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看護必要度は廃止し「急性期から慢性期までの共通入院評価指標」、基準介護・基準リハの設定を―日慢協・武久会長

2021.12.14.（火）

2022年度の次期診療報酬改定、引き続く24年度・26年度改定で、例えば「急性期から慢性期までの共通した入院医療評価指標」の設定や、「リハビリを入院料に包括し、アウトカムでリハビリの成果を評価する」仕組み、「●対1介護、◆対1リハビリなどの施設基準」設定などを検討せよ―。

日本慢性期医療協会の武久洋三会長は、12月9日の定例記者会見でこのような考えを述べました。

1 看護必要度は廃止し、「急性期から慢性期までの共通した入院評価指標」設定せよ
2 リハビリは入院料に包括し、ADL改善の「アウトカム」を評価せよ
3 「7対1看護」のような「●対1介護」「◆対1リハビリ」の基準を設けよ

看護必要度は廃止し、「急性期から慢性期までの共通した入院評価指標」設定せよ

2022年度の次期診療報酬改定に向けた論議が、中央社会保険医療協議会を中心に着々と進められています。武久会長はこうした議論の進み具合を見ながら次の7項目について、「こうした点も検討してはどうか」との提言を行いました。2022年度の次期改定はもちろん、さらにその先をも見据えた提言内容です。
（1）重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）
（2）地域包括ケア病棟について
（3）回復期リハビリテーション病棟・リハビリテーション提供体制
（4）療養病床
（5）DPCデータの活用
（6）基準リハ・基準介護の導入、総合診療医の養成
（7）特定看護師のさらなる活用

まず（1）の看護必要度は、主に急性期入院医療・高度急性期入院医療における評価指標として広く活用され、改定の都度に「急性期入院医療が必要な患者をより適切に評価する」視点に立った見直しが行われています。2022年度改定でも、例えば▼A項目における「心電図モニター管理」の妥当性▼C項目の日数の妥当性▼基準値の妥当性—などが論点に浮上しています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

とりわけ改善の論点に上がるのは、「何をしたか」という項目の妥当性です。「Xという行為を行っている場合に看護必要度の評価が上がる」という仕組みは、看護必要度を上げるために「必要性の低い患者に対してもX行為を行う」という不適切な事態を誘発しかねません。現行の「心電図モニター管理」や「点滴ライン3本以上管理」についても、「必要性の低い患者に実施されているのではないか？」「それは当該項目が看護必要度に設けられているからではないか？」との指摘が度々なされています。

この点について武久会長は「何をしたか」ではなく「患者がどういった病態にあるか」を評価軸に据えるべきであると指摘。さらにこの考えを推し進め、看護必要度を廃止して「高度急性期・急性期から慢性期に至るまでの、共通した評価指標を新たに設定する」べきであると訴えています。

後述するように、すべての病棟で「DPCデータ」を提出することが可能となり、提出義務が課せられる病棟も拡大されてきていることから、データを活用した「入院医療の共通指標」検討のベースは整ってきています。将来に向けて研究・検討を進めていくことが重要と言えそうです。

また（2）の地域包括ケア病棟については、現在（a）post acute患者、とりわけ「自院の急性期病棟からの転棟患者」受け入れに極端に偏った病棟の評価の在り方（b）地域包括ケア病棟入院料1・3における実績要件の在り方（c）入退院支援の推進—の大きく3つの論点が浮上しています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

武久会長は、このうち、とりわけ（b）論点について言及しました。地域包括ケア病棟入院料1・3は、▼自宅等からの患者受け入れ▼自宅等からの緊急入院受け入れ▼在宅医療等提供—などの実績が高い200床未満病院の地域包括ケア病棟を評価するもので、入院料2・4に比べて高い点数が設定されています。在宅医療等提供としては、例えば「訪問診療」「自院からの訪問看護」「敷地内訪問看護ステーションからの訪問看護」などの項目が設定され、それぞれに基準値が設定されています。しかし、項目によって「基準値のクリアしやすさ」にバラつきがあるのではないかとの指摘があります。

このうち「自院からの訪問看護」提供などでクリアが難しいようですが、武久会長は「医療保険の訪問看護のみがカウントされ、介護保険の訪問看護提供がカウントされない」点に疑問を示しています。医療保険の訪問看護を提供する病院では、介護保険の訪問看護も提供しているはずです。両者を合わせてカウントしなければ「在宅医療等」の提供実態を把握しきれないのではないか、と武久会長は考えているようです。

