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【2022年度診療報酬改定答申13】後発品使用促進、人工腎臓の適正化、リフィル処方箋など組み合わせ医療費の膨張抑止

2022.2.17.(木)

Gem Medでは、2月9日の中央社会保険医療協議会・総会でなされた2022年度次期診療報酬改定に関する答申内容を順次お伝えしています(急性期入院医療に関する記事はこちら、高度急性期入院医療に関する記事はこちら、地域包括ケア病棟に関する記事はこちら、回復期リハビリ病棟に関する記事はこちら、医療従事者の働き方改革に関する記事はこちら、受診時定額負担等に関する記事はこちら、かかりつけ医機能に関する記事はこちら、感染症対策に関する記事はこちら、慢性期入院医療に関する記事はこちら、在宅医療に関する記事はこちら、訪問看護に関する記事はこちら、がん対策サポートに関する記事はこちら)。

●2022年度診療報酬関係の資料(告示内容等)はこちら(中医協資料)

本稿では「効率化・適正化」に焦点を合わせます。

Gem Medで繰り返し述べているとおり、来年度(2022年度)から、いわゆる団塊世代が75歳以上の後期高齢者になりはじめ、2025年度には全員が後期高齢者となります。後期高齢者は若人に比べ「医療機関の受療率が高く、受療日数も長い」ことが分かっており、後期高齢者人数の大幅増は「医療費の大幅増」に直結します。

併せて、▼医療技術の高度化(例えば脊髄性筋萎縮症の治療薬「ゾルゲンスマ点滴静注」(1億6707万円)白血病等治療薬「キムリア」(3350万円)などの超高額薬剤の保険適用が相次ぎ、これも医療費増の大きな要因となります。

このように医療費は増大を続けますが、支え手となる現役世代は2025年度から40年度にかけて急激に減少していきます(いわゆる少子化の影響)。少なくなる一方の現役世代で、増大する医療費を支えなければならず、医療保険財政は今後、極めて不安定な状況となります。そのため「医療費を我々国民が負担でいる水準に抑える」(医療費適正化)が極めて重要になるのです。2022年度の今回改定はもちろん、2024年度以降の改定でますます「適正化」の視点が重要になっていきます。

後発品使用促進に向け、使用料が多い場合の加算を充実し、少ない場合の減算も強化

適正化・効率化に関しては2022年度改定で例次のような見直しが行われます。

(1)後発医薬品・バイオ後続品の使用促進

(2)実勢価格を踏まえた検査料等の適正化、医療技術の評価・再評価の在り方見直し

(3)人工腎臓の評価見直し

(4)2次骨折予防の評価、高度難聴指導管理料の見直しなど「重症化予防」等の推進

(5)医薬品給付の適正化

(6)調剤基本料等の見直し

(7)リフィル処方箋



まず(1)は「先発品と同じ成分で、価格の安い後発品」使用を促すための仕組みを強化するもので、次のように見直されます。

●薬局(調剤基本料)の【後発医薬品調剤体制加算】
(現行)
▽加算1:15点(後発品割合75%以上)
▽加算2:22点(同80%以上)
▽加算3:28点(同85%以上)

(見直し後)
▽加算1:21点(後発品割合80%以上)
▽加算2:28点(同85%以上)
▽加算3:30点(同90%以上)
▽敷地内薬局などでは、加算点数を80%に減算する

●薬局において後発品割合が低い場合の減算
(現行)
▽後発品割合が40%以下の薬局:調剤基本料を2点減算する

(見直し後)
▽後発品割合が50%以下の薬局:調剤基本料を5点減算する

●医療機関・入院(入院基本料等加算)の【後発医薬品使用体制加算】
▽加算1:47点(後発品割合85%以上)
▽加算2:42点(同80%以上)
▽加算3:37点(同70%以上)

(見直し後)
▽加算1:47点(後発品割合90%以上)
▽加算2:42点(同85%以上)
▽加算3:37点(同75%以上)

●診療所・外来(処方料)の【外来後発医薬品使用体制加算】
▽加算1:5点(後発品割合85%以上)
▽加算2:4点(同75%以上)
▽加算3:2点(同70%以上)

