post acute機能に偏る地域包括ケア病棟等の評価をどう考えるか、DPCとNDB等との連結解析を推進―中医協総会（1）

2021.12.10.（金）

「自院の急性期病棟からの転棟患者」（いわばpost acute患者）の受け入れに極端に偏っている地域包括ケア病棟等では、入棟患者の状態が比較的安定しており、医療資源投入量（つまりコスト）も少ない。こうした点を踏まえて「post acute患者受け入れに偏る地域包括ケア病棟等」の入院料を引き下げるべきか。それとも「入棟患者構成の偏りは病院・地域特性に大きく左右され、また『自宅等からの入院棟患者』（いわばsub acute患者）受け入れ状況に着目した点数差が既に設けている」点を踏まえて、「post acute患者受け入れに偏る地域包括ケア病棟等」の入院料を引き下げは避けるべきか―。

DPCデータとNDBデータ・介護DBデータとの連結分析を進めるためには、「このレセプトとこのデータとが同一人物のものである」との紐づけを高精度で行う必要がある（ただし誰のものかは分からない）。このためDPCにおいても「個人単位の被保険者番号」データ収集を始めることとしてはどうか―。

12月10日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論が行われました。

なお、同日には2022年度の診療報酬改定「率」設定に向けた中医協意見が取りまとめられています。支払側から「プラス改定にする状況にない」との意見が、診療側から「プラス改定とせよ」との意見が出されていることを踏まえ、後藤茂之厚生労大臣に対して「中医協議論を踏まえた対応を行ってほしい」との考えを伝えています。後藤厚労相は、この意見も踏まえて年末に行われる鈴木俊一財務大臣との改定率決定折衝に臨むことになります。

「post acute患者受け入れに偏る」地域包括ケア病棟等の入院料を引き下げるべきか

2022年度の次期診療報酬改定に向けた論議がますます熱を帯びてきています。12月10日の中医協総会では▼歯科医療▼入院医療▼個別事項（技術的事項）▼選定療養費の見直し―などを議題としました。本稿では「入院医療」に焦点を合わせ、他の事項は別稿で報じることとします。

今回の「入院医療」論議では、（1）地域包括ケア病棟入院料・地域包括ケア入院医療管理料（以下、地域包括ケア病棟等）（2）医療資源の少ない地域の診療報酬特例（3）データ の利活用—の3点を議題としました。

まず（1）の地域包括ケア病棟入院料等に関しては、これまでに次のような論点が浮上しています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。
（a）「急性期後（post acute）受け入れ機能」「在宅患者等が急変した場合（sub acute）受け入れ機能」「在宅復帰機能」の3機能のうち一部しか果たさない（例えば大病院に設置される地域包括ケア病棟等では自院の急性期病棟からの患者しか受け入れないなど）病棟の評価をどう考えていくか（こうした病院では「経営効率が良い」といったデータも確認されている）

（b）「一般病床の地域包括ケア病棟等」と「療養病床の地域包括ケア病棟」との差（例えば救急搬送患者受け入れは、前者を持つ病院の方が圧倒的に多いなど）をどう考えていくか

（c）在宅患者対応に力を入れる地域包括ケア病棟1・3の実績要件を見ると「クリアしやすい項目」と「クリアしにくい項目」とがある（訪問診療提供は多くの病棟等がクリアできているが、自施設からに訪問看護提供はクリアできている病棟等は少数派である）ようだが、基準値等をどう考えるか

（d）「入退院支援部門の設置」が義務化され、包括評価の中でも【入退院支援加算1】については出来高算定が認められているが、【入退院支援加算1】の届け出割合は4割にとどまっている。届け出のハードルとしては「専従の看護師・社会福祉士の確保が困難」などがあがっているが、こうした点をどう考えるか

このうち（a）（b）の論点については、「機能や患者・診療の実態を踏まえた評価とすべき」（つまりpost acute受け入れ機能に偏る地域包括ケア病棟等の点数を下げよ）と主張する支払側委員と、「地域包括ケア病棟等の患者構成等は地域や病院の特性によって異なる。評価の引き下げは不要である」と主張する支払側委員とで、考え方に大きな乖離があります。