リハビリは入院料に包括し、ADL改善の「アウトカム」を評価せよ

一方、（3）の回復期リハビリ病棟に関しては、これまでに▼適切なADLの評価▼管理栄養士の配置推進▼入院料5・6の算定期間制限—などの項目が議論されています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

回復期リハビリ病棟では「入棟時のADL」と「退棟時のADL」との差（つまりADLの改善度合い）をベースにしたリハビリテーション実績指数が施設基準に盛りまれています。「リハビリテーション実績指数が高い」→「ADLの改善度合いが高い」→「リハビリの質が高い」と判断され、算定可能な点数も高くなります。ただし、この仕組みを逆手にとって「入棟時のADLを不適切に低く見積もっている」病棟があるのではないかと指摘されているのです。

回復期リハビリ病棟において、入棟時のFIMが低下しており（上のグラフ）、また発症等から入棟までの日数は短縮傾向にあったが、2020年度に延伸している（下のグラフ）（入院医療分科会（2）1　210708）

また、リハビリに関して武久会長は、かねてから「運動器リハビリに偏っている。患者の自立を考慮すれば、摂食と排泄の自立を主眼においたリハビリを強化すべきである」と指摘しています。

他方、レセプト審査においては、一部の国保連で、診療報酬点数の算定ルールにない「6単位を上限とする」との独自ルールが設定されていることが指摘されており、武久会長はこの点にも言及。ある国保連では廃用症候群リハについて「原則6単位まで」との独自解釈を通知していることが資料として示されました（点数表・算定ルールでは「原則9単位」まで算定可）。

一部の国保連では「リハビリを6単位までに制限する」独自解釈を行っている（日慢協会見　211209）

こうした点を総合的に勘案して「リハビリ料は入院料等に包括し、アウトカム（ADL改善）に対するインセンティブを付与する仕組み」に大幅に変更してはどうかと武久会長は改めて提言しました。どういったリハビリをするかは患者の状態に合わせて医療現場で決すればよく「ADL改善という結果のみで評価せよ」との考えです（関連記事はこちら）。もちろん、この仕組みではクリームスキミング（ADL効果の出にくい患者を忌避してしまう）が生じるリスクが高いため、強力な防止策を同時に設定することが重要です。

また（5）の療養病棟については、従前より「中心静脈栄養の実施」が問題視されています。医療区分2・3の患者割合を高める（療養病棟入院基本料1では80％以上、基本料2では50％以上が施設基準）ために「必要性の低い患者に中心静脈栄養を実施している」のではないかとの指摘です（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

この点について武久会長は「医療区分3に該当させるために中心静脈栄養を実施しているわけではない。水分補給・栄養補給のために実施している」と強調したうえで、「早期の離脱が必要である」との見解も提示しています。

あわせて、（1）でみたように「急性期から慢性期までの共通した入院医療の評価指標」設定の必要性を強調するとともに、（5）で「DPCデータのさらなる活用に向けて、すべての医療機関でDPCデータを作成・提出できるようなシステムを構築する」ことを提唱しています（関連記事はこちら）。

「7対1看護」のような「●対1介護」「◆対1リハビリ」の基準を設けよ

他方、（6）は、かねてから武久会長が提唱する「基準リハ、基準介護」の設定です。例えば急性期一般入院料では「7対1以上・10対1以上の看護職員配置」が施設基準に設けられていますが、高齢患者の増加により「介護」「リハビリ・機能訓練」に関する業務が現場で増えていることを踏まえて「●対1以上の介護福祉士配置」「◆対1以上のリハビリ専門職配置」といった事項も施設基準に盛り込んではどうかと武久会長は提案しています（関連記事はこちらとこちら）。

併せて「看護補助者」という名称についても、「介護福祉士が看護職の部下であるような印象を覚える。適切な名称を検討する必要がある」と進言しています。

さらに（7）では、医師・歯科医師の包括的指示のもとで一定の「医行為」を行える特定行為研修修了者について、在宅医療や慢性期医療の場面でさらに活躍できるような診療報酬上の手当てを行うべきと提言しました。診療報酬上は、例えば【特定集中治療室管理料】（いわゆるICU）や【総合入院体制加算】（大学病院並みの急性期医療を担う一般病院を評価する加算）、【麻酔管理料II】、【在宅患者訪問褥瘡管理指導料】などで特定行為研修修了者の評価を行われていますが、武久会長は「医師の関与が少ない在宅・慢性期病棟こそ特定行為研修修了者の実力を十二分に発揮できる最適な領域である」と訴えています（関連記事はこちら）。