▽加算1:5点(後発品割合90%以上)
▽加算2:4点(同85%以上)
▽加算3:2点(同75%以上)



また、バイオ後続品の使用促進に向けて、【外来化学療法加算】および【外来腫瘍化学療法診療料】(新設)に、「バイオ後続品の説明を行って、バイオ後続品を使用する」場合の新加算【バイオ後続品導入初期加算】(150点、初回使用日の属する月から起算して3か月を限度に算定可)が設けられます。

診療内容の実態を踏まえて、評価の適正化と充実を行う

また(2)の実勢価格を踏まえた検査料等の適正化、医療技術の評価・再評価の在り方見直しでは、例えば次のような点が目立ちます。

▽医学管理
▼慢性維持透析患者外来医学管理料:(現行)2211点→(見直し後)2250点

▽検体検査
▼血液ガス交換:(現行)139点→(見直し後)135点
▼血液化学検査(10項目以上):(現行)109点→(見直し後)106点
▼インフルエンザ抗原定性:(現行)139点→(見直し後)136点

▽在宅療養指導管理材料加算
▼呼吸同調式デマンドバルブ加算:(現行)300点→(見直し後)291点

もちろん、例えば次のように「使用実態を踏まえた価格の引き上げ」も行われ、「単なる価格引き下げ」ではないことを確認できます。
▽在宅療養指導管理材料加算
▼【排痰補助装置加算:(現行)1800点→(見直し後)1829点

人工腎臓、HIF-PH阻害剤を包括評価し、薬剤費などを踏まえた点数の適正化

一方、(3)の【人工腎臓】に関しては、▼経口の腎性貧血治療薬(HIF-PH阻害剤)の使用実態(調剤薬局で処方される事例が極めて少ない)を踏まえた包括化▼薬剤の実勢価格を踏まえた評価の適正化―などにより、次のような点数設定が行われます。

(現行)
1 慢性維持透析を行った場合1(透析用監視装置26台未満、1台当たりの患者数割合3.5未満など)
▽HIF-PH阻害剤を院内処方する場合、使用しない場合など

イ 4時間未満:1924点
ロ 4時間以上5時間未満:2084点
ハ 5時間以上:2219点
▽HIF-PH阻害剤を院外処方する場合
ニ 4時間未満(イを除く):1798点
ホ 4時間以上5時間未満 (ロを除く):1958点
ヘ 5時間以上(ハを除く):2093点

2 慢性維持透析を行った場合2(透析用監視装置26台以上、1台当たりの患者数割合3.5以上4.0未満など)
▽HIF-PH阻害剤を院内処方する場合、使用しない場合など

イ 4時間未満:1884点
ロ 4時間以上5時間未満:2044点
ハ 5時間以上:2174点
▽HIF-PH阻害剤を院外処方する場合
ニ 4時間未満(イを除く):1758点
ホ 4時間以上5時間未満 (ロを除く):1918点
ヘ 5時間以上(ハを除く):2048点

3 慢性維持透析を行った場合3
▽HIF-PH阻害剤を院内処方する場合、使用しない場合など

イ 4時間未満:1844点
ロ 4時間以上5時間未満:1999点
ハ 5時間以上:2129点
▽HIF-PH阻害剤を院外処方する場合
ニ 4時間未満(イを除く):1718点
ホ 4時間以上5時間未満 (ロを除く):1873点
ヘ 5時間以上(ハを除く):2003点


(見直し後)
1 慢性維持透析を行った場合1
イ 4時間未満:1885点
ロ 4時間以上5時間未満:2045点
ハ 5時間以上:2180点

2 慢性維持透析を行った場合2
イ 4時間未満:1845点
ロ 4時間以上5時間未満:2005点
ハ 5時間以上:2135点

3 慢性維持透析を行った場合3
イ 4時間未満:1805点
ロ 4時間以上5時間未満:1960点
ハ 5時間以上:2090点



なお、透析に関しては、このほか▼在宅自己腹膜灌流指導管理料を過去1年に36回以上算定し、腎移植手続きが前年5人以上等の実績を持つ場合の透析医療機関を評価する【導入期加算3】(800点、人工腎臓に加点)の新設▼在宅自己腹膜灌流指導管理料への【遠隔モニタリング加算】(1か月に1回、115点)の新設▼在宅血液透析指導管理料の8000点から「1万点」への引き上げ▼透析中に療養上必要な訓練を行うことなどを評価する【透析時運動指導等加算】(指導開始日から90日間、1日につき75点を人工腎臓に加算)の新設ーなども行われます。

