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回復期リハ病棟1、組織的な正しい評価体制確保のため「第三者評価」要件化など検討せよ―リハ医療関連団体協

2021.10.28.（木）

回復期リハビリテーション病棟においては、2016年度診療報酬改定でリハビリテーション実績指数が施設基準に盛り込まれリハビリの効果（つまりアウトカム）が評価軸の1つとなっている。しかしリハビリ実績指数のベースとなるFIM評価が正しく行われる体制の整備が進んでいる病棟と遅れている病棟があると思われる。この「評価が正しく行われている体制の整備」を第三者評価によって確認することを、少なくとも回復期リハビリ病棟1の評価体系の中に組み込むことを検討してはどうか―。

全国リハビリテーション医療関連団体協議会が10月28日に開催した記者会見で、2022年度の次期診療報酬改定に向けて、こういった内容の要望・提言を厚生労働省に行ったことを明らかにされました。ほかにも▼ADL維持向上等体制加算の要件見直し▼生活期リハビリの充実とその評価―などを要望しています。

1 回復期リハ病棟における「正しいFIM測定」を組織的に担保する必要がある
2 回復期リハ病棟を退棟した後のフォロー体制充実を目指すべき

回復期リハ病棟における「正しいFIM測定」を組織的に担保する必要がある

全国リハビリテーション医療関連団体協議会（以下、本稿では協議会と呼ぶ）は、▼日本リハビリテーション医学会▼日本リハビリテーション病院・施設協会▼回復期リハビリテーション病棟協会▼全国デイ・ケア協会▼日本訪問リハビリテーション協会▼日本リハビリテーション看護学会▼日本理学療法士協会▼日本作業療法士協会▼日本言語聴覚士協会―で構成される「リハビリの質向上とそれに見合う報酬上の評価」を目指す組織です。

2022年度改定論議が中央社会保険医療協議会を中心に進み、今秋からは個別・具体的な第2ラウンド論議に入っていることを踏まえ、協議会の栗原正紀会長（長崎リハビリテーション病院理事長）は次のような要望・提言を厚労省に行いました。

全国リハビリテーション医療関連団体協議会の栗原正紀会長

【急性期】
（1）急性期病棟において、ADL維持等のためにリハビリ専門職種が指導等を行う体制を評価する【ADL維持向上等体制加算】（80点）について、▼手厚い人員配置を行う加算1（100点）と、そこそこの人員配置とする加算2（50点）に区分する▼疾患を広げる（神経系疾患等の患者を計算対象に含める）▼アウトカム評価のADL低下率3％未満の計算から緩和ケア病棟・高度急性期病棟への転棟患者を除外する―などの見直しを行う

ADL維持向上等体制加算の見直しを提案（全国リハ医療関連団体協議会会見3　211028）

（2）新型コロナウイルス感染症患者への早期リハでは、PPE装着などの感染防止対策で手間がかかっていること、高コストになっていることを踏まえた評価を行う

（3）コロナ禍でH004【接触機能療法】の実施に手間がかかること、高コストになっていることを踏まえた評価を行う

【回復期】
（4）回復期リハビリ病棟入院料（少なくとも高点数の回復期リハビリ病棟1）の施設基準等に「第三者評価」（医療機能評価機構の病院機能評価など）によるプロセス評価を盛り込む

（5）回復期リハビリ病棟1・2の【体制強化加算】（早期回復を目指し専従医師・社会福祉士配置を評価する）について、「退院後の患者フォロー」を充実させるため、例えば「専従社会福祉士の業務の中に、退院後フォローのための病棟外業務を含める」ことや、体制を充実させる（複数医師配置など）といった見直しを行う

【生活期】
（6）疾患別リハビリ料の算定可能期間を超えた患者などに対し、医師やリハビリ専門職がリハビリ指導等を行うことを、新たに【生活期包括的リハビリテーション指導料】として評価する

