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初診含めたオンライン診療の恒久化論議開始、「完全初診」除外せよとの意見多数―オンライン診療指針見直し検討会（1）

2020.11.4.（水）

Gem Medでもお伝えしたとおり、菅義偉内閣総理大臣の指示を踏まえ、平井卓也IT担当大臣、河野太郎行革担当大臣、田村憲久厚生労働大臣が「安全性と信頼性をベースに、初診も含めオンライン診療は原則解禁する」方向を決定しました。

厚生労働省の「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」（以下、検討会）で具体的な制度化に向けた検討を行うこととなり、11月2日には、いわばキックオフとも言える議論が行われました。

11月2日に開催された「第11回オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」

1 オンライン診療に内在する課題、前向きに解決し、拡大していく方針を確認
2 一度も診療したことがなく診療情報もない初診患者、オンライン診療を認めるべきか
3 疾患名等での対象患者限定は非現実的、医療機関側の体制が重要ではないか
4 「オンライン診療を実施可能な医療機関の要件」を探っていく
5 「対面診療」と「受診しない」との間に「オンライン診療」を位置付けてはどうか
6 年内に「初診を含めたオンライン診療恒久化」の方向を固める

オンライン診療に内在する課題、前向きに解決し、拡大していく方針を確認

新型コロナウイルス感染症対策の一環として、臨時特例的に「電話や情報通信機器（ビデオ通話システムなど）を用いた診療」が大幅に拡大されています。

「医療機関の直接受診による新型コロナウイルス感染リスク」を恐れて、慢性疾患治療中の患者が治療からドロップアウトしてしまうことを防止するために、当初は「再診患者」をターゲットに据えた「電話や情報通信機器を用いた診療」の拡大が進められました（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。その後、政府の規制改革推進会議からの「初診（オンライン診療で言う「初診」、診療報酬等の「初診」とは異なる点に留意、以下同）患者についても医療へのアクセシビリティを確保すべき」との強い意向を踏まえ、「過去に一度も自院の受診歴がなく、他院からの診療情報提供もない患者」（以下、本稿では「完全初診」とする）に対する「電話・情報通信機器を用いた診療」が認められるに至りました（関連記事はこちら）。

さらに今般、冒頭に述べた政界の強い意向を踏まえ「初診を含めたオンライン診療の恒久化」が実施されることになったものです。オンライン診療による「受診機会の確保」を重視する考えと言えるでしょう。

ただし、対面診療と比べて「得られる情報」が各段に少ないことから、▼電話による初診は認められない▼安全性と信頼性をベースにする—こととされ、今後、「どのようなケースでオンラインによる初診を認めるのか（逆に、どのような場合にはオンラインによる初診が認められないのか）」などを検討会で詰めていくことになります。

11月2日のキックオフ会合では、オンライン診療には、安全性、信頼性について例えば次のような課題があることが確認されました。

▽初診のオンライン診療では、診断が難しい症状（数多くの疾患が原因となりうる腹痛や頭痛、胸痛など）がある

▽オンライン診療では「対症療法」が続くことになり、重大な疾患が見落とされる可能性がある

▽医師が「オンラインによる診断、診療」を学ぶ機会が少ない

▽疾患の見逃しなどが生じた場合、医師やベンダー（オンライン診療システムを運営する会社）などの責任をどう考えるかを整理する必要がある

「課題があるのでオンライン診療は厳格に制限しよう」と考えたのでは、オンライン診療は前に進みません。後述するように、オンライン診療には「患者の利便性」以外のメリットがあることが分かっており、それを阻害することも好ましくありません。

一方、こうした課題を放置したままにオンライン診療を野放図に拡大すれば、医療安全上、極めて大きな事態が生じえます。それは国民・患者の医療（とりわけオンライン診療）への信頼を失墜させ、かえってオンライン診療の普及を阻害してしまいかねません。

