【2022年度診療報酬改定総点検3】新たに受診時負担課せられる200床以上紹介受診重点病院、診療報酬でどうサポートするか

2022.1.5.（水）

Gem Medでは、2022年度の次期診療報酬改定に向けて、これまでの中医協論議についてポイントを絞ってお浚いしています（第1回は入院医療の見直しポイントを整理、第2回は医療従事者の働き方改革サポートを整理）。今回は「外来医療」に焦点を合わせます。

200床以上の紹介受診重点病院、診療報酬でどういった経営サポートを行うべきか

外来医療では、まず「外来機能報告に基づく紹介中心型病院（紹介受診重点病院）」について診療報酬でどういったサポートが行われるのかが気になります。

今年（2022年）4月から外来機能報告制度がスタートし、すべての病院・有床診療所および一部の無床診療所で「外来診療データ」「紹介受診重点病院・診療所になる意向の有無」などを都道府県に年1回報告することが義務付けられます。

そのデータをもとに地域ごとに「紹介受診重点病院等」を明確にし、「まず地域のかかりつけ医療機関を受診し、そこから紹介受診重点病院を紹介してもらう」という患者の流れを強化することを目指すものです（外来機能報告、紹介受診重点病院の明確化等に関する詳しい記事はこちら）。紹介受診重点病院等になるか否かに関しては、「病院の意向」が最も重要です。病院の意に反して「貴院には紹介受診重点病院になってもらう」と強制的に決せられることはありません。

この点、医療現場からは「紹介受診重点病院への診療報酬でのサポートがどのようになるのかで、手上げをするか否かが決まってくる」との指摘があります。紹介受診重点病院のうち200床以上の病院では「紹介状を持たない患者から初診時7000円程度以上の特別負担を徴収しなければならない」という義務が課せられ、これは「外来患者の減少」（＝外来収益の減少）につながると考えられるためです。

この点、中医協では【地域医療支援病院入院医療加算】（入院初日に1000点）などを参考とする方向が議論されています。紹介状なし患者の減少は「外来診療の負担軽減→入院患者へのケア充実」につながると考えられ、入院基本料等加算でサポートすることが一定の合理性を持つと考えられるためです。

今後、厚生労働省から具体的な「加算の新設」案が提示される見込みです、それを踏まえて詰めの議論が行われるでしょう。

また、この特別負担（受診時定額負担）については、すでに適用されている特定機能病院・200床以上の地域医療支援病院も含めて次のような見直しが行われる見込みです。

▽受診時定額負担（現在は初診時5000円・再診時2500円以上）について初診では2000円、再診では500円程度の引き上げを行い、その引き上げ分は保険給付から除外する

▽受診時定額負担を徴収しなくともよい患者（最新）について、新たに▼院内出生病児▼移植ドナーの患者▼紹介先の医療機関が新型コロナウイルスによる診療休止のためやむを得ず受診した患者▼予約受診の患者—などを明確化する

▽紹介率・逆紹介率が低い場合の初診料や外来診療料の減算について、紹介率・逆紹介率の基準値を厳格化する

機能強化加算、患者に「かかりつけ医機能を果たす医療機関」である旨をどう伝達するか

また外来医療では「かかりつけ医機能の評価」に関し熱い議論が交わされており、例えば次のような見直し方向が朧げに見えてきています。

▽地域包括診療料・加算について、例えば▼心疾患や慢性腎臓病を対象疾患に加える▼予防接種に対する相談を要件化する―ことなどを行えないか

▽小児かかりつけ診療料、24時間対応体制要件を「他医療機関との連携」で満たすことを認められないか

▽生活習慣病管理料について、例えば▼薬剤料の高騰により包括点数を超えてしまっている▼治療方針変更内容・理由を診療録に記載する―などの点を改善し、また学会ガイドライン等を踏まえた指導・管理実施を推進できるような要件・基準見直しを行えないか

▽診療情報提供料（III）について、現在の「自院がかかりつけ医機能を有していること」あるいは「他院がかかりつけ医機能を有し、自院でそれを確認していること」との要件を見直し、「双方向の情報連携」を推進できないか

また、機能強化加算については、患者が「この医療機関（機能強化加算算定医療機関）がかかりつけ医機能を果たしていること」をより確認しやすくする方向での見直しが検討されてきています。ただし、具体的にどういった手当てを行うべきかについて具体案はこれまでに煮詰まってきておらず、今後の最終論議の中でも重要な検討テーマの1つとなりそうです。

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しておりまず。働き方改革や看護職員処遇改善加算についても解説しておりますので、是非、あわせてご活用ください。