例えば支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）や安藤伸樹委員（全国健康保険協会理事長）、眞田享委員（日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会部会長代理）、佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局長）は「post acute受け入れ機能に偏る地域包括ケア病棟等では、患者の状態が安定し、医療資源投入量も少ない」点を勘案した評価の必要性を強調。とりわけ松本委員は「post acute受け入れ機能に偏る地域包括ケア病棟等は400床未満病院に顕著である。現在の『許可病床数400床以上で、自院のpost acute受け入れ患者割合が6割以上の場合の入院料減算』（1割減算）を許可病床数400床未満病院にも拡大する」ことを提案しました。

これに対し診療側の城守国斗委員は、▼例えば急性期病院等が少ない地域に設置された地域包括ケア病棟ではどうしても「自院のpost acute患者割合」が高くなるなど、地域・病院の特性を考慮すべきである。「偏りが不適切」と断じることは誤っている▼「自宅等患者受け入れに力を入れる地域包括ケア病棟等1・3」と「自宅等患者受け入れ割合要件の設定されていない地域包括ケア病棟等2・4」とではすでに点数差が設けられてり、さらなる厳格なペナルティ措置は不要である―と反論しています。

また、同じく診療側の池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）は（b）の論点について「例えば救急搬送患者受け入れデータなどは病院単位のものであり、これをもって『一般病床の地域包括ケア病棟等』と『療養病床の地域包括ケア病棟等』との機能を論じることはできない」「プロセスやアウトカムでの評価であれば理解できるが、『一般病床か療養病床か』というストラクチャーのみに着目した評価は好ましくない」との考えを改めて示しています。一方、この点について支払側の松本委員は「一般病床由来の地域包括ケア病棟等（を持つ病院）では9割近くが救急医療を実施している。こうした点を踏まえて、現場に混乱を来さないような施設基準化を検討してはどうか」との考えを示しています。

他方（d）の入退院支援に関しては、支払側の松本委員から「一定規模以上では加算と在宅復帰推進との関連付けを検討してはどうか」との、診療側の城守委員から「【入退院支援加算1】は人員配置基準や居宅サービスとの連携などが厳しく、大規模病院以外では取得が難しい。しかし、地域包括ケア病棟等でも入退院支援の推進に取り組んでおり、これを後押しするような手直しが必要ではないか」との意見が出ています。松本委員の意見からは「加算取得の要件化」方向などが、城守委員の意見からは「より緩やかな加算（例えば【入退院支援加算2】）の出来高算定」方向などが見えてきそうです。

地域包括ケア病棟等を巡っては、このように中医協委員間で意見が割れており、今後の調整内容に注目が集まります。

医療資源の少ない地域での診療報酬特例、さらなる緩和へ

また（2）の「医療資源の少ない地域」では人材確保などが困難なため、「医療の質が低下しない」ように配慮しながら施設基準の一部を緩和するなどの特例が設けられています。しかし、この特例の活用状況は低調で、医療現場からは▼人材確保が困難で緩和された基準クリアも難しい▼転院先・連携先の医療機関等も少なく基準クリアが難しい▼ICT等の活用についても、医師が高齢であるなどの背景から難しい―などの声が出ています。

このため、2022年度の次期診療報酬改定に向けて「さらなる特例的な基準緩和」などを行うべきか否かが論点となっているのです。この点、診療側・支払側の双方が「医療の質が担保されるかどうかを見ながら、さらなる基準緩和を検討していく」方針に賛同しています。

ただし、「地域にはそもそも人材がおらず、基準をクリアしても診療報酬取得は思うように進まないのではないか」という指摘もあります。厚労省でどういった基準緩和を進めていけばよいのかを練っていくことになります。

DPCデータとNDB等との連結分析に向け「個人単位の被保険者番号」収集へ

（3）は、DPCデータと他のデータとの連結解析を推進する土壌をどう整備していくかという論点です。

2019年の改正健康保険法等で「DPCデータ」と「NDB（National Data Base、医療保険レセプトと特定健診データを格納）・介護DB（介護保険総合データベース、要介護認定情報や介護保険レセプトなどを格納）」との連結解析が可能となりました。連結解析により、将来的には「健診で●●に異常が見つかった人では、〇〇疾病にかかりやす、将来は▼▼が原因で要介護状態に陥りやすい。こうした場合、医療では◆◆という治療が、介護では◇◇という介入が行われ、それぞれ効果を生んでいる」などの知見が得られるかもしれません。その場合、疾病予防に向けた効果的な保健指導、エビデンスに基づく医療・介護提供が可能となり、より効果的・効率的な医療介護提供体制が構築できると期待されます。