患者の重症化防止を評価することで、「将来の医療費膨張」を抑える

また(4)では、患者の重症化を防止する取り組みを推進することで「将来の医療費の膨張(重症化した場合に更に医療費が増加する可能性がある)を抑える」効果を狙うものです。例えば次のような報酬が目立ちます。

▽(新)二次性骨折予防継続管理料(大腿骨近位部骨折で手術を行う患者に、骨粗鬆症の有無に関する評価を行い、必要な治療等を実施することを評価する)
イ 二次性骨折予防継続管理料1:1000点(入院中1回、手術治療を行う一般病棟で算定)
ロ 二次性骨折予防継続管理料2:750点(入院中1回、リハビリ等を担当する病棟(地域包括ケア病棟、回復期リハビリ病棟)で算定)
ハ 二次性骨折予防継続管理料3:500点(1年を限度に月1回、外来で算定)

▽(改)高度難聴指導管理料について、人工内耳植え込み術を行った患者「以外」の患者について、「生涯に1回」から「年に1回」と算定回数を見直す

湿布薬、1回当たりの処方は「70枚」までから「63枚まで」に限定

一方、(5)の医薬品給付の適正化では、次のように「外来患者への湿布薬処方上限のを引き下げ」が行われます。

(現行)
1処方につき70枚まで(疾患特性等の必要性なく70枚超を処方する場合には、調剤料や処方箋料等を算定できない)

(見直し後)
1処方につき63枚まで(疾患特性等の必要性なく63枚超を処方する場合には、調剤料や処方箋料等を算定できない)

かつては「家族の分まで湿布薬をもらってくる」などの笑えない冗談話もあり、貴重な医療保険財政を「真に治療が必要な人に重点化する」ために必要な措置と考えるべきでしょう。

大規模チェーン薬局や敷地内薬局、調剤基本料をさらに適正化

また(6)調剤基本料等では、例えばグループ薬局の店舗数が多い、いわゆる「巨大チェーン薬局」について、効率的な調剤が行え、経営効率が良いことを踏まえた次のような「適正化」が行われます。

▽「グループ薬局として処方箋受け付け回数が多い場合の低い調剤基本料」(通常42点のところ「16点」に減額する)の対象に、▼店舗数300以上▼特定の医療機関からの処方箋受け付け割合85%以上―薬局を追加する

▽「グループ薬局における処方箋受け付け回数が40万回以上」または「店舗数300以上」の薬局について、「特定の医療機関からの処方箋受付割合が一定以下」の場合の評価(通常42点のところ「32点」に厳格)を新設する

▽敷地内薬局などに対する特別調剤基本料を、現在の9点から「7点」に引き下げる



ほかに調剤報酬に関しては、▼調剤料の処方日数に応じた評価を廃止し、一律「1剤につき24点」とする▼対人業務を評価する新加算を設ける▼小児患者への対応を新加算で評価する▼薬局の地域貢献評価を充実する―などの見直しが行われます。

リフィル処方箋の解禁により、処方箋料や再診料等の適正化に期待

他方、(7)は昨年12月22日の後藤茂之厚生労働大臣・鈴木俊一財務大臣との合意で決定した「リフィル処方箋」に関する事項で、次の点が明らかにされています。リフィル処方箋の活用により「処方箋料」や「再診料・外来診療料」などの適正化が期待でき、また、いわゆる「お薬をもらいに行くだけ」の通院負担から患者を解放することも可能となります。

