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ICU看護必要度のB項目廃止案、支払側は理解示すが、診療側は反対し入院医療分科会の批判も―中医協総会（3）

2021.11.11.（木）

特定集中治療室（ICU）用の重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）について、A項目のうち心電図モニター管理や輸液ポンプ管理がほとんどの患者に該当している点を踏まえて削除してはどうか―。

またB項目については、看護職員の負担に比べて診療報酬上の効果が小さい（A項目4点以上に合致するが、B項目が3点に届かないために看護必要度満たさない患者はわずか1.7％）ことから廃止・削除してはどうか―。

さらに、ICUにおける医療の質向上を目指し、手厚い人員配置を行うことを特別に評価してはどうか―。

11月10日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こうした議論も行われました。「ICU用の看護必要度からB項目を廃止する」考え方については、診療側と支払側とで考え方が対立していますが、一般病棟用の看護必要度論議とは若干異なり、冷静に議論をすれば調整が可能ではないかと思われます。

1 看護必要度B項目を廃止しても、患者のADL・介助の継続評価が禁止されるわけではない
2 手厚い人員配置を行うICUの特別評価、特定行為研修修了看護師の配置も検討

看護必要度B項目を廃止しても、患者のADL・介助の継続評価が禁止されるわけではない

2022年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中医協などで熱を帯びてきています（これまでの改定論議の関連記事は最後部に整理）。

11月10日の中医協では▼在宅医療（小児在宅など）▼急性期・高度急性期入院医療—改革を主な議題としました。本稿では高度急性期入院医療に焦点を合わせます（在宅医療については別稿で報じます、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に関する議論の記事はこちら、急性期入院医療の新指標・重症患者対応に関する議論の記事はこちら）。

ICUや救命救急に代表される高度急性期入院医療については、次のような論点が浮上しています。中医協の下部組織である入院医療等の調査・評価分科会における調査・技術的課題の検討の中で浮かび上がってきたものです（関連記事はこちらとこちらとこちら）。
（1）看護必要度A項目のうち「心電図モニター管理」「輸液ポンプ管理」は9割の患者に該当している点をどう考えるか
（2）B項目を評価指標として継続設置すべきか
（3）看護必要度とSOFAスコアとの関係をどう考えるべきか（患者の重症度を判定するSOFAスコア（生理学的評価）が高いが看護必要度を満たさないケース、逆に看護必要度を満たすがSOFAスコアが低いケースが存在する）
（4）一般病棟と同様にレセプト電算処理システムコードを用いた評価（つまり看護必要度II）の導入を行うべきか
（5）救命救急入院料1・3では、ICU看護必要度でなくHCU看護必要度での評価とすべきか
（6）ICU1・2で配置が求められる「専門の研修を修了した看護師」について、特定行為研修のパッケージ研修も対象に加えてはどうか
（7）専門性の高い看護師、臨書工学技士を手厚く配置するICUについて特別の評価を考えてはどうか
（8）バイオクリーンルーム要件について、学会指針見直しなどを踏まえて緩和してはどうか

ICU等では、ICU用の看護必要度を用いて入室患者の評価を毎日行い、重症患者（A項目4点以上かつB項目3点以上）を8割（ICU1・2）または7割（ICU3・4）以上入室させることが求められます。高点数が設定されているICUでは、真に高度急性期入院医療が必要な重症患者の入室が望まれるためです。

ICU・HCUの看護必要度（中医協総会（3）1　211110）

この点、（1）ではA項目がそれぞれ1点獲得できる「心電図モニター管理」「輸液ポンプ管理」に9割超の患者が該当し「評価指標の意味をなしていないのではないか」と考えられる点、また（2）では A項目4点以上に該当する患者のうちB項目3点を満たさない患者はわずか1.7％に過ぎず「B項目は評価指標の意味をなしていないのではないか」と考えられる点が問題視されているものです。

ICU看護必要度A項目のうち心電図モニター管理・輸液ポンプ管理には9割以上の患者が該当し、指標の意味が薄れている（中医協総会（3）2　211110）

A項目4点以上を獲得しながら、B項目が3点未満であったICU患者はわずか1.7％に過ぎない（中医協総会（3）3　211110）

支払側の安藤伸樹委員（全国健康保険協会理事長）や松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は、（1）のうち少なくとも「心電図モニター管理」について、（2）のB項目についてICU看護必要度から削除・廃止すべきとの考えを明確にしました。とりわけB項目については、極めて多忙なICU看護師の負担に比較し、効果があまりにも小さい（ A項目4点以上に該当する患者のうちB項目3点を満たさない患者はわずか1.7％に過ぎない）点を考慮し削除・廃止を求めるものです。

