Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
診療報酬改定セミナー2022 診療報酬改定セミナー2022

経過措置型療養での適正なリハビリ実施、摂食嚥下支援加算の見直しで中心静脈栄養離脱目指す―中医協総会(1)

2021.11.19.(金)

あたかも「ミニ回復期リハビリテーション病棟」の様相を呈している「経過措置型の療養病棟」(看護師20対1以上、看護補助20対1以上を満たせない病棟)がある。療養病棟の本来の姿と言えないことから、経過措置については期限通り「2022年3月末」で終了すべき。それとも行き場所のない患者が生じないよう延長すべきか。経過措置を延長するのであれば「適正なリハビリの実施」を求めていく必要があるのではないか―。

療養病棟の入棟患者において「早期の中心静脈栄養からの離脱」を促すために、【摂食嚥下支援加算】の要件緩和などを検討してはどうか―。

11月19日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。

経過措置型療養で「適正なリハビリ」を実施するために、どういった方策が考えられるか

2022年度の次期診療報酬改定に向けた中医協論議が、ますます熱を帯びてきています。11月19日には▼小児医療▼周産期医療▼精神科救急医療▼慢性期入院医療―を主な議題としました。本稿では慢性期入院医療のうち「療養病棟入院基本料」に焦点を合わせます(他の項目は別稿で報じます)。

療養病棟については、中医協の下部組織である「入院医療等の調査・評価分科会」(入院医療分科会)で、主に次の2点を改善する必要があるのではないかという議論が行われました(関連記事はこちらこちら)。

(1)「経過措置型療養病棟」があたかも「ミニ回復期リハビリ病棟」のように活用されている
(2)早期の中心静脈栄養離脱に向けた「嚥下機能評価・嚥下リハビリ」が十分に行われていない

前者(1)の「経過措置病棟」は、人員配置が薄く重症患者受け入れ基準も設定されていないことから、入院基本料が【療養病棟入院基本料2】の85%と「低く設定」されていますが、請求点数は【療養病棟入院基本料2】よりもはるかに高くなっています。この背景を詳しく分析したところ、▼運動器リハビリを多く行っている▼入棟期間が短い―という具合に、まるで準「回復期リハビリ病棟」・ミニ「回復期リハビリ病棟」とでも言うような使われ方がなされていることが分かりました。これを「経営努力」と見る向きもありますが、「療養病棟の在り方に照らして、適切と言えるだろうか」という声が入院医療分科会で多く出されていました。

入院基本料の低い「経過措置」病棟だが、単価は高い(入院医療分科会(2)2 210806)

経過措置病棟では、運動器リハビリの提供が多い(入院医療分科会(2)3 210806)

経過措置病棟では、入棟期間が3香月程度と短い(入院医療分科会(2)4 210806)



こうした状況を踏まえて厚生労働省保険局医療課の井内努課長は「経過措置型療養病棟」をどう考えるべきか、中医協に議論を要請したものです。

まず経過措置については、現在「2022年3月31日まで設置可」という期限をどう考えるかという問題があります。この点、支払側の安藤伸樹委員(全国健康保険協会理事長)や松本真人委員(健康保険組合連合会理事)、さらに佐保昌一委員(日本労働組合総連合会総合政策推進局長)らは「期限通りの終了」を求めています。上記のような「療養病棟の本来の姿とかけ離れた運用がなされている」点を踏まえた意見と言えます。

これに対し診療側の城守国斗委員(日本医師会常任理事)は「2020年7月1日時点で109施設・5425床が経過措置対象であり、廃止すれば入院患者の行き場所がなくなる可能性もある」として経過措置の延長を要請。

また同じく診療側の池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長)は「リハビリテーションが必要な疾患、例えば骨折や肺炎などが発症してから30日間は医療区分2に該当するが、31日目からは他の項目に該当しない場合は医療区分1となり、事実上、療養病棟入院基本料1病棟にいられなくなってしまう。そこで、こうした患者(骨折や肺炎などから31日以降の患者)を経過措置病棟で受け入れ、短期間の集中リハビリを行い、自宅復帰等を促している」という実態を紹介。城守委員と同じく「経過措置が廃止されれば、こうした患者は行き場所を失ってしまう。廃止は慎重に考えるべき」との考えを述べています。

