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大病院の紹介状なし患者、「患者負担は増えるが病院収益は増えない」点を国・保険者が周知せよ―中医協総会（4）

2021.11.16.（火）

大病院外来を紹介状なしに受診した場合、初診時に5000円以上、再診時に2500円以上の特別負担（受診時定額負担）を患者から徴収しなければならない（病院の徴収義務）。この特別負担について、▼金額を引き上げ、引き上げ分を保険給付から除外する▼対象病院を拡大する▼除外要件を見直す―などの改革を行う―。

例えば保険給付からの除外については、初診時2000円、再診時500円程度が妥当と考えられる。ただし患者負担が増えても、病院の収益につながるわけではない。その点を国や保険者が十分に周知し、患者・国民が「病院への不信感」を抱かないように最大限の取り組みを行うべきである―。

除外要件については、例えば▼院内出生病児▼移植ドナーの患者▼紹介先の医療機関が新型コロナウイルスによる診療休止のためやむを得ず受診した患者▼予約受診の患者—などを明確化してはどうか―。

また、新たに定額負担徴収が義務化される病院については、地域医療支援病院の例に鑑みた「診療報酬上の評価」を検討してはどうか―。

11月12日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論も行われています。

1 受診時定額負担、初診2000円、再診500円程度引き上げ、その分を保険給付から除外
2 移植ドナー患者など「定額負担徴収から除外してもよい患者」として明確化へ
3 新たに紹介型の外来となる病院、診療報酬での手当を検討へ
4 紹介率・逆紹介率が低い場合の初診料等減算、紹介率・逆紹介率の基準値を厳格化へ

受診時定額負担、初診2000円、再診500円程度引き上げ、その分を保険給付から除外

2022年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中医協などにおいて精力的に進められています（これまでの改定論議に関する記事は最後部に整理）。

11月12日の中医協総会では、▼外来医療（紹介状を持たずに大病院を受診する場合の特別負担など）▼入院医療（回復期入院医療、入退院支援などの横断的事項）—改革を主な議題としました。本稿で外来医療に焦点を合わせます（入院にかかる横断的事項に関する記事はこちら、回復期リハビリ病棟糖に関する記事はこちら、地域包括ケア病棟等に関する記事はこちら）。

外来医療においても機能分化を進め、▼病院勤務医の負担軽減▼医療の質向上―などを目指すことが重要です。まず、『かかりつけ医』を受診し、そこから「高機能の病院外来を紹介してもらう」という患者の流れを強化することが求められています。

診療報酬でも、次のような外来医療の機能分化をサポートする仕組みが導入されています。
（1）200床以上の病院では、紹介状なしに受診した患者から特別負担を徴収できる（徴収するか否か、金額は病院が任意に決定。1996年導入）

（2）特定機能病院・一般病床200床以上の地域医長支援病院では、紹介状なしに受診した患者から特別負担を徴収しなければならない（徴収額は初診時5000点以上等と定められ、除外要件等に該当する場合以外は徴収義務あり。2016年度に導入され順次拡大）

こうした仕組みにより「大病院への患者集中」は是正されてきてはいるものの、まだまだ「大病院を紹介状なしに受診する患者が少なくない」ことも事実です。とりわけ再診でこの傾向が顕著で、「他医療機関を紹介（つまり逆紹介）したにもかかわらず、大病院を受診してしまう再診患者」は再診患者全体の3割程度に上っています。

逆紹介しても再診を受診してしまう患者が3割ほどいるが、定額負担徴収はほとんど行われていない（中医協総会（4）1　211112）

そこで政府の全世代型社会保障検討会議、社会保障審議会の医療保険部会・医療部会などの議論を経て、改正医療法（良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律）、改正健保法（全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案）により、（2）の仕組みを拡充することとなっています（関連記事はこちら）。

主な拡充内容としては、（A）定額負担を引き上げ、引き上げ分を保険給付から除外する（B）除外要件を整理する（C）対象病院を拡大する―の3点があげられ、中医協では診療報酬面での対応を議論していくこととなります（（C）の対象病院設定そのものは「外来機能報告等に関するワーキンググループ」で議論が進められている）。