これに対し、診療側の城守委員は▼A項目の心電図モニター管理・輸液ポンプ管理を廃止した場合、その影響は大きく重症患者割合の基準値（8割・7割以上）の見直しも同時に検討しなければならない▼看護必要度は「看護職員の負担」を評価・判定し、看護配置のベースとなるもので安易なB項目廃止は好ましくない―との考えを提示しました。

ここから（1）のA項目を見直しは診療側・支払側とも同じ方向を向いていますが、（2）のB項目廃止では異なる方向を向いていることが分かります。とりわけB項目について城守委員は、素案を議論してきた入院医療分科会に対しても「B項目廃止を打ち出すとは、看護必要度の根本を理解できていないのではないか」と痛烈に批判。また看護職代表として参画する吉川久美子専門委員（日本看護協会常任理事）も「ICUから一般病棟に患者が移るが、B項目を継続評価・比較することで患者の状態をモニタリングできる」とB項目の重要性を強調しています。

ただし、ここで留意すべきは入院医療分科会でも「ICUにおいてB項目の評価は無駄であり、測定・評価を行ってはならない」と禁止の要望をしているわけではないという点です。B項目評価は「看護スタッフの負担に比べて、診療報酬上の効果が小さい」ため、診療報酬取得・算定のベースから除外してはどうかと提案しているに過ぎないのです。したがって、「継続したADL評価が重要である」と考えるのであれば、B項目が廃止されとしても、診療報酬（つまり看護必要度）と別に評価を継続することは何ら阻害されないのです（関連記事はこちら）。

今後、こうした点を踏まえて冷静な議論が行われることが期待されます。

また城守委員は（3）のSOFAスコアとの関係について「看護必要度との入れ替えを検討するのか、補完評価指標とするのかなど、さらに研究・検討を進めうべき」と、（4）の看護必要度II導入に関しては「評価票を用いた現在（言わば看護必要度I）の評価結果と、レセプト電算処理システムコードを用いる新たな（看護必要度II）の評価結果とで、齟齬がないのかを検証する必要がある」と提案しています。

なお（5）の救命救急1・３について、患者の状態評価を「HCUの看護必要度」を用いて行う方向について、特段の反対意見は出ていません（ただし城守委員は詳細なシミュレーションを要求している）。

手厚い人員配置を行うICUの特別評価、特定行為研修修了看護師の配置も検討

一方（6）は、集中治療領域について特定行為研修のパッケージ研修が実施されており、2023年度には研修修了者を1万人と見込んでいる点に鑑みて、「集中治療領域の特定行為パッケージ研修」を修了した看護師を、ICU1・2に求められる「専門研修を修了した看護師」に含めてはどうかという論点と言えます。特段の反論は出ておらず、中医協として「方向性は了承した」と考えることができます。今後、詳細を厚労省で詰めていくことになるでしょう。

2023年度には集中治療領域の特定行為パッケージ研修を修了した看護師の1万名養成が目指されている（中医協総会（3）4　211110）

また（7）は、新型コロナウイルス感染症の重症者対応の中で「ECMO管理等を行える医療技術者（看護師、臨床工学技士）が不足していた」点に鑑みて、ICUのさらなる機能向上を目指して、「専門研修を修了した看護師」や「臨床工学技士」を手厚く配置するICUを特別に評価してはどうかという論点です。

厚労省の調査では、V－V ECMO療法（重症呼吸不全などの患者に対して、肺機能を補助するために静脈から静脈（Venous－Venous）にECMO装置を用いて血液を送る療法）を行う場合、看護師は最大4名必要であったこと、臨床工学技士が専従配置（現行基準では専任配置）される場合に人工呼吸器関連トラブル回避などが円滑に行えることなどを踏まえたものです。

V－V ECMO療法では最大4名の看護師が必要となる（中医協総会（3）5　211110）

ICUへの臨床工学技士の手厚い配置（専任→専従）で人工呼吸器関連トラブル回避などの効果あり（中医協総会（3）6　211110）

この点、診療側の城守委員は「専門研修修了看護師や臨床工学技士の手厚い配置の効果は理解できるが、要件該当者が十分にいるのだろうか。必要に応じた配置の評価から進めるべき」旨の考えを提示。「専門研修を修了した看護師の複数配置」「臨床工学技士の専従配置」などの義務化を牽制するコメントと考えられますが、厚労省の提示した論点を見る限り「義務化ではなく、より手厚い配置を行った場合の特別評価（例えば加算）を検討しているに過ぎない」と考えられます。支払側では佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局長）がこの考え方に明確な賛意を示しており、医療の質向上に資するものと言え、詳細な要件・点数等の設定を今後詰めていくことになりそうです。

また（8）のバイオクリーンルーム要件の緩和には診療側・支払側ともに異論を唱えていません。学会指針を踏まえた「施設基準の見直し」が検討される見込みです。