こうしたデータは、当然のことですが「個人単位で連結する」ことが必要で（Aさんの医療データとBさんの介護データを連結しても何の意味もない）、「DPCにあるXデータ」と「NDBにあるYデータ」「介護DBにあるZデータ」が同じ人物のものか、異なる人物のものか、などを正確に判別する（同一人物データの紐づけ）ことが求められます。

この点、DPCでもこのデータ連結を進めるために「患者の▼生年月日▼カナ指名▼性別—の3情報」収集が始まっています（2020年度から）。3情報をもとに「同一人物の紐づけ」を行う考え方（従来の考え方）に基づくものです。

しかし、3情報では「この人とこの人が誰であるかは不明である（個人の特定はできない）が、同一人物である」という紐づけの精度に幾分かの問題が生じます。稀ですが「▼生年月日▼カナ指名▼性別—が全く同じ人物」が複数存在するためです。

そこで厚労省では、同一人物のデータを紐づける鍵として「個人単位の被保険者番号」を活用する考え方を示しています（新たな考え方）。1人につき1つの番号が付与されるため、「同一人物の紐づけ」精度が格段に高まるのです（関連記事はこちら）。

そこで厚労省では、DPCにおいても「3情報」収集から「個人単位の被保険者番号」収集にシフトする考えを提示。中医協でも診療側・支払側の双方が賛同しており、今後、厚労省で詳細を詰めていくことになります。

【これまでの2022年度改定関連記事】
◆入院医療の全体に関する記事はこちら（入院医療分科会の最終とりまとめ）とこちら（入院医療分科会の中間とりまとめを受けた中医協論議）とこちら（入院医療分科会の中間とりまとめ）とこちら（入院総論）
◆急性期入院医療に関する記事はこちら（新指標4）とこちら（新指標3、重症患者対応）とこちら（看護必要度5）とこちら（看護必要度4）とこちら（看護必要度3）とこちら（新入院指標2）とこちら（看護必要度2）とこちら（看護必要度1）とこちら（新入院指標1）
◆DPCに関する記事はこちらとこちらとこちら
◆ICU等に関する記事はこちらとこちらとこちらとこちら
◆地域包括ケア病棟に関する記事はこちらとこちらとこちら
◆回復期リハビリテーション病棟に関する記事はこちらとこちらとこちらとこちら
◆慢性期入院医療に関する記事はこちらとこちらとこちらとこちら
◆入退院支援の促進などに関する記事はこちらとこちら
◆救急医療管理加算に関する記事はこちらとこちらとこちら
◆短期滞在手術等基本料に関する記事はこちらとこちら
◆外来医療に関する記事はこちらとこちらとこちら
◆在宅医療・訪問看護に関する記事はこちら（訪問看護）とこちら（小児在宅等）とこちら（訪問看護）とこちらとこちら
◆新型コロナウイルス感染症を含めた感染症対策に関する記事はこちらとこちら
◆医療従事者の働き方改革サポートに関する記事はこちらとこちら
◆がん対策サポートに関する記事はこちらとこちら
◆難病・アレルギー疾患対策サポートに関する記事はこちら
◆認知症を含めた精神医療に関する記事はこちらとこちら
◆リハビリに関する記事はこちら
◆小児医療・周産期医療に関する記事はこちら
◆医療安全対策に関する記事はこちら
◆透析医療に関する記事はこちら
◆データ提出等に関する記事はこちら
◆調剤に関する記事はこちらとこちらとこちら
◆後発医薬品使用促進・薬剤使用適正化、不妊治療技術に関する記事はこちらとこちらとこちら
◆医療経済実態調査（第23回調査）結果に関する記事はこちら
◆消費税対応の是非に関する記事はこちら
◆薬価・材料価格調査に関する記事はこちら
◆基本方針策定論議に関する記事はこちら（医療部会5）とこちら（医療保険部会5）とこちら（医療保険部会4）とこちら（医療部会4）とこちら（医療部会3）とこちら（医療保険部会3）とこちら（医療部会2）とこちら（医療保険部会2）とこちら（医療部会1）とこちら（医療保険部会1）

