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骨粗鬆症ある骨折患者への2次骨折防止治療、多職種チームでの術後疼痛管理など診療報酬で評価―中医協総会（2）

2021.12.10.（金）

「骨粗鬆症を持つ大腿骨頸部骨折患者では再び骨折するリスクが高いことから、専門的な治療・指導管理による骨折予防が重要」となる。また医療費助成対象となる指定難病の中には、遺伝子検査で「陽性」と判断されることが要件になっているものもあり、遺伝子検査を積極的に保険適用していく必要がある。また、チームによる術後疼痛管理や、人工呼吸器からの適切な離脱を推進することで患者の予後が良好になるという効果がある―。

こうした医療の質を改善する取り組みについて、診療報酬での評価を充実していってはどうか―。

12月10日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論も行われました。

また、200床以上の病院では「逆紹介しても自院を受診してしまう再診患者」から特別料金（選定療養費）を徴収することが可能ですが、このルールを一部変更することが同日の中医協総会で了承されています。

1 骨粗鬆症のある骨折患者等に対する「2次骨折防止に向けた治療管理」を評価へ
2 先天性股関節脱臼などへの専門的治療を評価する指導管理料、12歳以上でも算定可能に
3 人工内耳手術を行っていない高度難聴患者、定期的な指導管理を診療報酬で評価へ
4 癲癇患者への遠隔連携診療料、診断時だけでなく、フォローアップ治療でも算定可能に
5 筋萎縮性側索硬化症やミトコンドリア病など53疾患の遺伝子検査を保険適用へ
6 多職種チームによる術後疼痛管理、その有用性に鑑みて診療報酬で評価へ
7 人工呼吸器からの離脱なども見据えた治療管理、診療報酬での評価充実へ
8 バイオ後続品の使用促進に向け、在宅自己注射指導管理料の加算充実へ
9 複数傷病で同一病院受診する患者、1傷病で逆紹介した場合でも再診時の特別料金徴収可能に

骨粗鬆症のある骨折患者等に対する「2次骨折防止に向けた治療管理」を評価へ

2022年度の次期診療報酬改定に向けた論議がますます熱を帯びてきています。12月10日の中医協総会では▼歯科医療▼入院医療▼個別事項（技術的事項）▼選定療養費の見直し―などを議題としました。本稿では個別事項（技術的事項）▼選定療養費の見直し―に焦点を合わせます（入院医療る記事はこちら）。

まず前者の技術的事項については次の8項目が論点に上がりました。
（1）2次性骨折の管理
（2）運動器疾患管理
（3）高度難聴管理
（4）知的障害者等への医療提供
（5）検査（遺伝学的検査、遺伝カウンセリング）
（6）周術期疼痛管理
（7）人工呼吸器等管理
（8）バイオ後続品の使用推進

膨大な内容ゆえ、ポイントを絞って眺めていきますが、いずれも「医療の質向上に向けた取り組みを診療報酬で評価する」もので診療側・支払側ともに基本的に賛意を示しています。今後、委員からの注文などを踏まえて厚生労働省で具体的な点数や要件等を練っていくことになります。

まず（1）では、2次骨折の発生予防に向けた取り組みを診療報酬で評価できないかという論点です。高齢化の進展により「大腿骨頸部骨折の骨粗鬆症患者」が増加していきますが、▼「大腿骨頸部骨折の骨粗鬆症患者」では生命予後が芳しくない▼初回の骨折が2次骨折のリスク因子である（1度骨折すると骨折を続発しやすくなる）▼骨折・転棟は要介護状態の大きな要因となっている―ことが分かっています。

この点、▼2次骨折の発生リスクが高い者を特定する → ▼2次骨折リスクを評価する→ ▼投薬を含む治療を行う→ ▼患者のフォローアップを行う―といった流れによって2次骨折予防を目指す「FLS」（骨折リエゾンサービス）が我が国でも始まっており、「骨粗鬆症治療開始率の上昇」「再骨折率の低下」「死亡率の低下」といった成果も出ています。

2次骨折予防ために、FLSという取り組みが重視されてきている（中医協総会（2）1　211210）

このため、中医協では「学会ガイドラインに沿ったFLSの取り組みを診療報酬で評価すべき」との方向が診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）や支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）から示されました。

先天性股関節脱臼などへの専門的治療を評価する指導管理料、12歳以上でも算定可能に

また（2）では、B001【特定疾患治療管理料】の「28 小児運動器疾患指導管理料」の見直しが論点となっています。本点数は、2018年度の診療報酬改定で「運動器疾患（先天性股関節脱臼患者や、装具使用が必要、継続的リハビリが必要など）を有する小児に対して、専門的な治療・管理を行う」ことを評価するために新設されました。2020年度の前回改定で対象患者が従前の「6歳未満」から「12歳未満」に拡大され、より多くの小児患者に専門的医療が提供される土壌が整えられてきています。