まず（A）について見てみましょう。冒頭および上記（2）に述べたとおり、大病院において、現在は紹介状なし患者から▼初診時5000円（歯科は3000点）▼再診時2500円（同1500円）—以上の特別負担徴収が義務付けられています。機能分化をさらに進めるために、この定額負担を引き上げる（患者負担が増加するため紹介状なしの大病院受診を控え、かかりつけ医等をまず受診することが期待される）とともに、引き上げ額以上を保険給付から除外する（例えば、初診時に2000円程度引き上げた場合、診療報酬の支払い額から2000円程度を差し引くことで医療保険財政の健全化を図る）ものです。

制度設計を議論した医療保険部会では「初診時の定額負担を2000点程度、再診時の定額負担を500円程度引き上げ、初診時7000円以上、再診時3000円以上などとしてはどうか」との議論が行われています。

その根拠としては、▼本来「かかりつけ医等→大病院への紹介」という流れが望ましく、あえて紹介状なしで大病院を受診する患者に係る初・再診については、保険給付を行う必要性が低い→▼初回率の低い病院における【初診料】（214点）、紹介率の低い（50％未満）の200床以上病院の【外来診療料（言わば200床以上病院の再診料）】（55点）に相当する額を目安に「保険給付からの控除」を行い、併せて、特別負担（定額負担）をそれと同額以上に増額する―という考え方が厚生労働省から示されています。

紹介状なし患者では、初診料・外来診療料相当を保険給付から控除する考えを厚労省が提示（医療保険部会（1）3　201119）

中医協でも「初診時2000円程度、再診時500円程度の引き上げ、控除」で良いのではないかという意見が診療側、支払側の双方から出ており、この数字を軸に詰めていくことになります。

ただし「紹介状なし患者について定額負担を引き上げ、その分を保険給付から控除する」仕組みについては「医療者にとっても分かりにくい。ましてや患者、国民にどう説明すれば理解を得られるのかが難しい。病院でも説明をするが、国や保険者から十分に説明を行ってほしい」との要望が診療側の島弘志委員（日本病院会副会長）や城守国斗委員（日本医師会常任理事）から強く出されました。両委員は「患者負担は上がっても、病院の収益には増えない。その点を明確に国・保険者が説明してくれなければ、患者が病院に不信感を持ってしまう」と危惧しています。

移植ドナー患者など「定額負担徴収から除外してもよい患者」として明確化へ

ところで、事故や急病などで大病院に救急搬送される患者は「紹介状」を持っていません。こうした患者からも定額負担を徴収するのは酷です。また、自院のA診療科を受診している患者が、治療上の必要性などがありB診療科を受診するケースが少なくありませんが、この場合にも「紹介状を持っていませんね。定額負担をいただきます」と扱うのは不合理でしょう。

そこで2016年度に上記（2）の仕組みを導入する際、中医協において▼定額負担を徴収してはならない患者（救急搬送患者など）▼定額負担を徴収しなくてもよい患者（自院の他診療科を受診している患者など）—が設定されました。後者については、様々なケースが考えられるため「その他、医療機関が自院を直接受診する必要性を特に認めた患者」という包括的規定も設けられています。

定額負担の徴収義務除外など（中医協総会（4）2　211112）

この点、全世代型社会保障検討会などでは「定額負担の除外要件が曖昧に過ぎるのではないか。さらなる明確化を検討すべき」との方向が示されました。上述した他医療機関を紹介（つまり逆紹介）したにもかかわらず、大病院を受診してしまう再診患者」のうち、特別負担徴収がなされた割合はゼロに近いことも、この意見の背景にあります。

逆紹介しても再診を受診してしまう患者が3割ほどいるが、定額負担徴収はほとんど行われていない（中医協総会（4）1　211112）

厚生労働省保険局医療課の井内努課長は、特別負担を徴収しなかった再診患者の内訳を詳しく分析。その結果、▼院内出生病児▼移植ドナーの患者▼紹介先の医療機関が新型コロナウイルスによる診療休止のためやむを得ず受診した患者▼予約受診の患者—などが、上記の「その他、医療機関が自院を直接受診する必要性を特に認めた患者」の中に比較的多く含まれていることが分かりました。