▽症状が安定している患者について、医師の処方により、医師・薬剤の適切な連携のしたで「一定期間内に処方箋を反復利用できるリフィル処方箋」の仕組みを設け、処方箋様式を見直す
▼リフィル処方箋の総使用回数は3回まで
▼1回当たりの投薬期間・総投薬期間は医師が個別に適切に判断する
▼リフィル処方箋による1回目の調剤を行うことが可能な期間は「通常の処方箋の場合と同様」とし、2回目以降の調剤は「原則として、前回の調剤日を起点とし、当該調剤に係る投薬期間を経過する日を次回調剤予定日とし、その前後7日以内」とする
▼薬局で「患者の服薬状況等の確認を行い、リフィル処方箋により調剤することが不適切」と判断した場合には調剤を行わず、受診勧奨を行うとともに、処方医に速やかに情報提供を行う
▼保険薬局の保険薬剤師は、リフィル処方箋の交付を受けた患者に対し「継続的な薬学的管理指導のため、同一の保険薬局で調剤を受けるべき」である旨を説明する
▼保険薬局の保険薬剤師は、患者の次回の調剤を受ける予定を確認し、予定される時期に患者が来局しない場合は、電話等により調剤の状況を確認する

リフィル処方を可能とする新たな処方箋様式例



▽リフィル処方箋により、当該処方箋の1回使用による投与期間が29日以内の投薬を行った場合には「処方箋料における長期投薬にかかる減算規定」を適用しない



詳細な運用法等については、今後示される告示・通知・疑義解釈などを待つ必要があります。

【更新履歴】「外来後発医薬品使用体制加算」の見直し後点数が大きく謝っておりました。お詫びして訂正いたします。本文は訂正済です。



なおGem Medではオンラインによる改定セミナーも開催しております。是非、あわせてご活用ください。



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かかりつけ医機能の推進、医療機関間の双方向の情報連携を診療報酬でどうサポートしていけば良いか―中医協総会
在宅医療の質向上のための在支診・在支病の施設基準、裾野拡大に向けた継続診療加算をどう見直していくか―中医協総会(1)
「回復期リハ要する状態」に心臓手術後など加え、希望する回リハ病棟での心リハ実施を正面から認めてはどうか―入院医療分科会(7)
急性期病棟から地ケア病棟への転棟患者、自宅等から患者に比べ状態が安定し、資源投入量も少ない―入院医療分科会(6)
顔面熱傷は救急医療管理加算の広範囲熱傷でないが手厚い全身管理が不可欠、加算算定要件の見直しを―入院医療分科会(5)
ICU用の看護必要度B項目廃止、救命救急入院料1・3の評価票見直し(HCU用へ)など検討へ―入院医療分科会(4)
DPC外れ値病院、当面は「退出ルール」設定でなく、「診断群分類を分ける」等の対応検討しては―入院医療分科会(3)
心電図モニター等を除外して試算し、中医協で「看護必要度から除外すべきか否か」決すべき―入院医療分科会(2)
2022年度改定で、どのように「ICU等設置、手術件数等に着目した急性期入院医療の新たな評価」をなすべきか―入院医療分科会(1)
2022年度の入院医療改革、例えば救急医療管理加算の基準定量化に踏み込むべきか、データ集積にとどめるべきか―中医協
看護必要度等の経過措置、今後のコロナ拡大状況を踏まえて、必要があれば拡大等の検討も―中医協総会(2)
看護必要度やリハビリ実績指数などの経過措置、コロナ対応病院で来年(2022年)3末まで延長―中医協・総会(1)
看護必要度見直し、急性期入院の新評価指標、救急医療管理加算の基準定量化など2022改定で検討せよ―入院医療分科会
回リハ病棟ごとにADL改善度合いに差、「リハの質に差」か?「不適切な操作」か?―入院医療分科会(5)
心電図モニター管理や点滴ライン3本以上管理など「急性期入院医療の評価指標」として相応しいか―入院医療分科会(4)
一部のDPC病棟は「回復期病棟へ入棟する前の待機場所」等として活用、除外を検討すべきか―入院医療分科会(3)
ICUの看護必要度においてB項目は妥当か、ICU算定日数を診療実態を踏まえて延長してはどうか―入院医療分科会(2)
救急医療管理加算、加算1・加算2それぞれの役割を踏まえながら「対象患者要件」の明確化・厳格化など検討していくべき―入院医療分科会(1)
高齢化・コロナ感染症で在宅医療ニーズは増大、量と質のバランスをとり在宅医療提供を推進―中医協総会(2)
コロナ禍の医療現場負担考え小幅改定とすべきか、2025年度の地域医療構想実現に向け大胆な改定とすべきか―中医協総会(1)
1泊2日手術等の「短手2」、4泊5日手術等の「短手3」、診療実態にマッチした報酬へ―入院医療分科会(3)
【経過措置】の療養病棟、あたかも「ミニ回リハ」のような使われ方だが、それは好ましいのか―入院医療分科会(2)
入退院支援加算等の最大のハードルは「専従の看護師等確保」、人材確保が進まない背景・理由も勘案を―入院医療分科会(1)

