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紹介中心型病院を明確化する「協議の場」へ住民代表参画が重要、協議結果は様々なツールでPRを―外来機能報告等WG

2021.9.17.（金）

来年度（2022年度）からスタートする外来機能報告制度のデータをもとに、地域の関係者で協議を行い「紹介中心型の病院」を明確化していくことになる―。

そこでは、医療関係者・自治体・保険者はもちろん、地域住民代表の参加も非常に重要である。さらに「国の基準には該当するが、紹介中心型になる意向のない病院」などの参加も求め、その理由を聴取する必要がある―。

また協議結果については、様々なツールを活用して地域住民に周知していくことが極めて重要である―。

9月15日に開催された「外来機能報告等に関するワーキンググループ」（「第8次医療計画等に関する検討会」の下部組織、以下、外来機能報告等WG）で、こういった議論が行われました（関連記事はこちらとこちら）。

前回記事でも示したように、まだ「決定」事項はなく、今後の「2巡目の議論」「最終の議論」の中で詰めていくことになります。

9月15日に開催された「第3回外来機能報告等に関するワーキンググループ」

1 地域の「協議の場」、住民代表が参画することが重要との指摘多数
2 協議の実効性を高めるためには、しっかりした基準・ガイドラインを提示することが重要
3 協議の結果は、様々なツールを用いて地域住民やかかりつけ医療機関に周知を

地域の「協議の場」、住民代表が参画することが重要との指摘多数

外来医療においても機能分化を進め、▼病院勤務医の負担軽減▼医療の質向上―などを目指す―ことが重要であり、まず「かかりつけ医」を受診し、そこから「高機能の病院外来」を紹介してもらうという患者の流れを強化することが求められています。

このためには、「『高機能の外来医療』を提供する病院」はどこなのか、「『かかりつけ医』機能を果たす医療機関」はどこなのか、などが患者に明らかにされていなければならず、改正医療法で次のような仕組みが構築されました（関連記事はこちら）。

（A）「一般病床・療養病床を持つ医療機関」（病院・有床診療所）に外来診療に係るデータを都道府県に報告することを義務付ける【外来機能報告制度】
↓
（B）提出された外来診療データをもとに、各地域で紹介型病院となる「『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣を明確化する
↓
（C）重点外来基幹病院へは、かかりつけ医等からの紹介受診を原則とする（紹介状を持たずに受診した場合には特別負担徴収を義務化）

特別負担徴収義務を拡大していく方向そのものに異論は出ていない（医療保険部会（1）1　201126）

特別負担額を引き上げ、初・再診料相当額を保険から控除する方向が示されている（医療保険部会　201202）

外来機能報告制度は来年（2022年）4月にスタートするため、外来機能報告等WGで（A）（B）の詳細を年内に固めます（（C）の詳細は主に中央社会保険医療協議会で議論）。

9月15日の会合では、▼地域における協議の場▼紹介・逆紹介の推進▼診療科ごとの外来分析▼国民への周知方法―を議題としました。

紹介患者を中心に外来を行う「『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣は、外来機能報告等データをもとに、「地域における協議の場」で明確化されます。「データを見ると●●病院さんは高度外来中心型だ。患者の流れを考えると●●病院さんは紹介患者を中心に診る医療機関としてはどうか」「この地域では、規模の大きな◆◆病院さんが、高度外来も行いながら、かかりつけ機能も果たしている。◆◆病院さんを紹介患者中心とすると、この地域でかかりつけ医機能を果たせる医療機関が少なくなり、患者に不利益が生じる。◆◆病院さんは紹介中心とすることは避けるべきだ」といった議論を行うイメージです。

こうした協議の場としては、すでに▼入院医療の機能分化・連携の強化を進めるための「地域医療構想調整会議」▼外来医療の不足・過多（特定地域のクリニックが多すぎないかなど）を考える「外来医療機能に関する協議の場」―があります。

厚労省では、これらの参加者を考慮しつつ、紹介患者を中心に外来を行う「『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣に関する協議の場を設置してはどうか、との考えを示しています。