再診患者のうち「移植ドナー患者」や「予約受診患者」などでは、定額負担を徴収していない（中医協総会（4）3　211112）

中医協ではこのデータを踏まえ、これらを「定額負担を徴収しなくともよい患者」として明確化することで曖昧さを想定度解消してはどうかという議論が行われています。

ただし、上述のように「定額負担を徴収しなくともよい患者」を全てピックアップすることは事実上不可能であり、「その他、医療機関が自院を直接受診する必要性を特に認めた患者」という項目を削除できない点には留意が必要です。

新たに紹介型の外来となる病院、診療報酬での手当を検討へ

一方、（C）の対象病院拡大に関しては、現在「外来機能報告等に関するワーキンググループ」において「手術前後の外来など、医療資源を重点的に活用する外来」提供を基幹的に担う病院を地域ごとに明確化していく仕組みの議論が進んでいます。国で一定の基準（例えば「手術前後の外来」や「外来化学療法」などの患者が、初診・再診のうち●％以上など）を定め、病院の意向も勘案して「この病院は、紹介中心型の病院として明確化しよう」と地域で決定するイメージです。

このうち200床以上の病院が上記（2）の定額負担徴収義務を新たに負うことになり、「外来機能報告等に関するワーキンググループ」の議論を待つ必要があります（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

ただし、紹介中心型の病院として定額負担徴収義務が課された場合には、▼外来患者数は確実に減少する▼医療機関の収益は増えない（上記（A）のとおり定額負担の増額分は保険給付から除外される）—ことから「診療報酬上の手当てなどがなければ、どこも手を上げない」と考えられます。ただし、地域医療支援病院では【地域医療支援病院入院診療加算】（入院初日に1000点）などの手当てがなされており「重複評価を避ける」などの調整をすることが必要と中医協委員は指摘しています。

例えば、新たに「紹介中心型の病院として定額負担徴収義務が課される」地域医療支援病院以外の病院について、新たな入院基本料等加算を設定するイメージです。

地域医療支援病院入院診療加算の概要（中医協総会（4）6　211112）

なお外来医療の機能分化を進める場合、上述したように「かかりつけ医療機関からの紹介」患者が増加し、逆紹介等の際に「かかりつけ医療機関への情報提供」を行うことになります。後者の評価は2020年度診療報酬改定で新設された【診療情報提供料（III）】で行われますが、本点数が算定できないケースがままあることがこれまでの中医協論議で明らかになっています。今後、こうした点も踏まえた【診療情報提供料（III）】の見直し内容を詰めていくことになります（関連記事はこちらとこちら）。

紹介率・逆紹介率が低い場合の初診料等減算、紹介率・逆紹介率の基準値を厳格化へ

ところで、「かかりつけ医から大病院の高機能外来への紹介」を推進するためには、「大病院からかかりつけ医への逆紹介」を同時に（あるいはその前に）進める必要があります。かかりつけ医から大病院に患者を「紹介」することは、かかりつけ医にとっては「患者を失う」、つまり「収益が減少する」ことを意味するため、「紹介し、大病院での治療を終えた後に、当該患者を逆紹介してくれる」という信頼関係を構築しておく必要があるのです。

この点、上記（A）で見たように初診料や外来診療料（言わば200床以上病院の再診料）について、紹介率・逆紹介率が低い場合に減算する仕組みが設けられています。

紹介率・逆紹介率の低い大病院では初診料等の減算が行われる（中医協総会（4）4　211112）

しかし、この減算の対象となる大病院はわずか数％にとどまっていることから「減算が適用される紹介率・逆紹介率の基準を厳しくする必要はないのか」という論点が浮上してきているのです。診療側・支払側ともに厳格化を検討する方向に異論を唱えてはいませんが、診療側は「影響や地域の状況を見極めてほしい」と要望しています。