【これまでの2022年度改定関連記事】
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◆難病・アレルギー疾患対策サポートに関する記事はこちら
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◆基本方針策定論議に関する記事はこちら（医療部会5）とこちら（医療保険部会5）とこちら（医療保険部会4）とこちら（医療部会4）とこちら（医療部会3）とこちら（医療保険部会3）とこちら（医療部会2）とこちら（医療保険部会2）とこちら（医療部会1）とこちら（医療保険部会1）

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看護必要度等の経過措置、今後のコロナ拡大状況を踏まえて、必要があれば拡大等の検討も―中医協総会（2）
看護必要度やリハビリ実績指数などの経過措置、コロナ対応病院で来年（2022年）3末まで延長―中医協・総会（1）
看護必要度見直し、急性期入院の新評価指標、救急医療管理加算の基準定量化など2022改定で検討せよ―入院医療分科会
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心電図モニター管理や点滴ライン3本以上管理など「急性期入院医療の評価指標」として相応しいか―入院医療分科会（4）
一部のDPC病棟は「回復期病棟へ入棟する前の待機場所」等として活用、除外を検討すべきか―入院医療分科会（3）
ICUの看護必要度においてB項目は妥当か、ICU算定日数を診療実態を踏まえて延長してはどうか―入院医療分科会（2）
救急医療管理加算、加算1・加算2それぞれの役割を踏まえながら「対象患者要件」の明確化・厳格化など検討していくべき―入院医療分科会（1）
高齢化・コロナ感染症で在宅医療ニーズは増大、量と質のバランスをとり在宅医療提供を推進―中医協総会（2）
コロナ禍の医療現場負担考え小幅改定とすべきか、2025年度の地域医療構想実現に向け大胆な改定とすべきか―中医協総会（1）
1泊2日手術等の「短手2」、4泊5日手術等の「短手3」、診療実態にマッチした報酬へ―入院医療分科会（3）
【経過措置】の療養病棟、あたかも「ミニ回リハ」のような使われ方だが、それは好ましいのか―入院医療分科会（2）
入退院支援加算等の最大のハードルは「専従の看護師等確保」、人材確保が進まない背景・理由も勘案を―入院医療分科会（1）

後発品の信頼性が低下する中でどう使用促進を図るべきか、不妊治療技術ごとに保険適用を検討―中医協総会（2）
医療従事者の働き方改革、地域医療体制確保加算の効果など検証しながら、診療報酬でのサポートを推進―中医協総会（1）
かかりつけ薬剤師機能、ポリファーマシー対策などを調剤報酬でどうサポートすべきか―中医協総会
回リハ病棟でのADL評価が不適切に行われていないか、心臓リハの実施推進策を検討してはどうか―入院医療分科会（2）
入院料減額されても、なお「自院の急性期後患者」受け入れ機能に偏る地域包括ケア病棟が少なくない―入院医療分科会（1）
かかりつけ医機能・外来機能分化を進めるための診療報酬、初診からのオンライン診療の評価などを検討―中医協総会（2）
感染症対応とる医療機関を広範に支援する【感染対策実施加算】を恒久化すべきか―中医協総会（1）
2020年度改定で設けた看護必要度IとIIの基準値の差は妥当、「心電図モニター管理」を含め患者像を明確に―入院医療分科会（2）
急性期入院の評価指標、看護必要度に加え「救急搬送や手術の件数」「ICU設置」等を組み合わせてはどうか―入院医療分科会（1）
2022年度診療報酬改定に向け「入院医療改革」で早くも舌戦、「看護必要度」などどう考えるか―中医協総会
大病院の地ケアでpost acute受入特化は是正されているか、回リハ病棟で効果的リハ提供進む―入院医療分科会（3）
適切なDPC制度に向け、著しく「医療資源投入量が少ない」「自院の他病棟への転棟が多い」病院からヒアリング―入院医療分科会（2）
看護必要度II病院で重症患者割合が増、コロナ対応病院よりも「未対応」病院で重症患者割合増が顕著―入院医療分科会（1）
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2022年度診療報酬改定論議、コロナ感染症の影響など見据え7・8月に論点整理―中医協総会（1）

医療部会も2022年度改定基本方針案を了承、12月10日の中医協に報告されるが正式諮問は年明けに—社保審・医療部会（1）
2022年度改定基本方針を了承、医療提供体制改革・医師働き方改革が重点課題—社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定の基本方針策定は目前、オンライン資格確認稼働から1か月間の状況は―社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定、「強固な医療提供体制の構築」「医療従事者の働き方改革」が重点課題―社保審・医療部会
かかりつけ医制度化を検討すべきか、感染症対策と医療提供体制改革はセットで検討を―社保審・医療保険部会（1）
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コロナ感染症等に対応可能な医療体制構築に向け、2022年度診療報酬改定でもアプローチ―社保審・医療保険部会（2）
「平時の診療報酬」と「感染症蔓延時などの有事の診療報酬」を切り分けるべきではないか―社保審・医療部会
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