DPCの診断群分類、「他院からの転棟か、直接自院へ入院か」等の要素も踏まえた精緻化を検討―中医協総会（2）

2021.11.24.（水）

例えば脳梗塞治療のためにDPC病院に入院する患者について、「当該DPC病院に直接入院する患者」と「一度他院に入院し、そこからDPC病院に転院する患者」とでは、入院初期に投下する医療資源投入量に大きな違いがある（前者ではより医療資源投入量が大きい）。こうした点を踏まえた「診断群分類の精緻化」などを検討してはどうか―。

また新型コロナウイルス感染症に積極的に対応するDPC病院などについて、機能評価係数IIの地域医療係数・指数における「体制評価指数」の中で評価を行うことを検討してはどうか―。

11月24日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論も行われました。

診療実態や投下コスト実態など踏まえた診断群分類の精緻化を進める

2022年度の次期診療報酬改定論議がますます熱を帯びてきています。11月24日の中医協総会では、▼医療経済実態調査（第23回調査）結果▼DPC改革▼短期滞在手術等基本料―を議題としました。本稿ではDPC改革に焦点を合わせます（医療経済実態調査結果に関する記事はこちら、短期滞在手術等に関する記事は別稿で報じます）。

Gem Medでお伝えしているとおり、DPCについて「医療資源投入量が著しく少ない病院」（いわゆる外れ値病院）などの存在が、2018年度診療報酬改定論議から問題視され（関連記事はこちらとこちら）、2022年度の次期改定に向けて「外れ値病院の取り扱いをどう考えるか」が大きな論点となりました。

DPC制度では、「全DPC病院の診療実績データ」（平均値）をもとに点数や係数を設定するので、例えば「不適切に医療資源投入量を著しく少なく抑えている」病院があれば平均値が下がりDPC点数なども低くなってしまいます。すると、「不適切に医療資源投入量を著しく少なく抑えている」病院は「DPC点数と資源投入量の差」が大きなために利益を得続けられますが、重症患者を多く受け入れ医療資源投入量の大きな病院の中には「収益が下がり、投入したコストを回収できなくなる」ところも出てきてしまいます。このように外れ値病院の存在は、DPC制度全体を歪めてしまう恐れもあります。

中医協の下部組織である入院医療等の調査・評価分科会（入院医療分科会）では標準化が進んだ内科系疾患（急性心筋梗塞、脳梗塞、狭心症、心不全）治療において▼医療資源投入量が著しく少ない▼在院日数が著しく短い―病院をピックアップし、詳細な分析を実施。その結果、▼「総病床数に占めるDPC病床（急性期病床）の割合が小さい」病院が比較的多い▼緊急患者受け入れを避けている▼回復期リハビリ病棟への待機場所としてDPC病棟を活用している―などの状況が見えてきましたが、「外れ値病院の共通した明確な特性・傾向」を見出すことはできませんでした。また、ほかにも標準的な治療から逸脱した病院（たとえば、脳梗塞治療においてエダラボンをごく短期間しか使用しない病院、急性期心筋梗塞治療で「その他手術」割合が著しく高い病院）についても分析が行われましたが、そうした病院に共通した明確な特性・傾向を見出すことはできませんでした。

このため入院医療分科会では、現時点では「外れ値病院ゆえにDPCから退出すべき」という結論は出せないものの、「診断群分類を医療資源投入量に基づいて区別することも考えられる」という考えを示しています。

例えば厚生労働省の分析では、「他院（急性期治療）→自院のDPC病棟（待機）→自院の回復期病棟」という流れの患者と、「直接、自院のDPC病棟（急性期治療）→自院の回復期病棟」という流れの患者とで、日々の医療資源投入量を比較すると、例えば▼脳梗塞では初期に大きな差がある（直接、自院のDPC病棟に入院した患者で資源投入量が多い）▼股関節・大腿近位骨折では、それほどの差異が見られない―ことなどが分かりました。「治療目的での手術が定義されている診断群分類」以外の診断群分類（例えば脳梗塞など）では、他院からの転院と自院への直接入院とで医療資源投入量の傾向が異なる傾向があると言えそうです（一方、「治療目的での手術が定義されている診断群分類」（例えば股関節・大腿近位骨折など）ではこうした大きな違いはない）。

厚労省保険局医療課の井内努医療課長は、こうした入院医療分科会の議論等を踏まえ、（1）「治療目的での手術が定義されている診断群分類」以外の診断群分類（例えば上記で見た脳梗塞など）では、他院からの転院と自院への直接入院とで医療資源投入量の傾向が異なる点を踏まえた評価の在り方（2）発症からの日数によって病態が変わる疾患（例えば脳梗塞）についての評価の在り方—を検討してほしいと中医協に要請しました。