【関連記事】

後発品使用促進に向け加算・減算のどちらに軸足を置くべきか、湿布薬の処方上限「70枚」から引き下げるべきか―中医協総会（3）
医師はもちろん看護師・薬剤師など医療従事者全体の働き方改革を2022年度診療報酬改定でサポート―中医協総会（1）
「画像診断報告書の確認漏れ防止」や「腎臓病患者への腎移植情報提供」など診療報酬でサポート―中医協総会（3）
コロナ臨時特例は検証しながら継続を、感染防止対策加算の要件組み換えや充実で「平時からの感染対策」充実を―中医協総会（2）
薬剤7.6％、材料3.8％の価格乖離、「薬価の実勢価格改定」トータルで1400億円程度の国費縮減可能では―中医協総会（1）
2019年10月の消費税対応改定で「マクロでは補填不足なし」、2022年度改定で点数調整は不要では―消費税分科会
「充実した急性期入院医療を提供する急性期一般1を高く評価すべき」との点では一致しているが・・・―中医協総会（1）
日数に応じた階段状の調剤料は合理的か？制度の抜け穴をついた「事実上の敷地内薬局」に厳正な対処を―中医協総会（3）
外来・在宅・リハビリでもDPC参考にデータ提出を求める、レセプトへの検査値データ記載も推進—中医協総会（2）
退院当日の訪問看護基本療養費算定を認め自宅看取り推進、重度者への複数名訪問看護の評価充実—中医協総会（1）
短期滞在手術等基本料2・3、診療実態を踏まえ廃止や振り替え、新規技術組み入れなど検討―中医協総会（3）
DPCの診断群分類、「他院からの転棟か、直接自院へ入院か」等の要素も踏まえた精緻化を検討―中医協総会（2）
2020年度、医業収支は大きく悪化したがコロナ補助で経営好転、21年も医業収支はコロナ前に戻らず—中医協総会（1）
小入管で【無菌治療室管理加算】を出来高算定とする場合、入院料点数をどの程度引き下げるべきか―中医協総会（3）
障害者施設でも栄養サポートチーム加算の取得を認め、緩和ケア病棟で疼痛の定量評価を新加算で評価へ―中医協総会（2）
経過措置型療養での適正なリハビリ実施、摂食嚥下支援加算の見直しで中心静脈栄養離脱目指す―中医協総会（1）
不妊治療の保険適用、対象技術や対象患者、施設基準等を学会GLなど参考に設定していく方向確認―中医協総会（2）
摂食嚥下支援加算の「専門研修受けた看護師」配置要件緩和、透析中の運動療法の新評価など検討―中医協総会（1）
大病院の紹介状なし患者、「患者負担は増えるが病院収益は増えない」点を国・保険者が周知せよ―中医協総会（4）
救急医療管理加算、定量基準導入求める支払側と、さらなる研究継続求める診療側とで意見割れる―中医協総会（3）
質の高いリハ提供に向け、回復期リハ5・6の期間制限、第三者評価導入、管理栄養士配置など議論―中医協総会（2）
自院のpost acute受け入れに偏る地域包括ケア病棟、診療報酬上の評価をどう考えるべきか―中医協総会（1）
小児特性踏まえた緊急往診加算・在宅がん医療総合管理料の評価、重症者救急搬送の特別評価など実施へ―中医協総会（4）
ICU看護必要度のB項目廃止案、支払側は理解示すが、診療側は反対し入院医療分科会の批判も―中医協総会（3）
救急患者受け入れ・手術実施などが充実した急性期一般1の新評価、診療側が一部難色を示す―中医協総会（2）
心電図モニター管理などを看護必要度項目から削除すべきか、支払側は削除に賛成、診療側は猛反対―中医協総会（1）
連携型の認知症疾患医療センターも認知症専門診断管理料2の対象に加えるなど精神科医療の充実を―中医協総会（2）
がん患者等の治療と仕事の両立を支援する指導料、対象疾患等を拡大し、公認心理師等の活躍にも期待―中医協総会（1）
