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診療報酬改定セミナー2022 診療報酬改定セミナー2022

短期滞在手術等基本料2・3、診療実態を踏まえ廃止や振り替え、新規技術組み入れなど検討―中医協総会(3)

2021.11.26.(金)

1泊2日の手術・検査等について包括評価を行う短期滞在手術等基本料2について、診療現場では「1泊2日よりも長期間の治療」が必要なケースが多く、ほとんど活用されていない点等を踏まえ、「廃止」も視野に入れた検討を進めてはどうか―。

4泊5日以内の手術・検査等を包括評価する短期滞在手術等基本料3について、診療実態を踏まえた見直し(外来実施がほとんどを占める技術の短期滞在手術等基本料1への振り替えや、在院日数短縮を踏まえた点数見直しなど)や、標準化の進んだ技術の組み入れ等を検討してはどうか―。

11月24日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論も行われています。

診療実態など踏まえて短期滞在手術等基本料の制度設計を改善へ

2022年度の次期診療報酬改定論議がますます熱を帯びてきています。11月24日の中医協総会では、▼医療経済実態調査(第23回調査)結果▼DPC改革▼短期滞在手術等基本料―を議題としました。本稿では短期滞在手術等基本料の見直し焦点を合わせます(医療経済実態調査結果に関する記事はこちら、DPC改革に関する記事はこちら)。



短期滞在手術等基本料は、日帰りや短期間入院で実施される標準化の進んだ手術・検査(短期間の入院で治療が完結し、医療資源投入量(つまり治療内容)の標準化が進んでいるもの)について包括点数を設定するものです。2014年度の診療報酬改定で次の3種類に整理されました。

▽短期滞在手術等基本料1:K282【水晶体再建術】などについて「日帰り」で実施する場合、医療機関が【短期滞在手術等基本料1】を算定するか、出来高算定するかを選択する(届け出が必要、DPCでも算定可)

▽短期滞在手術等基本料2:K067【関節鼠摘出手術】などについて「1泊2日」で実施する場合、医療機関が【短期滞在手術等基本料2】を算定するか、出来高算定するかを選択する(届け出が必要、DPCで算定不可)

▽短期滞在手術等基本料3:K616-4【経皮的シャント拡張術・血栓除去術】などについて、「4泊5日」までに実施する場合、【短期滞在手術等基本料3】を算定する(届け出は不要、DPCで算定不可)



中医協の下部組織である「入院医療等の調査・評価分科会」で詳細なデータ分析などを行った結果、次のような課題・改善すべき点が浮上してきました(関連記事はるこちら)。

(1)1泊2日の手術・検査等について包括評価を行う「短期滞在手術等基本料2」については算定回数が極めて少ない
→「短期滞在手術等基本料2の対象手術のうち「1泊2日で実施可能な症例」は極めて限られており(実際の治療にはより長期間の入院が必要である)、かつ「短期滞在手術等基本料2を算定する(出来高を選択しない)ほうが収益が高い」ケースは極めて稀である

短期滞在手術等基本料2の実施状況(入院医療分科会(3)1 210806)



(2)4泊5日の手術等を包括評価する短期滞在手術等基本料3について、一部に「ほとんど外来で実施されている」技術がある(例えば、▼D291-2【小児食物アレルギー負荷検査】(1000点)▼K617【下肢静脈瘤手術】の「2 硬化療法(一連として)」(1720点)—など)

(3)短期滞在手術等基本料3について、一部に「在院日数の短縮が進んでいる」技術がある(例えば、K617【下肢静脈瘤手術】の「3 高位結紮術」など)

短期滞在手術等基本料3の在院日数を見ると、2018年度から20年度にかけて変化している技術もある(入院医療分科会(3)3 210806)



(4)現在、短期滞在手術等基本料3の対象となっていない手術・検査・放射線治療技術などの中にも、「在院期間が短く、医療資源投入量の標準化(つまり治療内容の標準化)が進んでいる」ものがある(例えば、▼D237【終夜睡眠ポリグラフィー】の「3 1及び2以外」の「ロ その他」▼K617-4【下肢静脈瘤血管内焼灼術】▼K861【子宮内膜掻爬術】▼K048【骨内異物(挿入物を含む)除去術】の3「前腕」―など)