この点、診断群分類を精緻化していく方向に対し明確に反対する意見は診療側・支払側ともに出されていませんが、例えば▼（1）では「明確な差」が現れている診断群分類から精緻化を進めるべき。（2）では入院期間に基づく細分化により集団が小さくなりすぎないように留意すべき（診療側の城守国斗委員：日本医師会常任理事）▼DPC病院に提出が義務付けられている様式1（いわば簡易カルテ）について「入院中の主な診療目的」の細分化（現在は診断検査のみ、教育入院、計画された短期入院の繰り返し、その他の4区分）を行うことも検討してはどうか（診療側の島弘志委員：日本病院会副会長）▼将来的には「DPCに馴染まない病院の退出ルール」設定も検討していくべき（支払側の松本真人委員：健康保険組合連合会理事）—などの注文がついています。

こうした意見も踏まえて、例えば「脳梗塞」について▼他院から転棟してきた患者▼自院に直接入院してきた患者—とで異なる診断群分類とするなどの詳細な検討が厚労省で進められることになるでしょう。新たなツリー図がどう展開されるのか関心が高まります。

入院初期の医療資源投入量が増加傾向、点数配分も入院初期に集約化してはどうか

DPCでは医療資源投入量に応じて3段の階段上（▼期間I：25パーセンタイル値まで▼期間II：平均在院日数まで▼期間III：平均在院日数超以降—）に点数設定がなされるのが通常です（ただし、医療資源投入量の多寡等に応じて4種類の点数設計方法がある）。

入院初期には患者の状態が不安定である（手術直後であるなど）ことなどから医療資源投入量が多いためにDPC点数も高く設定され、回復につれて医療資源が少なくなることから点数も徐々に低くなるように設定されます。

ところで入院初期（入院当日－14日目）の医療資源投入量を経年比較すると「徐々に大きくなってきている」というデータが井内医療課長から提示されました。例えば「入院→手術」の期間短縮が進み、それだけ初期の医療資源投入量が多くなってきている、ことなどが背景にありそうです。

井内医療課長は、こうした状況変化を踏まえて「DPC制度における3段階の評価の在り方をどう考えるか」という論点も提示しました。

こうした方向に、診療側の城守委員・島委員、支払側の松本委員は一定の理解を示していますが、支払側の安藤伸樹委員（全国健康保険協会理事長）は「入院医療分科会でも議論が行われておらず、診断群分類ごとの分析、患者状態に着目した分析などをさらに行ってから検討すべきではないか」と慎重姿勢を見せています。

例えば、一般の診断群分類に適用されるA方式（上図および下図参照）では、（X）期間Iの点数を期間IIよりも15％高く設定する（Y）［「1入院での1日当たり平均医療資源投入量」と期間Iとの差］（下図のグレーで網掛けしたA面積）と［「1入院での1日当たり平均医療資源投入量」と期間IIとの差］（同じくB面積）とを同じくする―などの点数設定ルールがあります。これを、例えば「Xについて15％よりも大きく設定する（期間Iの点数を高くする）」「YでAの面積 > Bの面積とする」といった具合に見直していくことがなど考えられそうです。また、すでにある「入院初期の医療資源投入量の多い診断群分類に適用されるB方式」を標準とするという見直しも考えられるかもしれません。

いずれにせよ、点数配分を「期間Iに集約していく」方向と言え、DPC病院の経営的視点に立てば「さらに在院期間の短縮を進める」ことが肝要となります（入院期間が長くなれば利益率が低下していく傾向がさらに強まる）。

なお、「入院初期の医療資源投入量が大きくなり、逆に入院後期の医療資源投入量が小さくなる」傾向がさらに進むのであれば、「入院初期に多くの医療費を支払ってしまうD方式」（上図参照）の拡大を思い切って進めることも可能になってきそうです。これはDPCを「1入院当たり包括支払い方式」に近づけるものと言え、「より効率的な医療提供を行う急性期病院」（端的に在院日数短縮を進めるDPC病院）をより適切に評価できる環境が整えられることになります。現在の1日当たり定額支払方式では「入院期間を一定程度確保した方が収益・利益が上がる」形となっており、病院の中には「不要な在院期間の延伸」を行うケースもあります。これに対し「1入院当たり包括」を進めれば「入院期間が短くなればなるほど病院の利益が高まる」ため、「患者のQOL向上を目指し、在院期間短縮を積極的に進める」病院がより適切に評価されることになるのです。