例えば、▼郡市区医師会等の地域における学識経験者▼代表性を考慮した病院・診療所の管理者▼医療保険者▼市区町村―などが参加し、「どの病院を紹介中心型に明確化するか」と協議するイメージで、「地域医療構想調整会議」や「外来医療機能に関する協議の場」の参加者とオーバーラップすることが多くなるでしょう（地域医療構想調整会議などの分派版として設けることなども考えられる）。

あわせて厚労省は、次の医療機関が積極的に協議に加わることを期待しています。
（1）データでは紹介中心型病院に合致するが、手上げをしない病院
（2）データでは紹介中心型病院に合致しないが、手上げをしている病院

いずれの病院からも「なぜ手上げをしないのか」「なぜ紹介中心にしたいのか」の理由を聴取し、その妥当性を考えていくことが期待されるのです。ただし、留意すべきは、例えば（1）について「当該病院の意向を無視し、協議の場で決をとって、強制的に紹介中心型とする」といったことは許されないという点です。あくまで「病院サイドの意向」が重要で、「明確な理由なく紹介中心型に手上げをしない」場合には、根気強く地域関係者で協議を続けていくことが重要です。

この点、今村知明構成員（奈良県立医科大学教授）や今村聡委員（日本医師会副会長）は「地域によって、また病院によって外来の機能は、入院以上に千差万別である。例えば、協議の場の下に専門部会やワーキンググループなどを設け、適宜、必要なメンバーを招集するなどし、実効性のある議論が行えるようにする必要がある」と指摘。岡留健一郎構成員（日本病院会副会長）も「地域の利害関係者が顔を揃えると思ったことが言えなく、議論が活性化しない。メンバーについて掘り下げて考える必要がある」と指摘し、分科会等設置の必要性を説いています。厚労省医政局総務課の熊木正人課長は「どういった会議体が良いのかは、地域地域で考えていただく。ワーキンググループなど、少人数で膝をを突き合わせ、実効性の高い議論を尽くしていただくことは重要だと思う」旨のコメントをしています。

一方、小熊豊構成員（全国自治体病院協議会会長）は「地域住民代表の参画」の重要性を訴えました。

医療資源の限られる地域に設置される自治体病院の多くは、地域の基幹的な役割を果たすと同時に、「かかりつけ医機能」も有しています。この点、かかりつけ医機能提供で競合する民間中小病院からすれば「自治体病院は紹介中心型になるべきだ」という意向が出るでしょう。一方で、当該病院をかかりつけとしている患者からすれば「紹介中心型になられては困る」という思いもありそうです。

小熊委員は、外来機能分化においても「地域住民の幸福、地域住民への十分な医療提供」を最重視する必要があるとの考え方、地域住民の意向を吸い上げられるよう、住民代表の参画が重要であると指摘しています。外来機能分化の論議が、「病院－クリニック間、民間医療機関－自治体病院間の縄張り争い」論議になってはいけません。あくまで「質の高い効果的な医療を、効率的に提供するには、この地域の外来医療提供体制はどうあるべきか」という視点で議論をすることが重要で、地域の住民代表参画は重要な視点と言えそうです。この点、幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）や山口育子委員（ささえあい医療人権センターCOML理事長）も「住民代表参画の重要性」を指摘しています。

協議の実効性を高めるためには、しっかりした基準・ガイドラインを提示することが重要

さらに、協議の場では外来機能報告データをもとに議論を行いますが、単にデータだけを見て「ここが紹介中心に相応しいのでは」と意見を出し合っていたのでは、いつまでたっても収束しないでしょう。そこで厚労省は、紹介中心型病院の基準値（あくまで参考値）や、明確化に向けたガイドラインを整理する考えを示しています。

基準値の議論はこれからですが、例えば「初診・再診患者に占める、▼医療資源を重点的に活用する手術前後等の患者▼外来化学療法や外来放射線治療など高額機器等を使用する患者▼紹介患者―の割合が●％以上」といった形にしていくことなどが考えられるでしょう。

この基準値等を踏まえて「●●病院は高度医療を提供する患者の割合が、国の基準値●％よりもはるかに高い。紹介患者中心型になるべきではないか」「◇◇病院は紹介中心型に手を上げているが、高度医療提供の割合が国の基準値●％よりもはるかに低い。紹介患者中心とした場合、経営に問題はないのか、地域医療提供体制に影響はでないのか」といった議論をしていく映像が思い浮かびます。協議が1度では整わず、2度・3度と行われることもあるでしょう。