短期滞在手術等基本料3の新候補1「その他の終夜睡眠ポリグラフィー検査」(入院医療分科会(3)4 210806)

短期滞在手術等基本料3の新候補2「下肢静脈瘤血管内焼灼術」(入院医療分科会(3)5 210806)

短期滞在手術等基本料3の新候補3「子宮内膜掻爬術」(入院医療分科会(3)6 210806)

短期滞在手術等基本料3の新候補4「前腕の骨内異物除去術」(入院医療分科会(3)7 210806)



こうした分析結果を踏まえ、厚生労働省保険局医療課の井内努課長は「短期滞在手術等基本料の評価の在り方をどう考えるべきか」について中医協に議論を要請しています。

まず(1)のように短期滞在手術等基本料2がほとんど使われていない点に関しては、▼診療実態を踏まえて4泊5日の短期滞在手術等基本料3への振り替えなどを検討してはどうか(診療側の城守国斗委員:日本医師会常任理事)▼「廃止」も視野に入れた検討を進めてはどうか(診療側の島弘志委員:日本病院会副会長、支払側の松本真人委員:健康保険組合連合会理事)—という意見が出ています。「現状のままで良しとする」との見解は示されておらず、廃止なども視野に入れた検討が厚労省で進められます。



また、(2)-(4)のように短期滞在手術等基本料3の一部技術などが診療実態にマッチしていない点に関しては、診療実態などを踏まえた見直し(例えば短期滞在手術等基本料3の対象技術拡大や点数設定の見直し)を行ってはどうかとの意見が診療側の島委員や支払側の松本委員から出ています。

ただし、診療側の城守委員は「外来実施の多い技術は日帰りの短期滞在手術等基本料1へ振り替えることなどを厚労省は考えているようだが、無理が生じはしないか?本当に入院での手術等実施が不要であるのか、もう少し調査・分析を進める必要があるのではないか」との慎重論も述べています。城守委員は「過度に報酬の包括化が進めば粗診粗療が生じかねず、半ば強制的な退院が起こる可能性もある」と危惧しています。



関連して井内医療課長は「短期滞在手術等基本料3とDPCのD方式との整合性確保」も論点として提示。D方式は、高額薬剤を使用する診断群分類では「収益を確保するため、無用に在院期間を延伸する」ケースがあったことを受け、入院初日の多くの医療費を支払うもので、「1日当たり定額支払方式のDPC制度下で、1入院当たり包括方式に近づくもの」と考えることができます。これと「1入院当たり包括支払方式」である短期滞在手術等基本料3との間で整合性を確保すること(現在、D方式対象疾患のすべてがDPCの外で短期滞在手術等基本料3に導入されているわけではない)は重要な視点であり、多くの委員が「整合性確保」に向けた検討に賛同しています。

DPCでは4つの点数設定方式があり、標準的なAのほかに「入院初期の医療資源投入量が多いケースに対応する」B方式や、高額薬剤を使用する際に「入院初日に多くの支払いを行ってしまう」D方式などもある(中医協総会(2)2 211124)



ただし、診療側の城守委員はこの点についても「過度な包括化推進の弊害」を説き、慎重に検討することを求めました。



城守委員の指摘どおり、包括支払い方式には「粗診粗療」のリスクが伴います。包括報酬下で高い利益を上げるためには「検査や薬剤の使用を少なくする。在院日数を短縮する」ことが有用であり、これが過ぎれば「利益追求のために必要な検査を怠り、重大な病巣を見逃す。回復が十分でないにもかからず、退院を強制される」といった事態(まさに粗診粗療)が生じかねないのです。このためDPC制度下でも「粗診粗療が生じていないか」を確認するための調査(退院患者調査)が行われ、例えば「無理な早期退院による再入院などが増えていないか」などを随時チェックしています。