療養病棟入院基本料の概要(中医協総会(1)3 191122)



経過措置病棟に入院する患者・家族の状況、例えば「経過措置病棟が診療報酬で廃止され、介護保険施設に移行した場合には、入棟患者が要介護認定を受けられなければ事実上、退所せざるを得なくなってしまう」などの事情を考えれば、「経過措置を延長すべき」との診療側の意見にも頷ける部分があります。

では、経過措置を延長(例えば診療報酬・介護報酬の同時改定を見据え、2024年3月31日まで延長)する場合には、上記のような「ミニ回復期リハビリ病棟化」をどう考えるべきでしょう。

まず経過措置病棟について「減算幅を厳しくする」ことなどが考えられるでしょう。現在、経過措置病棟は療養病棟2の入院基本料から15%減の点数を算定していますが、「20%減」「25%減」などと点数をさらに下げていくイメージです。しかし松本委員は「減算を厳しくしても、出来高算定できるリハビリで減算分を取り戻す動きが出ると考えられ、同じことが生じる」と見通しています。

そこで視点を変え、「リハビリを実施するのであれば、必要性の高い患者に、効果的に実施せよ」と促す、つまり「適正なリハビリの推進」を求めていくことも考えられるでしょう。例えば、回復期リハビリ病棟における「リハビリ実績指数の考え方」、つまり「効果の高いリハビリを行っていない病棟では、リハビリ算定上限を通常の『9単位まで』から『6単位まで』に制限する」ことや、地域包括ケア病棟における「入棟時のADLなどを参考にしたリハビリ必要性判断」要件を設けることなどで、「適正なリハビリ実施を促す」ことなどを参考にする考え方です。

2016年度改定で効果の低い漫然としたリハビリ提供を行う回復期リハ病棟では評価の適正化(6単位超のリハビリの算定制限)が行われた(中医協総会(1)1 211119)

2020年度改定で地域包括ケア病棟における適正なリハビリ実施に向けた向けた手立て(数値評価に基づくリハの必要性判断)を行うことが要件化された(中医協総会(1)2 211119)

2020年度改定で回復期リハ病棟における適正なFIM評価に向けた手立て(患者への結果説明など)を行うことが要件化された(中医協総会(1)3 211119)



また池端委員は「リハビリが必要となる疾患(骨折や肺炎など)の発症から1か月以上経過後も、例えば『リハビリが必要な状態になってから1か月間程度は、リハビリ目的での療養病棟入棟を可能とする』(1か月間は医療区分2への該当を認める)などの工夫を行ってはどうか」と提案しています。

今後、厚労省でこうした意見も踏まえながら、「現実的な対応」を考えていくことになるでしょう。

中心静脈栄養からの早期離脱目指し、療養病棟での嚥下機能評価・嚥下リハをどう推進していくべきか

また(2)は従前から問題視されている「長期間の中心静脈栄養カテーテル留置」に関する論点です。

【療養病棟入院基本料1】では医療区分2・3の患者割合が80%以上、【療養病棟入院基本料2】では同じく50%以上が求められています。この点、医療区分3に該当する「中心静脈栄養を実施している状態」を長期化させている(あえて中心静脈栄養カテーテルを抜去せず、長期間留置している)ケースがあるのではないかが問題視されているのです。

長期間の中心静脈栄養カテーテル留置には、「感染リスクが極めて高くなる」などの大きな問題点があり、2020年度の前回診療報酬改定で▼中心静脈注射用カテーテル挿入等を「長期の栄養管理」目的に留置する場合、患者・家族等へ「当該療養の必要性」「管理の方法・当該療養の終了の際に要される身体の状態」など、療養上必要な事項を説明する▼中心静脈カテーテルに係る院内感染対策の指針作成、中心静脈カテーテルに係る感染症の発生状況把握を要件化する―などの見直しが行われました。

