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【2022年度診療報酬改定答申13】後発品使用促進、人工腎臓の適正化、リフィル処方箋など組み合わせ医療費の膨張抑止

2022.2.17.（木）

Gem Medでは、2月9日の中央社会保険医療協議会・総会でなされた2022年度次期診療報酬改定に関する答申内容を順次お伝えしています（急性期入院医療に関する記事はこちら、高度急性期入院医療に関する記事はこちら、地域包括ケア病棟に関する記事はこちら、回復期リハビリ病棟に関する記事はこちら、医療従事者の働き方改革に関する記事はこちら、受診時定額負担等に関する記事はこちら、かかりつけ医機能に関する記事はこちら、感染症対策に関する記事はこちら、慢性期入院医療に関する記事はこちら、在宅医療に関する記事はこちら、訪問看護に関する記事はこちら、がん対策サポートに関する記事はこちら）。

●2022年度診療報酬関係の資料（告示内容等）はこちら（中医協資料）

本稿では「効率化・適正化」に焦点を合わせます。

Gem Medで繰り返し述べているとおり、来年度（2022年度）から、いわゆる団塊世代が75歳以上の後期高齢者になりはじめ、2025年度には全員が後期高齢者となります。後期高齢者は若人に比べ「医療機関の受療率が高く、受療日数も長い」ことが分かっており、後期高齢者人数の大幅増は「医療費の大幅増」に直結します。

併せて、▼医療技術の高度化（例えば脊髄性筋萎縮症の治療薬「ゾルゲンスマ点滴静注」（1億6707万円）、白血病等治療薬「キムリア」（3350万円）などの超高額薬剤の保険適用が相次ぎ、これも医療費増の大きな要因となります。

このように医療費は増大を続けますが、支え手となる現役世代は2025年度から40年度にかけて急激に減少していきます（いわゆる少子化の影響）。少なくなる一方の現役世代で、増大する医療費を支えなければならず、医療保険財政は今後、極めて不安定な状況となります。そのため「医療費を我々国民が負担でいる水準に抑える」（医療費適正化）が極めて重要になるのです。2022年度の今回改定はもちろん、2024年度以降の改定でますます「適正化」の視点が重要になっていきます。

1 後発品使用促進に向け、使用料が多い場合の加算を充実し、少ない場合の減算も強化
2 診療内容の実態を踏まえて、評価の適正化と充実を行う
3 人工腎臓、HIF－PH阻害剤を包括評価し、薬剤費などを踏まえた点数の適正化
4 患者の重症化防止を評価することで、「将来の医療費膨張」を抑える
5 湿布薬、1回当たりの処方は「70枚」までから「63枚まで」に限定
6 大規模チェーン薬局や敷地内薬局、調剤基本料をさらに適正化
7 リフィル処方箋の解禁により、処方箋料や再診料等の適正化に期待

後発品使用促進に向け、使用料が多い場合の加算を充実し、少ない場合の減算も強化

適正化・効率化に関しては2022年度改定で例次のような見直しが行われます。

（1）後発医薬品・バイオ後続品の使用促進

（2）実勢価格を踏まえた検査料等の適正化、医療技術の評価・再評価の在り方見直し

（3）人工腎臓の評価見直し

（4）2次骨折予防の評価、高度難聴指導管理料の見直しなど「重症化予防」等の推進

（5）医薬品給付の適正化

（6）調剤基本料等の見直し

（7）リフィル処方箋

まず（1）は「先発品と同じ成分で、価格の安い後発品」使用を促すための仕組みを強化するもので、次のように見直されます。

●薬局（調剤基本料）の【後発医薬品調剤体制加算】
（現行）
▽加算1：15点（後発品割合75％以上）
▽加算2：22点（同80％以上）
▽加算3：28点（同85％以上）
↓
（見直し後）
▽加算1：21点（後発品割合80％以上）
▽加算2：28点（同85％以上）
▽加算3：30点（同90％以上）
▽敷地内薬局などでは、加算点数を80％に減算する

●薬局において後発品割合が低い場合の減算
（現行）
▽後発品割合が40％以下の薬局：調剤基本料を2点減算する
↓
（見直し後）
▽後発品割合が50％以下の薬局：調剤基本料を5点減算する

●医療機関・入院（入院基本料等加算）の【後発医薬品使用体制加算】
▽加算1：47点（後発品割合85％以上）
▽加算2：42点（同80％以上）
▽加算3：37点（同70％以上）
↓
（見直し後）
▽加算1：47点（後発品割合90％以上）
▽加算2：42点（同85％以上）
▽加算3：37点（同75％以上）