2022診療報酬改定の基本方針論議続く、医師働き方改革に向け現場医師に効果的な情報発信を―社保審・医療部会（2）
リハビリ専門職による訪問看護の実態明確化、専門性の高い看護師による訪問看護評価の充実等進めよ―中医協総会
多種類薬剤を処方された患者への指導管理を調剤報酬で評価すべきか、減薬への取り組みをどう評価するか―中医協総会（3）
専門医→主治医への難病等情報提供、主治医→学校医等への児童アレルギー情報提供を診療報酬で評価へ―中医協総会（2）
外来がん化学療法・化学療法患者への栄養管理・遺伝子パネル検査・RI内用療法を診療報酬でどう推進すべきか―中医協総会（1）
かかりつけ医機能の推進、医療機関間の双方向の情報連携を診療報酬でどうサポートしていけば良いか―中医協総会
在宅医療の質向上のための在支診・在支病の施設基準、裾野拡大に向けた継続診療加算をどう見直していくか―中医協総会（1）
「回復期リハ要する状態」に心臓手術後など加え、希望する回リハ病棟での心リハ実施を正面から認めてはどうか―入院医療分科会（7）
急性期病棟から地ケア病棟への転棟患者、自宅等から患者に比べ状態が安定し、資源投入量も少ない―入院医療分科会（6）
顔面熱傷は救急医療管理加算の広範囲熱傷でないが手厚い全身管理が不可欠、加算算定要件の見直しを―入院医療分科会（5）
ICU用の看護必要度B項目廃止、救命救急入院料1・3の評価票見直し（HCU用へ）など検討へ―入院医療分科会（4）
DPC外れ値病院、当面は「退出ルール」設定でなく、「診断群分類を分ける」等の対応検討しては―入院医療分科会（3）
心電図モニター等を除外して試算し、中医協で「看護必要度から除外すべきか否か」決すべき―入院医療分科会（2）
2022年度改定で、どのように「ICU等設置、手術件数等に着目した急性期入院医療の新たな評価」をなすべきか―入院医療分科会（1）
2022年度の入院医療改革、例えば救急医療管理加算の基準定量化に踏み込むべきか、データ集積にとどめるべきか―中医協
看護必要度等の経過措置、今後のコロナ拡大状況を踏まえて、必要があれば拡大等の検討も―中医協総会（2）
看護必要度やリハビリ実績指数などの経過措置、コロナ対応病院で来年（2022年）3末まで延長―中医協・総会（1）
看護必要度見直し、急性期入院の新評価指標、救急医療管理加算の基準定量化など2022改定で検討せよ―入院医療分科会
回リハ病棟ごとにADL改善度合いに差、「リハの質に差」か？「不適切な操作」か？―入院医療分科会（5）
心電図モニター管理や点滴ライン3本以上管理など「急性期入院医療の評価指標」として相応しいか―入院医療分科会（4）
一部のDPC病棟は「回復期病棟へ入棟する前の待機場所」等として活用、除外を検討すべきか―入院医療分科会（3）
ICUの看護必要度においてB項目は妥当か、ICU算定日数を診療実態を踏まえて延長してはどうか―入院医療分科会（2）
救急医療管理加算、加算1・加算2それぞれの役割を踏まえながら「対象患者要件」の明確化・厳格化など検討していくべき―入院医療分科会（1）
高齢化・コロナ感染症で在宅医療ニーズは増大、量と質のバランスをとり在宅医療提供を推進―中医協総会（2）
コロナ禍の医療現場負担考え小幅改定とすべきか、2025年度の地域医療構想実現に向け大胆な改定とすべきか―中医協総会（1）
1泊2日手術等の「短手2」、4泊5日手術等の「短手3」、診療実態にマッチした報酬へ―入院医療分科会（3）
【経過措置】の療養病棟、あたかも「ミニ回リハ」のような使われ方だが、それは好ましいのか―入院医療分科会（2）
入退院支援加算等の最大のハードルは「専従の看護師等確保」、人材確保が進まない背景・理由も勘案を―入院医療分科会（1）