しかし、2020年度改定後の調査結果を見ると、次のように「中心静脈栄養からの早期離脱」に向けた取り組みが十分に進んでいるとは言えない状況が確認されました。

▽医療区分3に「1項目」のみ該当する患者を見ると、「中心静脈栄養」が最も多い

1項目のみで医療区分3となった患者の半数近くは中心静脈栄養である(入院医療分科会(5)4 210827)



▽中心静脈栄養を実施する患者への「嚥下機能評価」実施状況をみると、「していない」ケースが大半である

中心静脈栄養抜去の7割には嚥下機能評価が実施されていない(入院医療分科会(5)5 210827)



▽中心静脈栄養を実施する患者への「嚥下リハビリ」実施状況をみると、「していない」ケースがほとんどである

中心静脈栄養抜去の9割には嚥下リハビリが実施されていない(入院医療分科会(5)6 210827)



こうした状況を踏まえれば、2022年度の次期診療報酬改定でも「中心静脈栄養からの早期離脱を促進」の報酬上のサポートを考えていく必要がありそうです。

ところで11月17日の中医協総会では【摂食嚥下支援加算】(H004【摂食機能療法】の加算)について、▼摂食・嚥下支援チームにおける「研修を修了した看護師」要件を緩和してはどうか▼「嚥下機能評価を実施する体制を敷く医療機関との連携」による要件クリアを可能としてはどうか―といった議論が行われています。

【摂食嚥下支援加算】は、2020年度の前回改定で従前の経口摂取回復促進加算から改組・バージョンアップされたもので、「摂食嚥下支援チームの対応により、摂食・嚥下機能回復が見込まれる患者に対し、医師・看護師・言語聴覚士・薬剤師・管理栄養士等が共同して摂食・嚥下機能回復に必要な指導管理を行う」ことを評価するものです。ただし、▼「研修を修了した看護師の確保」「専任の常勤歯科衛生士の確保」などが難しい▼月1回以上の「内視鏡嚥下機能検査・嚥下造影の実施」などの体制確保が難しい―というハードルもあり、上記の議論が行われたものです。

摂食嚥下支援加算のハードルとしては「専門研修を修了した看護師」などの確保のようだ(中医協総会(1)5 211117)

耳鼻咽喉科などのある他医療機関と連携し、接触機能評価を行っている医療機関もある(中医協総会(1)6 211117)



こうした要件緩和が行われれば、療養病棟においても【摂食嚥下支援加算】の取得が進み、「摂食・嚥下機能の評価が進む」→「中心静脈栄養からの早期離脱が進む」ことが期待されます。井内医療課長は、こうした点についての議論を中医協に要請しており、診療側の城守委員や池端委員、支払側の安藤委員らは、この方向に賛意を示しています。今後、厚労省で具体的な施設基準・算定要件等を詰めていくことになるでしょう。



関連して、支払側の松本委員は「医療区分3に中心静脈栄養を位置づけていることが、長期間の中心静脈栄養カテーテル留置を誘発しているのではないか。早期離脱をより強力に推進していく必要がある」とも指摘しています。「中心静脈栄養実施のみで医療区分3に該当する」という今の医療区分の見直しを求める考えと受け止めることもできそうです。

ただし診療側の池端委員は「嚥下機能評価・嚥下リハビリを行ったとしても、さまざまな理由で経口栄養や経腸栄養などに移行できず、長期間の中心静脈栄養カテーテル留置が必要な患者は一定程度いる。そうした患者について『カテーテルを抜去せよ』と求めるのは『死ね』と言っているのと同じことである」と指摘。「中心静脈栄養カテーテルを抜去後も一定期間(例えば1か月程度)は医療区分3と見做す」などの工夫を行うことも検討してほしいと要望しています。