●診療所・外来（処方料）の【外来後発医薬品使用体制加算】
▽加算1：5点（後発品割合85％以上）
▽加算2：4点（同75％以上）
▽加算3：2点（同70％以上）
↓
▽加算1：5点（後発品割合90％以上）
▽加算2：4点（同85％以上）
▽加算3：2点（同75％以上）

また、バイオ後続品の使用促進に向けて、【外来化学療法加算】および【外来腫瘍化学療法診療料】（新設）に、「バイオ後続品の説明を行って、バイオ後続品を使用する」場合の新加算【バイオ後続品導入初期加算】（150点、初回使用日の属する月から起算して3か月を限度に算定可）が設けられます。

診療内容の実態を踏まえて、評価の適正化と充実を行う

また（2）の実勢価格を踏まえた検査料等の適正化、医療技術の評価・再評価の在り方見直しでは、例えば次のような点が目立ちます。

▽医学管理
▼慢性維持透析患者外来医学管理料：（現行）2211点→（見直し後）2250点

▽検体検査
▼血液ガス交換：（現行）139点→（見直し後）135点
▼血液化学検査（10項目以上）：（現行）109点→（見直し後）106点
▼インフルエンザ抗原定性：（現行）139点→（見直し後）136点

▽在宅療養指導管理材料加算
▼呼吸同調式デマンドバルブ加算：（現行）300点→（見直し後）291点

もちろん、例えば次のように「使用実態を踏まえた価格の引き上げ」も行われ、「単なる価格引き下げ」ではないことを確認できます。
▽在宅療養指導管理材料加算
▼【排痰補助装置加算：（現行）1800点→（見直し後）1829点

人工腎臓、HIF－PH阻害剤を包括評価し、薬剤費などを踏まえた点数の適正化

一方、（3）の【人工腎臓】に関しては、▼経口の腎性貧血治療薬（HIF－PH阻害剤）の使用実態（調剤薬局で処方される事例が極めて少ない）を踏まえた包括化▼薬剤の実勢価格を踏まえた評価の適正化―などにより、次のような点数設定が行われます。

（現行）
1 慢性維持透析を行った場合1（透析用監視装置26台未満、1台当たりの患者数割合3.5未満など）
▽HIF－PH阻害剤を院内処方する場合、使用しない場合など
イ 4時間未満：1924点
ロ 4時間以上5時間未満：2084点
ハ 5時間以上：2219点
▽HIF－PH阻害剤を院外処方する場合
ニ 4時間未満（イを除く）：1798点
ホ 4時間以上5時間未満（ロを除く）：1958点
ヘ 5時間以上（ハを除く）：2093点

2 慢性維持透析を行った場合2（透析用監視装置26台以上、1台当たりの患者数割合3.5以上4.0未満など）
▽HIF－PH阻害剤を院内処方する場合、使用しない場合など
イ 4時間未満：1884点
ロ 4時間以上5時間未満：2044点
ハ 5時間以上：2174点
▽HIF－PH阻害剤を院外処方する場合
ニ 4時間未満（イを除く）：1758点
ホ 4時間以上5時間未満（ロを除く）：1918点
ヘ 5時間以上（ハを除く）：2048点

3 慢性維持透析を行った場合3
▽HIF－PH阻害剤を院内処方する場合、使用しない場合など
イ 4時間未満：1844点
ロ 4時間以上5時間未満：1999点
ハ 5時間以上：2129点
▽HIF－PH阻害剤を院外処方する場合
ニ 4時間未満（イを除く）：1718点
ホ 4時間以上5時間未満（ロを除く）：1873点
ヘ 5時間以上（ハを除く）：2003点

↓
（見直し後）
1 慢性維持透析を行った場合1
イ 4時間未満：1885点
ロ 4時間以上5時間未満：2045点
ハ 5時間以上：2180点

2 慢性維持透析を行った場合2
イ 4時間未満：1845点
ロ 4時間以上5時間未満：2005点
ハ 5時間以上：2135点

3 慢性維持透析を行った場合3
イ 4時間未満：1805点
ロ 4時間以上5時間未満：1960点
ハ 5時間以上：2090点

なお、透析に関しては、このほか▼在宅自己腹膜灌流指導管理料を過去1年に36回以上算定し、腎移植手続きが前年5人以上等の実績を持つ場合の透析医療機関を評価する【導入期加算3】（800点、人工腎臓に加点）の新設▼在宅自己腹膜灌流指導管理料への【遠隔モニタリング加算】（1か月に1回、115点）の新設▼在宅血液透析指導管理料の8000点から「1万点」への引き上げ▼透析中に療養上必要な訓練を行うことなどを評価する【透析時運動指導等加算】（指導開始日から90日間、1日につき75点を人工腎臓に加算）の新設ーなども行われます。