そこで検討会では「こうした課題を解消しながらオンライン診療を拡大していく」方策を前向きに検討していくことを確認しています。

一度も診療したことがなく診療情報もない初診患者、オンライン診療を認めるべきか

今後、具体的に整理されていきますが、「これまでのオンライン診療（新型コロナウイルス感染症にかかる臨時特例措置は除く）」と「今後のオンライン診療」とで、極めて大きく異なるのは、やはり「初診」患者にもオンライン診療を積極的に実施していく、という点でしょう（なお現在でも、例えば「Aクリニックの医師がかかりつけの患者にオンライン診療計画を作成してオンライン診療を実施していたが、当該医師がインフルエンザに罹患して診療が行えない。しかし、患者は医師の診療を受けなければ慢性疾患の治療薬を処方してもらえないが、他に受診できる医療機関が近隣にない」ようなケースにおいて、2次医療圏内の他医療機関で例外的に「初診からのオンライン診療」が可能である）。

その際には、例えば▼オンライン診療を実施できる初診患者に限定を設けるべきか否か▼オンライン診療を実施する医療機関にどのような要件を設けるべきか―などが、とりわけ重要な論点となります。11月2日のキックオフ会合でも、こうした論点に関する意見が＋出ています。

まず前者の「初診患者に限定を設けるべきか否か」という論点に関しては、「これまでに一度も受診したことがなく、かつ他医療機関等からの診療情報提供等もない、まったくの初診患者」に対してオンライン診療を行うことは、極めてリスクが大きいのではないか、とい意見が相次ぎました。

「初診」と一口に言っても、例えば▼慢性疾患等で継続受診中のかかりつけ患者において、別の症状が現れた場合▼過去に当該医療機関を受診した患者が受診する場合▼他医療機関等を受診している患者に、診療情報提供等が行われる場合▼過去に当該医療機関を一度も受診したことがなく、診療情報提供等もない場合（ここでは完全初診と呼ぶ）―など、さまざまなケースが考えられます。

このうち、「完全初診」患者については、上記の課題（見落としのリスクなど）が極めて顕著に現れやすいと考えられます。今村聡構成員（日本医師会副会長）始め、多くの構成員が「完全初診患者は、オンライン診療の適用対象から除外すべきではないか」との考えを示しています。

なお欧米先進諸国のオンライン診療の対象患者をみても、完全初診患者は除外されるケースが多くなっています。

諸外国におけるオンライン診療の概要（オンライン診療指針見直し検討会（1）1　201102）

疾患名等での対象患者限定は非現実的、医療機関側の体制が重要ではないか

また、「疾患や症状で、オンライン診療の実施の可否を区分けしてはどうか」という意見もあります。しかし、軽微な症状であっても、その背後の「重大な疾患」が隠れいているケースもあります。実際のオンライン診療に携わる黒木春郎構成員（医療法人社団嗣業の会理事長）は、「発熱・咳嗽」症状1つをとっても、▼感冒・上気道炎・咽頭炎▼インフルエンザ等▼気管支喘息・肺炎▼結核・肺がん―など、さまざまな疾患を疑う必要があることを紹介し、「疾患や症状でも区分けは現実的ではない。必要に応じて『即座に対面診療に移行できる体制でオンライン診療を行っているかどうか』が重要である」との考えを提示。「オンライン診療実施の可否」を、患者の症状などではなく、医療提供側の実施体制に着目して判断してはどうか、との考え方です。

極めて重要な視点で、ここからは「原則として、『対面診療が可能な地理的範囲』の患者にオンライン診療を実施すべき」との考えが導かれます。津川友介構成員（カリフォルニア大学ロサンゼルス校助教授）も「近隣の医療機関をスキップし、遠隔地の医療機関でオンライン診療を受診することとなれば、医療の質が下がってしまう」ことを危惧しています。