【これまでの2022年度改定関連記事】
◆入院医療の全体に関する記事はこちら(入院医療分科会の最終とりまとめ)こちら(入院医療分科会の中間とりまとめを受けた中医協論議)こちら(入院医療分科会の中間とりまとめ)こちら(入院総論)
◆急性期入院医療に関する記事はこちら(新指標3、重症患者対応)こちら(看護必要度5)こちら(看護必要度4)こちら(看護必要度3)こちら(新入院指標2)こちら(看護必要度2)こちら(看護必要度1)こちら(新入院指標1)
◆DPCに関する記事はこちらこちら
◆ICU等に関する記事はこちらこちらこちら
◆地域包括ケア病棟に関する記事はこちらこちらこちら
◆回復期リハビリテーション病棟に関する記事はこちらこちらこちらこちら
◆慢性期入院医療に関する記事はこちらこちら
◆入退院支援の促進などに関する記事はこちらこちら
◆救急医療管理加算に関する記事はこちらこちらこちら
◆短期滞在手術等基本料に関する記事はこちら
◆外来医療に関する記事はこちらこちらこちら
◆在宅医療・訪問看護に関する記事はこちら(小児在宅等)こちら(訪問看護)こちらこちら
◆新型コロナウイルス感染症を含めた感染症対策に関する記事はこちら
◆医療従事者の働き方改革サポートに関する記事はこちら
◆がん対策サポートに関する記事はこちらこちら
◆難病・アレルギー疾患対策サポートに関する記事はこちら
◆認知症を含めた精神医療に関する記事はこちら
◆リハビリに関する記事はこちら
◆調剤に関する記事はこちらこちら
◆後発医薬品使用促進・薬剤使用適正化、不妊治療技術に関する記事はこちらこちら
◆基本方針策定論議に関する記事はこちら(医療部会3)こちら(医療保険部会3)こちら(医療部会2)こちら(医療保険部会2)こちら(医療部会1)こちら(医療保険部会1)