後発品の信頼性が低下する中でどう使用促進を図るべきか、不妊治療技術ごとに保険適用を検討―中医協総会(2)
医療従事者の働き方改革、地域医療体制確保加算の効果など検証しながら、診療報酬でのサポートを推進―中医協総会(1)
かかりつけ薬剤師機能、ポリファーマシー対策などを調剤報酬でどうサポートすべきか―中医協総会
回リハ病棟でのADL評価が不適切に行われていないか、心臓リハの実施推進策を検討してはどうか―入院医療分科会(2)
入院料減額されても、なお「自院の急性期後患者」受け入れ機能に偏る地域包括ケア病棟が少なくない―入院医療分科会(1)
かかりつけ医機能・外来機能分化を進めるための診療報酬、初診からのオンライン診療の評価などを検討―中医協総会(2)
感染症対応とる医療機関を広範に支援する【感染対策実施加算】を恒久化すべきか―中医協総会(1)
2020年度改定で設けた看護必要度IとIIの基準値の差は妥当、「心電図モニター管理」を含め患者像を明確に―入院医療分科会(2)
急性期入院の評価指標、看護必要度に加え「救急搬送や手術の件数」「ICU設置」等を組み合わせてはどうか―入院医療分科会(1)
2022年度診療報酬改定に向け「入院医療改革」で早くも舌戦、「看護必要度」などどう考えるか―中医協総会
大病院の地ケアでpost acute受入特化は是正されているか、回リハ病棟で効果的リハ提供進む―入院医療分科会(3)
適切なDPC制度に向け、著しく「医療資源投入量が少ない」「自院の他病棟への転棟が多い」病院からヒアリング―入院医療分科会(2)
看護必要度II病院で重症患者割合が増、コロナ対応病院よりも「未対応」病院で重症患者割合増が顕著―入院医療分科会(1)
不妊治療の方法・費用に大きなバラつき、学会ガイドライン踏まえ「保険適用すべき不妊治療技術」議論へ―中医協総会(3)
2022年度診療報酬改定論議、コロナ感染症の影響など見据え7・8月に論点整理―中医協総会(1)

医療部会も2022年度改定基本方針案を了承、12月10日の中医協に報告されるが正式諮問は年明けに—社保審・医療部会(1)
2022年度改定基本方針を了承、医療提供体制改革・医師働き方改革が重点課題—社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定の基本方針策定は目前、オンライン資格確認稼働から1か月間の状況は―社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定、「強固な医療提供体制の構築」「医療従事者の働き方改革」が重点課題―社保審・医療部会
かかりつけ医制度化を検討すべきか、感染症対策と医療提供体制改革はセットで検討を―社保審・医療保険部会(1)
平時に余裕のない医療提供体制では有事に対応しきれない、2022年度診療報酬改定での対応検討を―社保審・医療部会(1)
コロナ感染症等に対応可能な医療体制構築に向け、2022年度診療報酬改定でもアプローチ―社保審・医療保険部会(2)
「平時の診療報酬」と「感染症蔓延時などの有事の診療報酬」を切り分けるべきではないか―社保審・医療部会
診療報酬で医療提供体制改革にどうアプローチし、医師働き方改革をどうサポートするか―社保審・医療保険部会(1)

中小規模医療機関の標準準拠電子カルテ導入、基金や診療報酬活用して支援へ―医療情報ネットワーク基盤WG