この点については、幸野庄司構成員（健康保険組合連合会）は「基準・ガイドラインがしっかりすれば議論が活性化するのではないか。その際、『病院の意向』も重要だが、『患者の円滑な流れ』の力点を置くべきではないだろうか。例えば、『国の基準に該当しながら、紹介中心型に手を上げない病院には、しっかり説明責任を果たしてもらう』『紹介率・逆紹介率などが少ない病院でも、地域にかかりつけ医機能を持つ病院が潤沢な場合には、紹介中心型に手を上げてもらう』など、そういった点をガイドラインに明確に盛り込む必要がある」と指摘しました。一方で織田正道構成員（全日本病院協会副会長）は「病院の意向が何より重要である」と強調しており、大きな議論を呼ぶ論点と言えそうです。

協議の結果は、様々なツールを用いて地域住民やかかりつけ医療機関に周知を

協議の当初スケジュールについては、これまでどおり▼2022年4月からデータの集計等を行う（NDBから抽出）▼9月に対象医療機関（病院・有床診療所、希望する無床診療所）に外来機能報告の依頼を行い、データを提供する▼10月に医療機関からの報告を受ける（データの確認や、手上げ意向など）▼2023年1－3月に地域の協議の場で協議を行い、紹介中心型医療機関を明確化・公表する―という点が確認されました。

外来機能報告等に関するスケジュール（改）（外来機能報告等WG　210915）

また、外来機能報告等ワーキングでは、外来機能報告の詳細を年内に固めた後、年明けからは「外来医療計画」見直し論議を行います。外来医療計画とは、地域における▼外来医師偏在の状況可視化▼開業希望者への情報提供▼外来医療に関する協議―などを医療計画の一部として明確化・公表するものです。2024年度の第8次医療計画スタートに向けて、外来医療計画ガイドラインも見直しの必要があるか、見直すとすればどう改善するか、という議論を外来機能報告等ワーキングで行うのです。

地域における協議の場では、紹介中心型医療機関を明確化したのち、より広く地域における外来医療機能の明確化・連携推進に関する議論も行っていくことになります。

外来医療計画の概要（第8次医療計画検討会5　210618）

また上述のように、協議の結果は「公表する」ことが求められます。どの病院が紹介中心型なのかが、地域住民やかかりつけ機能を持つ医療機関に明確にされていなければ、患者の流れは変わらないためです。▼都道府県報やホームページによる公表▼プレスリリース等によるマスコミへの周知▼シンポジウム・講演・SNS－など、さまざまな機会をとらえて「●●病院は紹介中心型であり、直接受診せず、まずかかりつけ医機能を受診し、そこから紹介を受け、紹介状を持参して来院してほしい」という点をPRすることが重要です。

厚労省医政局総務課の古川弘剛・医療政策企画官（政策統括官付情報化担当参事官室併任）は「医療機関による広告事項への追加」（広告可能事項は限定されているので、広告可能とするためには所要の手続きが必要となる）、「医療機能情報提供制度への項目追加」（都道府県による情報提供サイト）なども検討する考えを示していますが、「効果的なPR」について様々な角度から考えていくことが必要でしょう。

この点、紹介中心型となる「『医療資源を重点的に活用する外来』を地域で基幹的に担う医療機関｣の「名称」が何より重要であり、別途、議論されます。

なお、公表されるのは「明確化について合意が得られた部分」に限定される見込みです。織田構成員は「手上げの意向がなく、協議がまとまらない病院については、結果を拙速に公表すべきでない」と釘を刺しています。

ところで、従前から「同じ病院でも診療科によって機能は全く違う。●●科は高度外来を提供するが、〇〇科はかかりつけ医機能を持つ、といった形も珍しくない。病院をひとくくりにして紹介中心型と明確化するよりも、診療科別に考えた方がよいのではないか」との指摘があります。

頷ける部分も大きな指摘ですが、「患者にとって分かりにくくなってしまう」というデメリットがあるのか、「診療科が記載されているレセプトは現在3割程度であり、分析は困難である」という技術的な問題もあります。レセプト様式に『診療科』記載を求めるなどの下準備が必要である点が確認されています。