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「初診からのオンライン診療」に診療報酬でどう対応すべきか、対面とオンラインとの点数差をどう考えるか―中医協総会（1）

2021.12.23.（木）

「初診からのオンライン診療」が制度化されるが、診療報酬では「初診からのオンライン診療」に対応する項目がない。また一部には「オンライン診療料やオンライン医学管理料などの点数が対面診療に比べて低いことがネックとなり、オンライン診療が進まない」との指摘がある。こうした点を踏まえて、2022年度診療報酬改定に向けてどう対応すべきか―。

12月22日に開催された中央社会保険医療協議会・総会でこうした議論が行われました。「オンライン診療はメリットがリスク・デメリットを遥かに凌駕する部分で進めていくべきで、拡大は慎重に検討すべき」とする診療側委員と、「オンライン診療の拡大を診療報酬が阻害してはいけない」とする支払側委員との間には大きな溝があり、今後、どのように議論が進むのか注視する必要があります。

1 初診オンラインの制度化など踏まえ、オンライン診療料等の見直しを検討
2 オンライン資格確認や電子処方箋を推進するため、診療報酬でのサポートを行うべきか

初診オンラインの制度化など踏まえ、オンライン診療料等の見直しを検討

2022年度の次期診療報酬改定に向けた論議が佳境に入っています。12月22日の中医協総会では、薬価制度・材料価格制度・費用対効果評価制度のそれぞれについて改革内容（骨子）を固めるとともに、「オンライン診療」「オンライン服薬指導」などを主な議題としました。本稿では「オンライン診療」に焦点を合わせ、他の項目は別稿で報じます。

一方、現下の新型コロナウイルス感染症に対応するために、「初診からの電話診療」を含めた臨時特例的な「オンライン診療の拡大」も行われています。コロナ感染症は落ち着きを見せていますが、感染者数減少の明確な要因は必ずしも明らかになっていません。また、非常に感染力が強いとされる「オミクロン株」の登場により「今冬に第6波が到来する」可能性も懸念されています。このようにコロナ感染症が収束しない中では、オンライン診療にかかる臨時特例が継続されます。

この点、外来の基本診療料（初診料・再診料・外来診療料（いわば200床以上病院の再診料））や電話・オンライン診療の臨時特例、オンライン診療料の算定医療機関数、算定回数を見ると「概ね横這い」となっています。この背景について「オンライン診療のニーズはそれほど高くないのではないか。オンライン診療は利便性こそ高いものの、対面診療に比べて得られる満足度が低い点に患者サイドが気づいており、算定回数などが伸びないのではないか」と考えられますが、一方で「オンライン診療の要件が厳しい」「オンライン診療の点数が対面診療よりも低い」ことなどがネックとなり、オンライン診療を行う医療機関数が伸びないのではないかと見る向きもあります。さらに「オンライン診療ではシステム利用料が発生し、そのコストがネックになっている」と指摘する方もおられます（ただしシステム利用料は「別に患者から徴収可能」となっていることから、高コストゆえにオンライン診療が進まないとの指摘はやや的外れに感じられる）。

外来基本診療料やコロナ特例等の算定医療機関数の状況（中医協総会（1）2　211222）

コロナ臨時特例の算定状況（中医協総会（1）3　211222）

オンライン診療料の状況（中医協総会（1）4　211222）

こうした点を踏まえて2022年度の次期診療報酬改定に向けて「オンライン診療料などの在り方をどう考えるか」が論点として浮上しました。

例えば、臨時特例を除く「初診からのオンライン診療」については「診療報酬点数」が存在しません。コロナ感染症が収束し、上述した改定指針が稼働した際に備えて「初診からのオンライン診療」の点数・施設基準・算定要件などを定めておくことが求められます。

また、オンライン診療の算定要件の1つに「オンライン診療は当該保険医療機関内において行う」ことが求められています。この点、オンライン診療指針の▼必ずしも医療機関においてオンライン診療を行う必要はない（ただし騒音のある状況等など不適切な場所では行うべきではない）▼医療機関に居る場合と同等程度に患者の心身の状態に関する情報を得られる体制を確保しておくべき―などの要件に比べて「厳格なもの」となっています（保険診療上のルールが厳しい）。検討会ではオンライン診療推進派の構成員から「こうした厳しい要件がオンライン診療のネックとなっている」との指摘があり、「医師の所在」要件をどう考えるべきかという点も議論が必要な状況です。