生活期包括的リハビリ指導料の新設を提案（全国リハ医療関連団体協議会会見7　211028）

（7）療養病棟に入院する要介護被保険者について、標準的算定日数を超えたリハビリを行う場合の評価を再検討する

療養病棟に入院する要介護者へのリハビリ継続が可能な報酬を要望（全国リハ医療関連団体協議会会見8　211028）

さらに、医科歯科連携の充実によるリハビリの質向上も提言しています。

このうち（4）は、冒頭に述べたように「正しいFIM評価」の促進を狙うものです。

回復期リハビリ病棟では、「質の高いリハビリを効果的に提供し、患者のADL等を改善させ、在宅復帰を促す」ことが求められています。

「質の高いリハビリ」を評価する指標として、2016年度の診療報酬改定で「リハビリテーション実績指数」の考え方が導入されました。非常に複雑な仕組みですが、「入棟時の患者のADL状態」（FIMという指標で評価）と「退棟時の患者のADL状態」（同）を比較し、その差（つまりADL改善の度合い、FIM利得という）を指標に、回復期リハビリ病棟の「リハビリの効果」を把握するものです（改善度合いが一定以上でなければ、点数の高い入院料を算定できない）。

ただし、「入棟時の患者状態を操作し（低く評価する）、ADL改善度合いを大きく見せているのではないか」という疑念が生じています。▼高い入院料を取得するには「ADL改善度合い」（FIM利得）を大きくしなければならない→▼退棟時のADL状態を向上させるには限界がある→▼入棟時のADL状態を低く見積もる―という不適切な行動をしている可能性が指摘されているのです（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

この点、日本医療機能評価機構の病院機能評価認定を受けている病院（回復期リハビリ病棟）と、受けていない病院（回復期リハビリ病棟）とを比較したところ、▼入棟時FIMの2020年度改定前後の低下率は非認定病院で大きい（認定病院でマイナス2％，非認定病院でマイナス7％）▼非認定病院では、同じ入院時の日常生活機能点数に対する入院時運動FIM得点が有意に低く評価されている―ことなどが判明しました。

回復期リハ病棟1で、第三者評価の組み入れを提案（全国リハ医療関連団体協議会会見4　211028）

ここから「非認定病院ではFIM評価を正しく行ってない可能性」を伺うこともできそうです（上述のように入棟時のFIM評価を正しく行わず（低く評価する）、FIM利得を大きく見せている可能性）。

協議会の近藤国嗣・報酬対策委員会副委員長（東京湾岸リハビリテーション病院院長）は「病院機能評価においては、受審病院が『正しい評価を病院の組織として行っているか』についても調査・評価する。少なくとも高点数を設定する回復期リハビリ病棟1では、リハビリ実績指数によるアウトカム評価に加えて、病院機能評価などの『第3者評価』をプロセス評価として組み込んでいくべきではないか」との考えを示しました。

全国リハビリテーション医療関連団体協議会の近藤国嗣・報酬対策委員会副委員長

正しいFIM測定に向けて、2020年度の前回診療報酬改定で「患者の視点による適正性の確保」が導入されました。評価結果を患者・家族に提示することで、仮に不適切にFIMが低く測定されていれば、患者サイドから「先生、私は●●は自分で、介助なしに行えます」などのコメントが入り、結果として「正しいFIM評価になる」と期待されたのです。

協議会では、「正しいFIM測定」を担保するために、さらに「第三者が、当該病院は組織として正しい評価を行っているかをチェックする」仕組みを導入することを提言している格好です。

回復期リハ病棟を退棟した後のフォロー体制充実を目指すべき

ところで、従前から「回復期リハビリ病棟でADL改善した患者が、退棟後にADLが低下し、再びリハビリが必要な状態となり回復期リハビリ病棟に戻ってきてしまう」ことどが医療現場では問題視されています。一部の病院では、自前で「退棟後のフォロー」に力を入れており、そのフォロー体制が「入院日数の短縮」や「ADL改善」にも効果がある（現に入院する患者の状態改善にもつながっている）という研究結果もあります。近藤副委員長は、こうした点に着目して、（5）の「体制強化加算の見直し」を提言するものです。

例えば、「退棟後のフォロー業務」を病棟の医師・社会福祉士に認めること、その場合でも病棟の体制が手薄にならないよう、現在の「専従医師2人を週3日以上配置させ、必ず1日は重複するシフトとする」（これにより退院後フォローを行う余裕が出てくる）などの見直しを行うことなど具体的な提案も行われています。

体制強化加算は、入棟患者の早期状態改善を目指すものですが、さらに「退棟後のフォロー」をも見据えた加算へと発展させるべきであると考えていることが分かります。