患者の重症化防止を評価することで、「将来の医療費膨張」を抑える

また（4）では、患者の重症化を防止する取り組みを推進することで「将来の医療費の膨張（重症化した場合に更に医療費が増加する可能性がある）を抑える」効果を狙うものです。例えば次のような報酬が目立ちます。

▽（新）二次性骨折予防継続管理料（大腿骨近位部骨折で手術を行う患者に、骨粗鬆症の有無に関する評価を行い、必要な治療等を実施することを評価する）
イ二次性骨折予防継続管理料1：1000点（入院中1回、手術治療を行う一般病棟で算定）
ロ二次性骨折予防継続管理料2：750点（入院中1回、リハビリ等を担当する病棟（地域包括ケア病棟、回復期リハビリ病棟）で算定）
ハ二次性骨折予防継続管理料3：500点（1年を限度に月1回、外来で算定）

▽（改）高度難聴指導管理料について、人工内耳植え込み術を行った患者「以外」の患者について、「生涯に1回」から「年に1回」と算定回数を見直す

湿布薬、1回当たりの処方は「70枚」までから「63枚まで」に限定

一方、（5）の医薬品給付の適正化では、次のように「外来患者への湿布薬処方上限のを引き下げ」が行われます。

（現行）
1処方につき70枚まで（疾患特性等の必要性なく70枚超を処方する場合には、調剤料や処方箋料等を算定できない）
↓
（見直し後）
1処方につき63枚まで（疾患特性等の必要性なく63枚超を処方する場合には、調剤料や処方箋料等を算定できない）

かつては「家族の分まで湿布薬をもらってくる」などの笑えない冗談話もあり、貴重な医療保険財政を「真に治療が必要な人に重点化する」ために必要な措置と考えるべきでしょう。

大規模チェーン薬局や敷地内薬局、調剤基本料をさらに適正化

また（6）調剤基本料等では、例えばグループ薬局の店舗数が多い、いわゆる「巨大チェーン薬局」について、効率的な調剤が行え、経営効率が良いことを踏まえた次のような「適正化」が行われます。

▽「グループ薬局として処方箋受け付け回数が多い場合の低い調剤基本料」（通常42点のところ「16点」に減額する）の対象に、▼店舗数300以上▼特定の医療機関からの処方箋受け付け割合85％以上―薬局を追加する

▽「グループ薬局における処方箋受け付け回数が40万回以上」または「店舗数300以上」の薬局について、「特定の医療機関からの処方箋受付割合が一定以下」の場合の評価（通常42点のところ「32点」に厳格）を新設する

▽敷地内薬局などに対する特別調剤基本料を、現在の9点から「7点」に引き下げる

ほかに調剤報酬に関しては、▼調剤料の処方日数に応じた評価を廃止し、一律「1剤につき24点」とする▼対人業務を評価する新加算を設ける▼小児患者への対応を新加算で評価する▼薬局の地域貢献評価を充実する―などの見直しが行われます。

リフィル処方箋の解禁により、処方箋料や再診料等の適正化に期待

他方、（7）は昨年12月22日の後藤茂之厚生労働大臣・鈴木俊一財務大臣との合意で決定した「リフィル処方箋」に関する事項で、次の点が明らかにされています。リフィル処方箋の活用により「処方箋料」や「再診料・外来診療料」などの適正化が期待でき、また、いわゆる「お薬をもらいに行くだけ」の通院負担から患者を解放することも可能となります。

▽症状が安定している患者について、医師の処方により、医師・薬剤の適切な連携のしたで「一定期間内に処方箋を反復利用できるリフィル処方箋」の仕組みを設け、処方箋様式を見直す
▼リフィル処方箋の総使用回数は3回まで
▼1回当たりの投薬期間・総投薬期間は医師が個別に適切に判断する
▼リフィル処方箋による1回目の調剤を行うことが可能な期間は「通常の処方箋の場合と同様」とし、2回目以降の調剤は「原則として、前回の調剤日を起点とし、当該調剤に係る投薬期間を経過する日を次回調剤予定日とし、その前後７日以内」とする
▼薬局で「患者の服薬状況等の確認を行い、リフィル処方箋により調剤することが不適切」と判断した場合には調剤を行わず、受診勧奨を行うとともに、処方医に速やかに情報提供を行う
▼保険薬局の保険薬剤師は、リフィル処方箋の交付を受けた患者に対し「継続的な薬学的管理指導のため、同一の保険薬局で調剤を受けるべき」である旨を説明する
▼保険薬局の保険薬剤師は、患者の次回の調剤を受ける予定を確認し、予定される時期に患者が来局しない場合は、電話等により調剤の状況を確認する