また、「オンライン診療料」「オンラインによる医学管理」「在宅医療におけるオンライン診療」については、対面診療に比べて低い点数が設定されています。対面診療に比べて得られる情報が少なく（触診や匂いの感知などが不可）、行える診療行為も限られる（処置や注射などは行えない）ことから「当然」とも思えますが、検討会ではやはりオンライン診療推進派から「点数を対面診療並みに引き上げ、オンライン診療の拡大を図るべき」との指摘が出ています。こうした点をどう考えていくかも論点の1つとなります。

オンラインと対面との「医学管理」比較（中医協総会（1）1　211222）

この点について支払側委員からは「安全・信頼を前提としたオンライン診療の推進」を求める声が多数でました。例えば、▼保険診療における【オンライン診療料】の対象疾患・要件・施設基準などは「改訂オンライン診療指針」と整合性のとれたものとすべき（安藤伸樹委員：全国健康保険協会理事長、松本真人委員：健康保険組合連合会理事）▼医学管理について「対面」と「オンライン」とを比較し、同等と評価できる部分がないという観点で検討すべき（安藤委員、松本委員）▼点数が「対面診療 > オンライン診療」となっている部分がネックであるなら引き上げも検討すべき（眞田享委員：日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会部会長代理）▼現行要件である「3か月の対面診療実績」や「医療機関内での実施」、「1割ルール」（1か月あたりの再診料・オンライン診療料の算定回数に占めるオンライン診療料の割合が1割以下）などは撤廃すべき（眞田委員）▼患者負担に配慮したうえで、対面診療の報酬水準も踏まえた点数引き上げを検討すべき（松本委員）―などの意見が目立ちます。

これに対し診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）は「オンライン診療指針は最低限のルールを定めたものであり、保険診療のルールを考える中医協では、検討会と異なる視点で対象患者・対象疾患・算定要件・施設基準を考えていくべきである」「支払側委員は『安全・安心』を声高に叫ぶが、まさに中医協で『安心・安全なオンライン診療を実現する』ために対象患者・対象疾患・算定要件・施設基準を設定してきた点を踏まえなければならない」と指摘。安易な「要件・基準などの緩和」論議に警鐘を鳴らしています。

さらに城守委員と池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）は「診療の原則は対面である。オンライン診療では触診などが行えず、対面で実施可能な処置・注射・検査なども実施できない。対面診療にオンライン診療が置き換わることはない」点を強調。「オンライン診療と対面診療を適切に組み合わせて実施することが重要である（オンライン診療専門クリニックなどあり得ない）」「オンライン診療のメリットが、デメリット・リスクを遥かに凌駕するような場面（例えばコロナ禍など）での活用を基本に考えていくべき」「例えば遠隔地の医療機関とのオンライン診療等を安易に認めれば、地域の『かかりつけ医機能を持つ医療機関』を中心とする医療提供体制が歪み、崩壊の危険すらある」とも指摘します。

例えば、現行の【オンライン診療料】の算定要件の中には▼日常的に通院・訪問による対面診療が可能な患者を対象として実施する▼患者の急変時等の緊急時には、原則、当該医療機関が必要な対応を行う―ことなどが定められていますが、ベースとなる指針改訂を議論した検討会では「オンライン診療を行う医師と、対面診療を行う医師との間で連携がとれていればよい。同じ医師がオンライン診療と対面診療とを行う必要はない」との意見が複数でています。城守委員は、こうした議論を牽制する狙いがあるようです。確かに、北海道や沖縄県に住む人が近隣のかかりつけ医を受診せず、東京などの医療機関でオンライン診療を受けるという事態が多くなれば、「地域医療機関の経営が厳しくなり、閉院する」→「閉院した医療機関をかかりつけにしていた患者が医療へのアクセスが困難になる」ケースが出てくるでしょう。こうした事態が広がれば、城守委員の指摘するように「地域医療提供体制の崩壊」につながる可能性もあります。

関連して「オンライン診療での受診を手掛かりとして『かかりつけ医』を持つ動きが加速するのではないか」との指摘もあります。しかし、そう考えるのであれば▼遠隔地にある医療機関でのオンライン診療は好ましくない▼オンライン診療と対面診療との組み合わせを考えるべきである―との診療側委員の意向に沿った取り組みを進めるべきとも思われます。

また厚労省が整理した「医学管理」に関する「対面」と「オンライン」との比較を見ると、対面での医学管理料の中には【生活習慣病管理料】のように検査や注射などが包括されている診療報酬項目もあります。オンラインではこうした手技を行えないために「低い点数」に抑えられていますが、城守委員は「再整理が必要ではないか」との考えを示しています。