改定セミナー2022MW_GHC_logo

【関連記事】

不妊治療の保険適用、対象技術や対象患者、施設基準等を学会GLなど参考に設定していく方向確認―中医協総会(2)
摂食嚥下支援加算の「専門研修受けた看護師」配置要件緩和、透析中の運動療法の新評価など検討―中医協総会(1)
大病院の紹介状なし患者、「患者負担は増えるが病院収益は増えない」点を国・保険者が周知せよ―中医協総会(4)
救急医療管理加算、定量基準導入求める支払側と、さらなる研究継続求める診療側とで意見割れる―中医協総会(3)
質の高いリハ提供に向け、回復期リハ5・6の期間制限、第三者評価導入、管理栄養士配置など議論―中医協総会(2)
自院のpost acute受け入れに偏る地域包括ケア病棟、診療報酬上の評価をどう考えるべきか―中医協総会(1)
小児特性踏まえた緊急往診加算・在宅がん医療総合管理料の評価、重症者救急搬送の特別評価など実施へ―中医協総会(4)
ICU看護必要度のB項目廃止案、支払側は理解示すが、診療側は反対し入院医療分科会の批判も―中医協総会(3)
救急患者受け入れ・手術実施などが充実した急性期一般1の新評価、診療側が一部難色を示す―中医協総会(2)
心電図モニター管理などを看護必要度項目から削除すべきか、支払側は削除に賛成、診療側は猛反対―中医協総会(1)
連携型の認知症疾患医療センターも認知症専門診断管理料2の対象に加えるなど精神科医療の充実を―中医協総会(2)
がん患者等の治療と仕事の両立を支援する指導料、対象疾患等を拡大し、公認心理師等の活躍にも期待―中医協総会(1)
2022診療報酬改定の基本方針論議続く、医師働き方改革に向け現場医師に効果的な情報発信を―社保審・医療部会(2)
リハビリ専門職による訪問看護の実態明確化、専門性の高い看護師による訪問看護評価の充実等進めよ―中医協総会
多種類薬剤を処方された患者への指導管理を調剤報酬で評価すべきか、減薬への取り組みをどう評価するか―中医協総会(3)
専門医→主治医への難病等情報提供、主治医→学校医等への児童アレルギー情報提供を診療報酬で評価へ―中医協総会(2)
外来がん化学療法・化学療法患者への栄養管理・遺伝子パネル検査・RI内用療法を診療報酬でどう推進すべきか―中医協総会(1)
かかりつけ医機能の推進、医療機関間の双方向の情報連携を診療報酬でどうサポートしていけば良いか―中医協総会
在宅医療の質向上のための在支診・在支病の施設基準、裾野拡大に向けた継続診療加算をどう見直していくか―中医協総会(1)
「回復期リハ要する状態」に心臓手術後など加え、希望する回リハ病棟での心リハ実施を正面から認めてはどうか―入院医療分科会(7)
急性期病棟から地ケア病棟への転棟患者、自宅等から患者に比べ状態が安定し、資源投入量も少ない―入院医療分科会(6)
顔面熱傷は救急医療管理加算の広範囲熱傷でないが手厚い全身管理が不可欠、加算算定要件の見直しを―入院医療分科会(5)
ICU用の看護必要度B項目廃止、救命救急入院料1・3の評価票見直し(HCU用へ)など検討へ―入院医療分科会(4)
DPC外れ値病院、当面は「退出ルール」設定でなく、「診断群分類を分ける」等の対応検討しては―入院医療分科会(3)
心電図モニター等を除外して試算し、中医協で「看護必要度から除外すべきか否か」決すべき―入院医療分科会(2)
2022年度改定で、どのように「ICU等設置、手術件数等に着目した急性期入院医療の新たな評価」をなすべきか―入院医療分科会(1)
2022年度の入院医療改革、例えば救急医療管理加算の基準定量化に踏み込むべきか、データ集積にとどめるべきか―中医協
看護必要度等の経過措置、今後のコロナ拡大状況を踏まえて、必要があれば拡大等の検討も―中医協総会(2)
看護必要度やリハビリ実績指数などの経過措置、コロナ対応病院で来年(2022年)3末まで延長―中医協・総会(1)
看護必要度見直し、急性期入院の新評価指標、救急医療管理加算の基準定量化など2022改定で検討せよ―入院医療分科会
回リハ病棟ごとにADL改善度合いに差、「リハの質に差」か?「不適切な操作」か?―入院医療分科会(5)
心電図モニター管理や点滴ライン3本以上管理など「急性期入院医療の評価指標」として相応しいか―入院医療分科会(4)
一部のDPC病棟は「回復期病棟へ入棟する前の待機場所」等として活用、除外を検討すべきか―入院医療分科会(3)
ICUの看護必要度においてB項目は妥当か、ICU算定日数を診療実態を踏まえて延長してはどうか―入院医療分科会(2)
救急医療管理加算、加算1・加算2それぞれの役割を踏まえながら「対象患者要件」の明確化・厳格化など検討していくべき―入院医療分科会(1)
高齢化・コロナ感染症で在宅医療ニーズは増大、量と質のバランスをとり在宅医療提供を推進―中医協総会(2)
コロナ禍の医療現場負担考え小幅改定とすべきか、2025年度の地域医療構想実現に向け大胆な改定とすべきか―中医協総会(1)
1泊2日手術等の「短手2」、4泊5日手術等の「短手3」、診療実態にマッチした報酬へ―入院医療分科会(3)
【経過措置】の療養病棟、あたかも「ミニ回リハ」のような使われ方だが、それは好ましいのか―入院医療分科会(2)
入退院支援加算等の最大のハードルは「専従の看護師等確保」、人材確保が進まない背景・理由も勘案を―入院医療分科会(1)