後発品の信頼性が低下する中でどう使用促進を図るべきか、不妊治療技術ごとに保険適用を検討―中医協総会（2）
医療従事者の働き方改革、地域医療体制確保加算の効果など検証しながら、診療報酬でのサポートを推進―中医協総会（1）
かかりつけ薬剤師機能、ポリファーマシー対策などを調剤報酬でどうサポートすべきか―中医協総会
回リハ病棟でのADL評価が不適切に行われていないか、心臓リハの実施推進策を検討してはどうか―入院医療分科会（2）
入院料減額されても、なお「自院の急性期後患者」受け入れ機能に偏る地域包括ケア病棟が少なくない―入院医療分科会（1）
かかりつけ医機能・外来機能分化を進めるための診療報酬、初診からのオンライン診療の評価などを検討―中医協総会（2）
感染症対応とる医療機関を広範に支援する【感染対策実施加算】を恒久化すべきか―中医協総会（1）
2020年度改定で設けた看護必要度IとIIの基準値の差は妥当、「心電図モニター管理」を含め患者像を明確に―入院医療分科会（2）
急性期入院の評価指標、看護必要度に加え「救急搬送や手術の件数」「ICU設置」等を組み合わせてはどうか―入院医療分科会（1）
2022年度診療報酬改定に向け「入院医療改革」で早くも舌戦、「看護必要度」などどう考えるか―中医協総会
大病院の地ケアでpost acute受入特化は是正されているか、回リハ病棟で効果的リハ提供進む―入院医療分科会（3）
適切なDPC制度に向け、著しく「医療資源投入量が少ない」「自院の他病棟への転棟が多い」病院からヒアリング―入院医療分科会（2）
看護必要度II病院で重症患者割合が増、コロナ対応病院よりも「未対応」病院で重症患者割合増が顕著―入院医療分科会（1）
不妊治療の方法・費用に大きなバラつき、学会ガイドライン踏まえ「保険適用すべき不妊治療技術」議論へ―中医協総会（3）
2022年度診療報酬改定論議、コロナ感染症の影響など見据え7・8月に論点整理―中医協総会（1）

医療部会も2022年度改定基本方針案を了承、12月10日の中医協に報告されるが正式諮問は年明けに—社保審・医療部会（1）
2022年度改定基本方針を了承、医療提供体制改革・医師働き方改革が重点課題—社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定の基本方針策定は目前、オンライン資格確認稼働から1か月間の状況は―社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定、「強固な医療提供体制の構築」「医療従事者の働き方改革」が重点課題―社保審・医療部会
かかりつけ医制度化を検討すべきか、感染症対策と医療提供体制改革はセットで検討を―社保審・医療保険部会（1）
平時に余裕のない医療提供体制では有事に対応しきれない、2022年度診療報酬改定での対応検討を―社保審・医療部会（1）
コロナ感染症等に対応可能な医療体制構築に向け、2022年度診療報酬改定でもアプローチ―社保審・医療保険部会（2）
「平時の診療報酬」と「感染症蔓延時などの有事の診療報酬」を切り分けるべきではないか―社保審・医療部会
診療報酬で医療提供体制改革にどうアプローチし、医師働き方改革をどうサポートするか―社保審・医療保険部会（1）

2022年度は診療報酬プラス改定する環境にない、メリハリをつけ急性期病床の集約化など進めよ—中医協・支払側委員
かかりつけ医機能評価する診療報酬を患者視点で整理、慢性疾患にはオンライン診療やリフィル処方箋活用を―健保連
かかりつけ医要件を法令等で明確化せよ、医療資源散在是正のため地域医療構想の実現を急げ―健保連

自院の急性期後患者割合に基づく地ケア病棟減算、拡大はコロナ対策阻害しかねない―地ケア病棟協・仲井会長
コロナ禍では「post acute患者割合」に着目した地域包括ケア病棟の点数減額拡大など避けよ―地ケア病棟協・仲井会長

回復期リハ病棟1、組織的な正しい評価体制確保のため「第三者評価」要件化など検討せよ―リハ医療関連団体協