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外来・在宅・リハビリでもDPC参考にデータ提出を求める、レセプトへの検査値データ記載も推進—中医協総会（2）

2021.11.26.（金）

外来・在宅・リハビリに関しても、入院医療のDPCデータのような形でデータ提出を求め、「医療の質向上」などに向けた分析・検討を行う環境を整えていってはどうか―。

適切かつ迅速なレセプト審査を推進するために「検査データ」の提出を求めてはどうか。その際、診療報酬での取り扱いや対象医療機関などをどう考えるべきか―。

自殺予防対策などに尽力する医療機関について診療報酬上の評価を進めてはどうか―。

11月26日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こうした議論も行われました。

1 外来・在宅・リハビリについておDPCのようにデータ提出を求めていく
2 検査値データのレセプトへの記載を求める、対象医療機関や報酬上の評価は今後検討

外来・在宅・リハビリについておDPCのようにデータ提出を求めていく

2022年度の次期診療報酬改定に向けた論議が鋭意進められています。11月26日の中医協総会では、▼訪問看護▼データ提出やレセプト記載要領▼調剤報酬―を議題としました。本稿ではデータ提出やレセプト記載要領などに焦点を合わせ、他の事項は別稿で報じます（訪問看護に関する記事はこちら）。

まずデータ提出については、冒頭に述べたように外来・在宅・リハビリに関しても、入院医療のDPCデータのような形でデータ提出を求めてはどうかという論点が厚生労働省保険局医療課の井内努課長から示されました。

1日当たり定額支払方式のDPCでは、「どういった診療が実際に行われているのか、粗診粗療に陥り医療の質が低下していないか」を確認するために様々なデータの提出が義務付けられています。併せて、DPC以外の病棟についてデータ提出の義務化が進められると同時に、すべての病棟でデータ提出を可能とし、加算で評価する仕組みが設けられています。

こうしたデータを集積・解析することで「医療の質を向上させるには、どのような取り組みを進めるべきか」が明らかになってきます。DPC改革の記事でも触れたように、例えば「利益の最大化」と「医療の質の確保」とを目指すために最適な医療行為はどこかが見えてくるため、多くの医療機関がそこに向かうことで「医療の標準化」「医療の質向上」が進んでいきます（関連記事はこちら）。

また、こうしたデータは診療報酬改定をはじめとする各種の医療施策を考えるうえで、極めて重要なデータとなっていることは述べるまでもありません（例えば、地域医療構想の実現に向けた病床機能報告でも、ベースとなるのはDPCデータである）。

翻って、入院医療の外に目を向けると、例えば外来医療では「地域包括診療料」や「生活習慣病管理料」など、在宅医療では「在宅時医学総合管理料」や「在宅がん医療総合診療料」などの包括点数が設定されており、具体的にどういった診療行為が行われているのかが見えにくくなっています。また、リハビリテーションについても同様の課題があります。

そこで、外来・在宅・リハビリに関しても、入院医療のDPCデータのような形でデータ提出を求めることで、集積したデータから「医療の質向上」などに向けた分析・検討を行う環境が整えられるのではないかと考えられるのです。

この点、データ提出を拡大していく方向そのものに診療側・支払側の双方が賛意を示していますが、診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）は「データ提出の負担が過重になり、診療に支障を来しては本末転倒である。報酬算定の要件化をするのは実態を無視した暴論であり、データ提出を行える医療機関に着目した加算などを検討すべき」と注文を付けています。確かに、クリニックや中小規模病院において、外来・在宅・リハビリ等を実施するに当たり「詳細なデータ提出を要件とする」こととしたのでは、それがハードルとなり本来のかかりつけ医機能発揮などに支障が出ることも考えられます。

今後、厚労省で、例えば【データ提出加算】の見直し（対象データ、対象医療機関、点数設定など）を詰めていくことになりますが、城守委員の注文も踏まえた内容を検討していくことになるでしょう。

なお、支払側の松本真人委員は「DPCデータを活用し、入院医療については『入院医療等の調査・評価分科会』で分析・検討を行っている。外来についても同様の専門分科会を設置し、データに基づく診療報酬改定論議を行うべき」と気の早い注文も付けています。

検査値データのレセプトへの記載を求める、対象医療機関や報酬上の評価は今後検討

また、レセプトについては次の2つの論点が井内医療課長から提示されました。

（1）医療機関の負担軽減のため、「医薬品」の請求についても「診療行為」と同様に、フリーコメント入力項目を「選択式コメント記載コード設定」を行ってはどうか

レセプトにおいて、医薬品の選択は可能だが、要件などは選択でなくフリーコメント入力が必要となっている（中医協総会（2）1　211126）

（2）レセプト審査の質と効率を高めるため、検査値データについて、学会ガイドラインを踏まえて参考情報として記載を求めてはどうか

（1）の医療機関負担軽減方針に明確な反対意見は出ていませんが、▼短い語句などでは、「選択」よりも「記入」の方が早いこともある。現場の意見・実態を踏まえた対応を行うべき（診療側の城守委員）▼フリーコメント欄は非常に重要であり、廃止せず継続・存続させるべき（診療側の島弘志委員：日本病院会副会長、同じく池端幸彦委員：日本慢性期医療協会副会長・福井県医師会長）—といった注文がついています。注文を踏まえて、具体的な内容を厚労省で詰めていくことになります。

一方、（2）の検査値データについては、診療側委員から「あくまで参考にするのみで、画一的な審査につなげてはならない」「提出のために医療機関サイドには新たなコストも発生するため、診療報酬上の評価も検討すべき」「まずレセプトコンピュータや電子カルテなどの院内情報システムが整備されている医療機関に限定して導入すべき」といった注文が付きました。こちらも注文内容を踏まえて、厚労省で「対象医療機関」「対象データ」「診療報酬での評価の在り方」を検討していくことになるでしょう。

また、井内医療課長は「自殺予防対策、自傷患者対応に積極的に取り組み医療機関への評価」も論点の1つに掲げています。例えば▼「孤独孤立に伴う精神的な疾病」などに対して、かかりつけ医などを通じて普段からの関係構築や、その連携を踏まえた診療を実施すること▼自殺企図者に対して救急現場において「精神科医による診断・治療への介入」や継続的な支援を行うこと―への診療報酬での評価を新設・充実してはどうかという考え方です。

この考え方にも多くの委員が賛同しており、例えば後者について【救命救急入院】の【精神疾患診断治療の初回に関する加算】（注2加算、3000点）や【救急患者精神科継続支援料】などの要件を診療現場にマッチしていたものに見直す方向などを確認しています。また、自殺リスクのある者が「自分から医療機関にかかる」ケースは限定的であると考えられ、例えば「かかりつけ医」や「精神科リエゾンチーム」による能動的な働きかけ（受診を待つのではなく）にも期待を寄せる声が診療側の城守委員や島委員から出されています。厚労省で改革案を詰めていくことになります。