障害者施設でも栄養サポートチーム加算の取得を認め、緩和ケア病棟で疼痛の定量評価を新加算で評価へ―中医協総会（2）

2021.11.19.（金）

障害者施設等入院基本料に入院する「重度の意識障害者『以外』の脳卒中患者」などについて、療養病棟の入院患者との状況比較、他の入院患者（重度の意識障害のある医療区分1・2の脳卒中患者）との比較などを踏まえて「療養病棟入院基本料に準じた評価」とすることをどう考えるか―。

また障害者施設でも、他の入院基本料等と同じく【栄養サポートチーム加算】の届け出を認めてはどうか―。

緩和ケア病棟において「定量的な疼痛評価」の推進を診療報酬でもサポートしてはどうか―。

減少の一途をたどる「有床診療所」だが、在宅医療の拠点、在宅療養患者が増悪した場合の後方病床としての役割も重要であり診療報酬での評価充実を検討してはどうか―。

11月19日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。

障害者施設でもNST加算取得可能に、「その他患者」の取り扱いはさらに検討

2022年度の次期診療報酬改定に向けた中医協論議が、積極的に進められていますます11月19日には▼小児医療▼周産期医療▼精神科救急医療▼慢性期入院医療―を主な議題としました。本稿では慢性期入院医療のうち「障害者施設等入院基本料」「緩和ケア病棟入院料」「有床診療所入院基本料」に焦点を合わせます（他の項目は別稿で報じます、療養病棟入院基本料に関する記事はこちら）。

障害者施設等入院基本料は、▼重度の肢体不自由児（者）▼脊髄損傷等の重度障害者▼重度の意識障害者▼筋ジストロフィー患者▼難病患者―などを受け入れることが想定されています（これらの患者が7割以上）。とりわけ患者の病態変動が大きく、高額な薬剤や処置が必要となるケースが多いことから、投薬・注射・処置などが「出来高」で請求できます。

ただし、この仕組み（薬剤等の出来高算定）を逆手に取った「好ましくない事例が一部にある」ことが従前より問題視され、現在、患者の状態によって報酬体系が次のように区分されています（（A）（B）（C）で入院患者の7割以上とすることが求められる）。

（A）脊髄損傷などの重度障害者等
→障害者施設等入院基本料を算定する（薬剤等は出来高算定可能）

（B）脳卒中の後遺症で重度の意識障害者（医療区分3）等
→障害者施設等入院基本料を算定する（薬剤等は出来高算定可能）

（C）脳卒中の後遺症で重度の意識障害者（医療区分1・2）
→療養病棟入院基本料に準じた点数を算定する（薬剤等は包括評価され、出来高算定不可）

（D）その他の患者
→90日までは障害者施設等入院基本料を算定し（薬剤等は出来高算定可能）、91日超は特定入院基本料（包括評価）を算定する

このうち（D）の患者について、中医協の下部組織である「入院医療等の調査・評価分科会」（入院医療分科会）で詳しく分析したところ、▼医療区分1の状態にある患者（Dの患者）が30％で、【療養病棟入院基本料2】と同程度▼医療的な状態は4分の3が「安定」しており、【療養病棟入院基本料1・2】と同程度▼医師による診察の頻度は、【療養病棟入院基本料】よりもやや多い▼看護提供の頻度は、【療養病棟入院基本料】と同程度―であることなどが分かりました。

厚生労働省保険局医療課の井内努医療課長は、こうした状況を踏まえて障害者施設等入院基本料の評価の在り方をどう考えるべきか、中医協に議論を要請しました。この点、支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は、上述のデータから「障害者施設等入院基本料における『その他の患者』（Dの患者）について、療養病棟入院患者と類似している」点を重視し「療養病棟に準じた評価に移行すべき」旨の考えを示しました。医療区分・ADL区分に応じた包括設定とし、薬剤等の出来高算定は認めないという方向です。

一方、診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）は、上述のデータについて「障害者施設等入院基本料における『その他の患者』（Dの患者）では状態が不安定で医学的管理の必要性が濃厚な患者も相当程度いる」と評価し、「療養病棟に準じた評価」への移行には慎重な検討が必要との考えを示しています。こちらは患者の不安定性を考慮し「薬剤等の出来高算定を継続せよ」という方向と言えるでしょう。

両側の意見は一致しているとは言い難く、今後、どのように調整していくのか今後の議論を注目する必要があります。

あわせて井内医療課長は、「栄養サポートチーム」（NST）の介入により障害者施設の入棟患者でも状態改善が認められることを踏まえて、A233－2【栄養サポートチーム加算】の取得を可能とすべきか否かも論点に掲げました。診療側の城守委員は「現在は届け出が認められていないが、加算取得・算定の道が開けるのは好ましい」と賛同を示しています。支払側委員も反対意見を唱えていないことから、2022年度より障害者施設等入院基本料においても【栄養サポートチーム加算】の届け出が可能になると考えてよさそうです。