小児運動器疾患指導管理料は、2020年度改定で対象が「12歳未満」に拡大された（中医協総会（2）2　211210）

しかし、最新の知見によれば「12歳以上になって初めて先天性股関節脱臼が判明する」といった患者が一定数いることが分かっています。こうした患者にも専門的な治療・管理を行うことがQOL向上にとって必要不可欠なことから、中医協では診療側の城守委員、支払側の松本委員双方が「小児運動器疾患指導管理料の対象年齢（現在は12歳未満）引き上げ」方向で一致しています。関連して支払側の佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局長）は「学校医との連携なども要件に組み込んではどうか」と提案しています。

なお、運動器疾患管理に関連して支払側の松本委員から「疾患別リハビリテーション料について、同じ人員配置でも、疾患によって異なる点数が設定されているのは不合理ではないか。低い方の点数に揃えてはどうか」との意見が出されましたが、診療側の城守委員は「疾患の特性を踏まえた点数設定となっている。人員配置だけを見て点数を考えてはいけない」と一蹴する場面がありました。

人工内耳手術を行っていない高度難聴患者、定期的な指導管理を診療報酬で評価へ

他方（3）の高度難聴管理については、現行のB001【特定疾患治療管理料】の「14 高度難聴指導管理料」について、「K 328【人工内耳植込術】を行っていない患者では、事実上、生涯に1度しか算定できない」とされている点が問題視されました。

高度難聴指導管理料は、人工内耳手術を行っていない患者では「生涯に1回」しか算定できない（中医協総会（2）4　211210）

日本臨床耳鼻咽喉科医会では、高度難聴患者に対して「加齢などにより聴覚が悪化していく」ことを踏まえて、▼補聴器の装用が必要であるか▼補聴器の調整は必要であるか▼人工内耳手術等をする必要があるか―などを「定期的に評価する」ことが必要としています。しかし、上述のとおり「人工内耳埋込術を行っていない患者」では、こうした定期的な評価を行ったとしても診療報酬上の評価が行われていないのです。

高度難聴患者では、定期的な聴覚管理が重要である（中医協総会（2）3　211210）

このため診療側の城守委員は「一定期間を開け、高度難聴指導料を複数回算定できるように要件を見直すべき」と提案。支払側の松本委員も賛同しています。高度難聴患者への定期的な指導管理等は「患者のQOLを維持・向上させる」とともに、「抑うつ症状や精神症状の改善」「認知症リスクの低下」という副次的な効果も期待できます。

癲癇患者への遠隔連携診療料、診断時だけでなく、フォローアップ治療でも算定可能に

また（4）では、「知的障害を持つ癲癇（てんかん）患者」に対して適切な治療等を行う環境整備を、診療報酬でどうサポートするかが論点になりました。

癲癇（てんかん）については、▼専門医療機関（てんかん全国支援センター）を整備する▼専門医療機関と地域医療機関との連携を進める―ことで「身近なかかりつけ医受診の際に専門的な医療を受けられる環境を整備する」方向で各種の施策が進んでいます。診療報酬でもこれをサポートするために、2020年度の前回改定でB005－11【遠隔連携診療料】が新設されました。患者が「身近なかかりつけ医医療機関を受診」し、そこに専門医療機関の医師がオンラインで参画・診療を行うことを評価するものです。いわゆる「D to P with D」を診療報酬で推進する画期的な診療報酬項目です。

ただし、現在の算定要件では「診断を目的とする」ケースのみに評価対象が限定されていることから、診療側の城守委員、同じく診療側の島弘志委員（日本病院会副会長）、支払側の松本委員ともに「診断後のフォローアップ治療」についても遠隔連携診療料の算定対象を拡大していくべきとの見解を明らかにしました。

遠隔連携診療料は、現行ルールでは「診断目的」でしか算定できない（中医協総会（2）5　211210）

なお、この「D to P with D」について対象疾患が拡大されていけば、医師が不足する地域においても「遠方の専門医の治療を受けられる」環境が相当程度整っていきます。ICT技術の進展により「遠隔地の医師がda vinciシステムなどを操作し、遠隔手術を行う」技術開発なども進んでいます。こうした取り組みは「医師偏在の解消」に大きな力を発揮すると見られ、エビデンスを積み重ねながら診療報酬でのサポートが充実していくことに期待が集まります。まさに「大病院で実施・推進すべきオンライン診療」の1形態と言えるでしょう。支払側の眞田享委員（日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会部会長代理）も対象疾患拡大を検討するよう要望しています。