ただし、包括支払い方式には「医療の標準化が進む」という非常に大きなメリットもあります。包括支払い制度下では「薬剤等の使用を抑える」ことが利益確保にとって重要ですが、必要な治療内容を怠れば「医療の質低下」が生じてしまうことは上述のとおりです。そこで「医療の質を保ったうえで、どこまで治療内容を効率化できるか」が非常に重要となってくるのです。

例えば術後の抗菌剤使用について「A病院では5日投与」を行っているが、「B病院では2日投与」としているという実態があったとします。その際、「2日投与としているB病院で術後感染症の発生割合がA病院と比べて高くない」ことが分かれば、「術後抗菌剤の投与は2日で良い」というエビデンスの確立も可能になっていくでしょう。逆に「2日投与のB病院では術後感染症の発生率が高い」ことが分かれば「2日投与では短すぎる。3日、4日の投与を検討していくべき」と考えていくことができます。こうしたデータを集積・解析していくことで「術後の抗菌剤投与は果たして何日間が適正であるのか」を明らかにでき、これがすなわち「医療の標準化」になるのです。

また耐性菌の発生リスクなどを踏まえれば「濃厚な医療=質の高い医療」とは必ずしも言えないことも明らかです(検査なども過度に実施すれば患者の肉体的・精神的負担も大きくなる)。

このため城守委員の危惧する「粗診粗療」リスクを十分に踏まえながら(粗診粗療が生じていないかの検証を行いながら)、「医療の標準化」を進めるために「包括支払い方式」を拡大していくことが重要と考えられます。このように「包括支払い方式」は「医療費を抑制する」ために導入するのではなく(もちろんその効果を否定するものではないが)、「医療の質を高める。医療の標準化を進める」ためにこそ導入するものである点を十分に踏まえる必要があります。




【これまでの2022年度改定関連記事】
◆入院医療の全体に関する記事はこちら(入院医療分科会の最終とりまとめ)こちら(入院医療分科会の中間とりまとめを受けた中医協論議)こちら(入院医療分科会の中間とりまとめ)こちら(入院総論)
◆急性期入院医療に関する記事はこちら(新指標3、重症患者対応)こちら(看護必要度5)こちら(看護必要度4)こちら(看護必要度3)こちら(新入院指標2)こちら(看護必要度2)こちら(看護必要度1)こちら(新入院指標1)
◆DPCに関する記事はこちらこちらこちら
◆ICU等に関する記事はこちらこちらこちら
◆地域包括ケア病棟に関する記事はこちらこちらこちら
◆回復期リハビリテーション病棟に関する記事はこちらこちらこちらこちら
◆慢性期入院医療に関する記事はこちらこちらこちらこちら
◆入退院支援の促進などに関する記事はこちらこちら
◆救急医療管理加算に関する記事はこちらこちらこちら
◆短期滞在手術等基本料に関する記事はこちら
◆外来医療に関する記事はこちらこちらこちら
◆在宅医療・訪問看護に関する記事はこちら(小児在宅等)こちら(訪問看護)こちらこちら
◆新型コロナウイルス感染症を含めた感染症対策に関する記事はこちら
◆医療従事者の働き方改革サポートに関する記事はこちら
◆がん対策サポートに関する記事はこちらこちら
◆難病・アレルギー疾患対策サポートに関する記事はこちら
◆認知症を含めた精神医療に関する記事はこちらこちら
◆リハビリに関する記事はこちら
◆小児医療・周産期医療に関する記事はこちら
◆調剤に関する記事はこちらこちら
◆後発医薬品使用促進・薬剤使用適正化、不妊治療技術に関する記事はこちらこちら
◆医療経済実態調査(第23回調査)結果に関する記事はこちら
◆基本方針策定論議に関する記事はこちら(医療部会3)こちら(医療保険部会3)こちら(医療部会2)こちら(医療保険部会2)こちら(医療部会1)こちら(医療保険部会1)



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