後発品の信頼性が低下する中でどう使用促進を図るべきか、不妊治療技術ごとに保険適用を検討―中医協総会(2)
医療従事者の働き方改革、地域医療体制確保加算の効果など検証しながら、診療報酬でのサポートを推進―中医協総会(1)
かかりつけ薬剤師機能、ポリファーマシー対策などを調剤報酬でどうサポートすべきか―中医協総会
回リハ病棟でのADL評価が不適切に行われていないか、心臓リハの実施推進策を検討してはどうか―入院医療分科会(2)
入院料減額されても、なお「自院の急性期後患者」受け入れ機能に偏る地域包括ケア病棟が少なくない―入院医療分科会(1)
かかりつけ医機能・外来機能分化を進めるための診療報酬、初診からのオンライン診療の評価などを検討―中医協総会(2)
感染症対応とる医療機関を広範に支援する【感染対策実施加算】を恒久化すべきか―中医協総会(1)
2020年度改定で設けた看護必要度IとIIの基準値の差は妥当、「心電図モニター管理」を含め患者像を明確に―入院医療分科会(2)
急性期入院の評価指標、看護必要度に加え「救急搬送や手術の件数」「ICU設置」等を組み合わせてはどうか―入院医療分科会(1)
2022年度診療報酬改定に向け「入院医療改革」で早くも舌戦、「看護必要度」などどう考えるか―中医協総会
大病院の地ケアでpost acute受入特化は是正されているか、回リハ病棟で効果的リハ提供進む―入院医療分科会(3)
適切なDPC制度に向け、著しく「医療資源投入量が少ない」「自院の他病棟への転棟が多い」病院からヒアリング―入院医療分科会(2)
看護必要度II病院で重症患者割合が増、コロナ対応病院よりも「未対応」病院で重症患者割合増が顕著―入院医療分科会(1)
不妊治療の方法・費用に大きなバラつき、学会ガイドライン踏まえ「保険適用すべき不妊治療技術」議論へ―中医協総会(3)
2022年度診療報酬改定論議、コロナ感染症の影響など見据え7・8月に論点整理―中医協総会(1)

かかりつけ医制度化を検討すべきか、感染症対策と医療提供体制改革はセットで検討を―社保審・医療保険部会(1)
平時に余裕のない医療提供体制では有事に対応しきれない、2022年度診療報酬改定での対応検討を―社保審・医療部会(1)
コロナ感染症等に対応可能な医療体制構築に向け、2022年度診療報酬改定でもアプローチ―社保審・医療保険部会(2)
「平時の診療報酬」と「感染症蔓延時などの有事の診療報酬」を切り分けるべきではないか―社保審・医療部会
診療報酬で医療提供体制改革にどうアプローチし、医師働き方改革をどうサポートするか―社保審・医療保険部会(1)

かかりつけ医機能評価する診療報酬を患者視点で整理、慢性疾患にはオンライン診療やリフィル処方箋活用を―健保連
コロナ禍では「post acute患者割合」に着目した地域包括ケア病棟の点数減額拡大など避けよ―地ケア病棟協・仲井会長

かかりつけ医要件を法令等で明確化せよ、医療資源散在是正のため地域医療構想の実現を急げ―健保連



摂食嚥下支援加算、別医療機関での「月1回以上の内視鏡下嚥下機能検査・嚥下造影」実施も可―疑義解釈20【2020年度診療報酬改定】
有床診、「機能・医療スタッフ配置」評価や「他医療機関等の管理栄養士との連携」評価を―中医協総会(2)
リンパ浮腫指導管理料等、2020年度改定に向け「算定対象の拡大」を検討―中医協総会(2)

2020年度診療報酬改定、「中途半端な自称急性期病院」は急性期1から滑り落ちていく―日慢協・武久会長

維持期リハビリの介護保険への移行に伴い、リハビリ点数の解釈を明確化―疑義解釈14【2018年度診療報酬改定】
維持期リハを介護保険へ完全移行、19年9月までに医療機関が介護保険指定求めれば「4月に遡及」して指定―介護報酬改定疑義解釈(9)
要介護高齢者への維持期リハは4月から介護保険へ移行、迅速なケアプラン見直しを―厚労省
要介護高齢者への維持期「疾患別リハ料」は2019年3月末で終了、介護保険への移行完了―中医協総会(1)