筋萎縮性側索硬化症やミトコンドリア病など53疾患の遺伝子検査を保険適用へ

一方、（5）では遺伝学的検査の対象疾患拡大、遠隔による遺伝カウンセリングの評価が論点となっています。

国の定めた要件を満たす「指定難病」（これまでに338疾患が指定）については、患者の置かれている厳しい状況（就労が困難である一方、長期間の医療機関受診で高額な自己負担が発生する）に鑑みて、重症の場合には医療費助成が行われます。指定難病の中には「遺伝子変異のあること」が診断基準に据えられている疾患が少なくありません（例えばフェニルケトン尿症（指定難病の告示番号240）、ホモシスチン尿症（同じく337）など多数）（関連記事はこちらとこちら）。

この点、「指定難病に指定された疾患であるが、診断するための検査が保険適用されていない」場合には、診断を受けるために高額な検査を患者が自己負担で受けなければならなくなってしまいます。

そこで中医協では、3条件（▼分析的妥当性▼臨床的妥当性▼臨床的有用性—）を満たす遺伝子検査については積極的に保険適用を検討していく考えを明確にしています（2020年度改定までに148疾患の遺伝子検査を保険適用）。この方針に則り、12月10日の中医協総会では、この3条件を満たす「筋萎縮性側索硬化症やミトコンドリア病など53の疾患に関する遺伝子検査」について、保険適用に向けた検討を進めていく考えをまとめました。指定難病と闘う患者にとって「医療費助成に扉がまた1つ開かれた」ことになり、臨床現場にも広く浸透していくことが期待されます。

53の指定難病について、遺伝子検査が保険適用される見込み（中医協総会（2）6　211210）

関連して、D026【検体検査判断料】の【遺伝カウンセリング加算】について、遠隔でのカウンセリングでも算定可能としていく方針も中医協で了承されています。特定の疾病に関する知識・カウンセリング経験を持つ専門家は我が国でも限られており、オンラインでカウンセリングを受けられるようになれば患者・家族の負担は大幅に低減され、また多くの患者がカウンセリングを受けられる環境が整うと期待できます。

多職種チームによる術後疼痛管理、その有用性に鑑みて診療報酬で評価へ

また（6）は、麻酔科医を中心とする多職種チーム（術後疼痛管理チーム）が介入することで、▼術後疼痛の軽減による患者のQOL向上▼術後合併症の評価による下肢神経障害などの発生頻度減▼在院日数の短縮▼麻酔科医の負担減—といった効果出ていることを踏まえ、診療報酬で「術後疼痛管理チームによる疼痛管理」を評価してはどうかという論点です。診療側の城守委員は「すでにチームを組んで疼痛管理を行っている医療機関もある。そうした先行医療機関が適切に評価されるような施設基準・算定要件を検討してほしい」と要望しています。例えば「A職種・B職種・C職種によるチームが必要」との施設基準が設定されたとして、先行して「A職種とC職種でのみチームを構成して疼痛管理を行っている」医療機関は評価されないという事態は防いでほしいとの要望です。

麻酔科医を中心とする術後疼痛管理チーム（中医協総会（2）7　211210）

術後疼痛管理チームの改善で、患者QOL向上、合併症低下、在院日数短縮などの効果がある（中医協総会（2）8　211210）

人工呼吸器からの離脱なども見据えた治療管理、診療報酬での評価充実へ

さらに（7）は、今般の新型コロナウイルス感染症の重症者対応でも再確認された▼人工呼吸器▼ECMO—などにるよる重症者管理について「評価の充実を行ってはどうか」という論点です。診療側の島委員は「人工呼吸器管理を要する患者に対して、離脱を目指した自発覚醒トライアル（SAT）・自発呼吸トライアル（SBT）を実施することが学会から推奨されている。こうした点の要件への組み込みなども勘案しながら評価の充実（点数の引き上げなど）を検討すべきである。同時に特定集中治療室管理料の算定日数上限についても延伸を検討すべき」と訴えています。「鎮静の中断等が、患者の予後に好ましい効果を及ぼしている」等の研究結果も踏まえた訴えと言えます。

人工呼吸管理においてSAT・SBT実施による適切な覚醒が推奨されている（中医協総会（2）9　211210）

人工呼吸器使用のために鎮静を行っている患者につてい、適切な「鎮静の中断」を行うことで患者の予後が改善する（中医協総会（2）10　211210）

バイオ後続品の使用促進に向け、在宅自己注射指導管理料の加算充実へ

一方（8）では「バイオ後続品」（いわばバイオ医薬品の後発品、先行バイオ医薬品と同等性・同質性が確保され、より安価である）の使用促進に向けて、先行バイオ医薬品からバイオ後続品への転換について患者について説明することなどを評価する【バイオ後続品導入初期加算】（C101【在宅自己注射指導管理料】の加算）について点数増などを検討する方向が了承されています。関連して診療側の城守委員は「現在は在宅医療でのみ、バイオ後続品への切り替えに向けた説明が診療報酬で評価されている。入院や外来での評価も検討すべき」と注文しています。