さらに在宅については池端委員が「外来に比べて、より『対面診療』の重要性が高い。家に入ってはじめて『薬の管理はできているのか』などを把握できる。安易なオンライン在宅医療の拡大は危険である」と訴えています。

他方、「オンライン診療に関する業界ヒアリングを実施してはどうか」との松本委員の提案に対して、城守委員が「オンライン診療を『ビジネスチャンス』と捉える営利企業が多いが、それを利するような制度設計は好ましくない。業界ヒアリングをしても、オンライン診療推進の話が出るだけで意味がない」と切って捨てる場面もありました。

このようにオンライン診療を巡っては、支払側と診療側との間で基本的な考え方に大きな乖離があるとも考えられ、具体的な「要件や基準見直し論議」には至っていません。今後、議論がどう進むのか注目していく必要があるでしょう。

なお、支払側の松本委員は、コロナ臨時特例で認められている「電話初診」について、▼画像がない▼本人確認が曖昧―などのマイナス面が大きい点に鑑みて「より健全な、情報通信機器を用いたオンライン診療に移行すべきであり、電話初診は早急に廃止すべき」との考えを明確に示しています。

オンライン資格確認や電子処方箋を推進するため、診療報酬でのサポートを行うべきか

ところで、今年（2021年）10月からは「オンライン資格確認」が本格稼働しています。被保険者証（保険証）利用可能としたマイナンバーカードを用いて医療機関等を受診した患者について、審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険団体連合会）の被保険者情報と照合し「どの医療保険（健康保険組合、協会けんぽ、国民健康保険など）に加入しているか」を確実に確認する仕組みです。この仕組みを活用して、医療機関等が患者の薬剤情報や特定健康診査情報などを閲覧・確認することが可能となっており、医療の質の確保（例えば禁忌薬の処方を避けるなど）や効率性の確保（例えば重複投薬の回避など）なども可能になっています。

2021年3月からオンライン資格確認等システムが導入される（健康・医療・介護情報利活用検討会1　200615）

さらに2023年度からは「電子処方箋」の運用がスタートする予定となっています。

医療機関等・患者の双方にメリットのある仕組みであり、中医協でも「こうした動きを診療報酬でサポートしていくべきか」が論点となりました。

この点、診療側の城守委員・池端委員は「診療報酬での評価を考えるべき」（少なくともオンライン資格確認等システムの導入・維持について医療機関等に一定のコストが発生する）と求めますが、支払側の松本委員は慎重姿勢を見せています。慎重姿勢の背景には「オンライン資格確認等システムの導入が遅れており、加入者・患者が被保険者証利用対応したマイナンバーカードを持って医療機関を受診しても、実際にはオンライン資格確認が行えないケースが多い」という点があるようです（多くの患者が使用できずメリットを享受できないものに、診療報酬は支払えない）。

12月12日時点では、オンライン資格確認のベースとなる「顔認証付カードリーダーシステム」の申し込みは医療機関全体の56.5％（病院77.8％、医科診療所44.2％、歯科診療所48.8％、薬局80.8％）ですが、実際に運用を始めた医療機関等は「8.8％」にとどまっています。世界的な半導体不足による資材調達の遅れや、院内システム改修などがハードルになっていると考えられます。厚生労働省保険局医療介護連携政策課の水谷忠由課長は「2023年3月末までには、概ね全国の医療機関等でオンライン資格確認が行えるような体制を整えるべく、努力していく」旨を強調しています。

オンライン資格確認等システムの整備状況（中医協総会（1）5　211222）

「2022年度の次期改定で何らかの手当てを行いオンライン資格確認を加速化していく」べきなのか、「オンライン資格確認がもう少し普及するのを待ってから診療報酬上の手当てを行う」べきなのか、さらに調整を続けていく必要があるでしょう。

また、関連して「オンライン服薬指導」「電子お薬手帳」についても議論が行われています。前者の「オンライン服薬指導」については、コロナ禍での臨時特例を踏まえた「さらなる推進に向けた薬機法上のルール改正」が検討されています（2021年度中に改正予定）。これに併せて診療報酬上の評価をどう考えるかが論点となりますが、診療側の城守委員や有澤賢二委員（日本薬剤師会常務理事）からは「オンライン診療と同様に『対面での服薬指導』が基本であり、拡大などは慎重に検討すべき」との、支払側の松本委員からは「より幅広く、柔軟な取り組みを可能としていくべき」との意見が出ています。やはり意見の乖離が見られ、今後さらに議論を続けていく必要がありそうです。