「FIMについて、入院時・目標・退院時のそれぞれでリハビリ実施計画書を用いて患者や家族に説明し、計画書を交付する」という仕掛けが導入されました。患者や家族にFIM評価結果を見せれば、仮に「不適切に低く評価されている」場合には、患者等から「先生、私は●●は実施可能で、今でもしていますよ」などの指摘が入り、結果として「適正性が担保される」と期待されたものですが、まだその効果は十分に現れていないようです。

回復期リハビリ病棟において、入棟時のFIMが低下しており（上のグラフ）、また発症等から入棟までの日数は短縮傾向にあったが、2020年度に延伸している（下のグラフ）（入院医療分科会（2）1　210708）

この点、診療側の城守委員から「回復期リハビリ病棟の病院機能評価はまだまだ普及していると言えない。性急な施設基準化・要件化は好ましくない」との考えが示されています。ただし、放置は好ましくなく、例えば「望ましい要件」としての導入や、「十分な経過措置」をとったうえでの導入などにより、現場の負担を軽減しながらリハビリの質を確保していく方向などを前向きに検討していくことも重要でしょう。

また（3）は「管理栄養士の配置が、リハビリの効果向上に大きく関連している」点を踏まえた論点です。現在、回復期リハビリ病棟入院料1では管理栄養士配置が義務化され、入院料2－6では「配置が望ましい」とされています。

この点、入院料別に「同じリハビリ提供量の患者に対するリハビリの効果」を見ると、管理栄養士配置が義務化されている入院料1で高いことが分かり、2022年度改定に向けて「他の入院料でも、管理栄養士配置を義務化すべきか」を考えていくことになるでしょう。委員から「反対」意見はでていません。

リハビリ提供量が同じ患者でも、入院料1ではリハビリ効果が高い（中医協総会（2）1　211112）

回復期リハ病棟での心大血管疾患リハ実施、研修修了医師配置などを要件化してはどうか

後者は「心大血管疾患リハビリが必要な状態」（心臓、大血管手術後の状態など）を、「回復期リハビリを要する状態に含めるかどうかという論点です。

回復期リハビリ病棟では、下表のように規定された「回復期リハビリを要する状態」の該当患者を80％以上入棟させる必要があります。

回復期リハビリを要する状態と、要件ごとの算定上限日数（入院医療分科会（2）4　210708）

現在でも、のこり20％の中で、あるいは廃用症候群リハビリとして心大血管疾患リハビリが必要な患者を受け入れることができますが、「回復期リハビリを要する状態」の中に正面から位置づけ、意欲・能力のある回復期リハビリ病棟での取り組みを促してはどうかという意見が出ています。

一方、心大血管疾患リハビリの実施には特別の体制等が必要であり「慎重に検討すべき」との声も出ています。

この点、中医協総会では島弘志委員（日本病院会副会長）から「回復期リハビリ病棟での心大血管疾患リハビリ実施に当たっては『一定の研修を受けた医師によるリハビリの管理・実施』を要件化すべき」との見解が示されています。十分な知識とスキルを持つ医師の配置により、回復期リハビリ病棟において安全で効果的な心大血管疾患リハビリの実施を狙う考えです。そもそもの提案（入院医療分科会での田宮菜々子委員（（筑波大学医学医療系教授）の提案）でも、「すべての回復期リハビリ病棟で心大血管疾患リハビリを可能とせよ」とするものではなく、「能力と意欲のある回復期リハビリ病棟出の実施を認めよ」というものでした。島委員は、この「能力」について具体的な縛りを提言していると言えます。反対意見は出ておらず、今後、具体的な要件等を練っていくことになると思われます。

特定機能病院の回復期リハ病棟、高い実績を踏まえ2022年度以降も設置可とすべきか

また11月12日の中医協総会では「特定機能病院でのリハビリ」も議題となりました。

主に大学病院本院が該当する特定機能病院（他にNational centerやがん研究会有明病院なども該当）の一部に、回復期リハビリ病棟が設置されています。そこでは、すべて疾患別リハビリテーション料の1が届け出られ（厳しい基準をクリアしている）、リハビリの実績も高いことが分かりました。

この点、診療側の城守委員は「特定機能病院であれば当然の実績ではないか。地域の医療提供体制を壊さないようにすべきである」と、支払側の安藤委員は「高い実績には敬意を表すが、そこから『特定機能病院の回復期リハビリを高く評価すべき』という議論にはつながらないのではないか」と指摘し、それ以上の議論には発展していません。

なお、2020年度の前回診療報酬改定では「特定機能病院では回復期リハビリ病棟の届け出を不可とする」との見直しが行われました（ただし、2020年3月末時点で届け出ている病院については、2022年3月31日まで設置可との経過措置あり）。高い実績を上げていることなどを踏まえ、この経過措置を延長するのかも含めた検討がさらに行われることでしょう。