緩和ケア病棟入院料において、定量的な疼痛評価を新たな加算で評価へ

（2）の緩和ケア病棟については、従前「平均待機期間が14日以上であるがん診療連携拠点病院が3分の1を超えている」点が問題視され、2018年度改定・2020年度改定で点数設計や要件の見直しが行われました。その結果、現在では平均待機期間が「入院料1の施設基準である14日間」を大きく下回る状況を実現できています。末期がん患者等が、より早期に適切な緩和ケアを受けられる環境が整えられてきていると言えます。

ただし、入院医療分科会では「患者の疼痛に対する定量的な評価」の推進が重要検討課題の1つに浮上しています。「定量的な疼痛評価を行っていない病棟」「定量的な疼痛評価を行っているが、一部患者にしか実施していない病棟」「定量的な疼痛評価を行っているが、評価の実施頻度が低い病棟」が一部にあることを踏まえたものです。

定量的な疼痛評価を進める方策としては、例えば（A）緩和ケア病棟入院料の施設基準や算定基準などに「ガイドラインに沿った定量的な疼痛評価を行う」ことを盛り込む（B）緩和ケア病棟入院料において「ガイドラインに沿った定量的な疼痛評価を行う」病棟を加算で評価する―手法が考えられます。

この点、診療側の城守委員は「定量的な疼痛評価を進める方向が望ましいが、評価に当たっての現場負担が大きいとの声もある。無理のない形での定量評価導入を推進することが望ましい」と指摘。ここからは（B）の加算方式が導かれるでしょう。また支払側の佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局長）も「定量評価を行う病棟と、行っていない病棟とで報酬にメリハリをつけるべき」との考えを示しており、城守委員と同じ（B）の加算方式を支持していると考えられそうです。

「疼痛の定量評価」を診療報酬で評価していく考え方に反論は出ておらず、今後、具体的にどういった評価（加算）を行うのか厚労省で詰めていくことになります。一口に加算といっても、（a）すべての入棟患者に加算算定を可能とする（b）定量的な疼痛評価を実際に行った患者でのみ加算を算定可能とする―などさまざまな手法があります。

この点、診療側の島弘志委員（日本病院会副会長）は「疼痛だけでなく、患者の全身状態を評価していくことが重要である」と提言。例えば日本終末期ケア協会では、緩和ケアの質を評価する「IPOS」という指標を、日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団では「STAS－J」という指標を開発し、質の高い緩和ケア実施を目指しています。

疼痛の定量評価については「新版がん緩和ケアガイドブック」（日本医師会監修、厚生労働科学特別研究事業「適切な緩和ケア提供のための緩和ケアガイドブックの改訂に関する研究」班）がベースになると思われますが、上記の指標なども踏まえて、「どういった疼痛評価を診療報酬の評価対象とすべきか」を考えていくことになりそうです。

（3）の有床診療所については「施設数・ベッド数が減少の一途にある」ことをGem Medでも繰り返し報じています。

しかし、有床診は▼将来の地域包括ケアシステム（要介護状態になっても住み慣れた地域で在宅生活を継続可能とする仕組み）▼現在の医療提供体制―のいずれにおいても重要な構成要素です（2次医療圏の中には、総ベッド数の4分の1が有床診である地域もある）。有床診の減少は、現在および将来における地域医療・介護提供体制の脆弱化を招きかねないことから、井内医療課長は「受け入れ患者の状態に応じた有床診療所における入院医療の評価の在り方をどのように考えるか」議論してほしいと中医協に要請しました。

また、地域医療構想を推進する中で、また高齢化が進行する中で「在宅医療」の充実が求められており、有床診療所が「在宅医療の提供拠点」として、さらに「在宅療養患者が急性増悪などした場合の後方病床」として、重要な機能を果たすことも期待されています。

中医協では「有床診療所の機能をさまざまな視点で評価していく」方向に異論が出ておらず、今後、厚労省で具体的な評価内容を詰めていくことになります。例えば地域包括ケアシステムで重要な役割を果たすことが期待される有床診療所入院基本料1・2・3の基本料を引き上げることなどが思い浮かびます。

【これまでの2022年度改定関連記事】
◆入院医療の全体に関する記事はこちら（入院医療分科会の最終とりまとめ）とこちら（入院医療分科会の中間とりまとめを受けた中医協論議）とこちら（入院医療分科会の中間とりまとめ）とこちら（入院総論）
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