在院期間の短縮は「病床稼働率の低下」→「個々の病院の診療圏拡大」→「患者獲得競争の激化」につながり、「患者に選ばれる優れた病院」と「患者に選ばれない病院」とが地域で明確になることも意味します。このため後者の病院は「1入院当たり包括」の推進には良い顔をしないでしょう。包括支払い方式の捉え方からも、「優れた病院」か否かの判別が一定程度可能になると言えるかもしれません。

機能評価係数IIの地域医療係数（体制評価指数）でコロナ感染症対策など評価しては

また入院医療分科会では「医療機関別係数」についての検討も行われています。例えば、機能評価係数IIの地域医療係数のうち「体制評価指数」（医療計画、つまり5疾病5事業への貢献度を評価する）において、▼新型コロナウイルス感染症への対応▼僻地医療への対応（医師派遣等の実績評価を行う）▼災害医療への対応（BCP（事業継続計画）策定実績の評価を行う）―などを新たに評価してはどうかというものです。例えば、新型インフルエンザ患者入院医療機関に該当する場合には、DPC標準病院群（旧III群）のDPC病院であれば0.25ポイントを獲得できます（ほかにも5疾病5事業への貢献度合いについてポイント設定がなされており、合計獲得ポイントが高いほど、機能評価係数IIが高くなり、結果、病院収益も大きくなる）が、「新型コロナウイルス感染症の重点医療機関」に指定された場合にも新たなポイント獲得を認めることなどが考えられそうです。

この見直し方向にも、診療側・支払側の双方が賛意を示しており、例えば診療側の城守委員は「診療報酬は医療計画に寄り添うものであり、好ましい見直し方向である」とコメントしています。ただし、診療側の島委員は「現場の実態を踏まえた評価を行う」よう強く求めています。今後、厚労省で「どのような指数・係数設定を行えば、医療計画への貢献度が高い病院をより適切に評価できるか」という視点に立ち、詳細を詰めていくことになります。

なお、医療計画については2024年度から新たな計画（第8次医療計画）がスタートします。現在、各都道府県が医療計画を作成するに当たっての拠り所となる「基本方針」論議が別の検討会（第8次医療計画等に関する検討会）で進められており、2024年度の次々期改定では、そうした議論も横目で見ながら係数見直しを考えていくことになるでしょう。

DPC病院に「外来診療に関するさらなるデータ提出」を求めてはどうか

あわせて井内医療課長は、「累次の診療報酬改定で外来データの収集対象拡大・項目拡充、入院データの包括範囲を含めた診療行為の収集を実施してきたこと等を踏まえ、入院医療を担う医療機関の機能や役割を分析・評価するための外来診療データの取集の在り方をどう考えるか」という論点も提示しています。

「外来診療に関してさらなるデータの拡充を求めてはどうか」という論点と考えられ、診療側・支払側の双方が大きな方向には賛意を示しています。診療側の島委員は「地域での専門外来体制に関する評価」に向けたデータ収集の必要性を指摘しており、例えば▼外来に占める初診の割合▼外来に占める再診の割合▼同一患者の年間受診回数—などのデータを収集してはどうかと提案しています。

もっとも提出データの拡大は医療現場の負担拡大につながる可能性もあるため、診療側の長島公之委員（日本医師会常任理事）を中心に「負担増も考慮した経済的評価、現場負担の軽減も考慮すべき」との声が出ており、これには支払側委員も賛同しました。

なお、診療側の池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）は、例えばデータ収集に関する大きなロードマップを描き、今回の改定では●●の部分を実施する、次期改定では〇〇の部分を実施するなど、「すこしずつ拡大を行っていくべき」旨の見解を示しています。確かにロードマップが明らかになれば、個々の病院における院内システム構築計画も立てやすくなりそうです。

【これまでの2022年度改定関連記事】
◆入院医療の全体に関する記事はこちら（入院医療分科会の最終とりまとめ）とこちら（入院医療分科会の中間とりまとめを受けた中医協論議）とこちら（入院医療分科会の中間とりまとめ）とこちら（入院総論）
◆急性期入院医療に関する記事はこちら（新指標3、重症患者対応）とこちら（看護必要度5）とこちら（看護必要度4）とこちら（看護必要度3）とこちら（新入院指標2）とこちら（看護必要度2）とこちら（看護必要度1）とこちら（新入院指標1）
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◆後発医薬品使用促進・薬剤使用適正化、不妊治療技術に関する記事はこちらとこちら
◆医療経済実態調査（第23回調査）結果に関する記事はこちら
◆基本方針策定論議に関する記事はこちら（医療部会3）とこちら（医療保険部会3）とこちら（医療部会2）とこちら（医療保険部会2）とこちら（医療部会1）とこちら（医療保険部会1）

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