一方で、地理的範囲を限定するほど「離島や過疎地の居住者が、オンライン診療のメリットを受けにくくなる」というジレンマも生まれます。オンライン診療のメリットの一つに「離島などの居住者も、遠隔地の大学病院等に勤務する、高度かつ専門的な知識・技術を持つ医師の診断・診療を受けられる」ことがあり、厳格な地理的制限は、このメリットを阻害しかねないのです。

「オンライン診療を実施可能な医療機関の要件」を探っていく

また、権丈善一構成員（慶應義塾大学大学院商学部教授）は「かかりつけ医がオンライン診療を実施することとすれば、（上述の）オンライン診療の課題のほぼ解決する」と一刀両断しました。

もちろん▼そもそも「かかりつけ医」の定義はない▼若者の多くは、かかりつけ医などを持っていない（金丸恭文構成員：フューチャー株式会社代表取締役会長兼社長グループCEO）▼1人の患者に「かかりつけ医」は1人ではない、診療科によっても異なる（今村構成員）―ことなどを考慮する必要があり、「オンライン診療を行う際の、医療機関側の要件」として整理していくことが現実的でしょう。

「対面診療」と「受診しない」との間に「オンライン診療」を位置付けてはどうか

ところで、新型コロナウイルス感染症に係る臨時特例措置を契機にオンライン診療を開始した大橋博樹構成員（多摩ファミリークリニック院長）は、「オンライン診療ならではのメリット」に注目しています。

例えば高血圧症や糖尿病疑いなどの生活習慣病は、初期には目立った症状がないために、患者の多くが治療を勝手に中断してしまいがちです。こうした患者の多くが、いわゆる「働き盛り」世代で、医療機関を受診する時間を取れない（それほど重視していない）こともあります。

こうした患者に「医療機関の対面診療受診」を呼びかけても、なかなか響きません（リスクは理解しても、症状が乏しいために受診を重視せず、他の事柄（仕事など）を優先してしまう）。このために受診せずに「悪化」「重症化」してしまうケースが少なくないことは述べるまでもありません。

この点、大橋構成員は「対面診療」と「受診しない」との間に「オンライン診療を位置付け」ることで、かかりつけ医療機関を気軽に受診する動機付けになるのではないか、と期待を寄せています。

極めて重要な視点であり、ここからは「あまりに厳格すぎる患者制限は好ましくない。より多くの患者がオンライン診療という形でも医療機関とつながることが重要である」との考えに結びつきやすくなります。

年内に「初診を含めたオンライン診療恒久化」の方向を固める

多くの論点が錯綜していますが、厚労省は「オンライン診療を実施可能とする初診患者の範囲」を第1の論点としてとりあげ、その後、「医療機関側の要件」や「セキュリティの確保」「オンライン診療に関する教育（どのような工夫をすれば患者の情報をより多く得られるのかというテクニック等）」などを議論していくことになります。セキュリティに関して津川構成員は「米国に比べて我が国のオンライン診療のセキュリティ要件は緩やかすぎるのではないか」「例えば患者の情報などが漏洩した際、現在は医療機関にのみ責任があることになるが、オンライン診療システムを運営するベンダー等の責任も考慮すべきではないか」との考えを示しています。

厚労省は「年内に方向を固める」考えを示しており、その後、「オンライン診療の適切な実施に関する指針」改訂を行う考えです。改訂指針が実際に稼働するのは「新型コロナウイルス感染症が収束した後」となる見込みですが、現時点でその時期を見通すことはできません。

なお、別稿で述べますが「臨時特例措置の延長」が決定しています。今後の改訂指針の内容を踏まえて、「臨時特例措置の見直し」が行われる可能性もあります。例えば、オンライン診療の恒久化に当たっても、「電話のみの初診」等は、あまりに情報量が少ないことから除外される見込みです。しかし、臨時特例措置では「電話による初診」も行われており、今後、こうした点を見直す必要があるのではないか、という点も議論されることになるでしょう。