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オンライン初診が適さない症状などを整理、「問診と動画のみで診断確定できる疾患」はほぼない―日本医学会連合

2021.6.1.（火）

「問診と動画のみで診断確定できる疾患」はほとんどない―。

しかしオンライン初診が制度化される中では、専門外の患者をオンライン初診するケースも想定される。オンライン初診には、例えば「緊急性のある症状」「オンラインでは十分な情報が得られない症状」は適さない。また、すべての抗がん剤などは、オンライン初診による処方を行うことは「十分に検討」したうえでなすべきである―。

日本医学会連合は6月1日に、こうした内容の「オンライン診療の初診に関する提⾔」（2021年6月1日版）を公表しました（医学会連合のサイトはこちら）。

厚生労働省の「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」（以下、検討会）では、初診からのオンライン診療解禁に向けた議論が進んでおり、今後、日本医学会連合提言も踏まえて「どういったケースで、初診からのオンライン診療が認められるのか」をより具体的に検討していくことになります（関連記事はこちら）。

あくまで原則であり、医師が患者の状態等に応じた「オンライン初診」実施の判断を

Gem Medで繰り返しお伝えしているとおり、菅義偉内閣総理大臣を筆頭に、平井卓也IT担当大臣、河野太郎行革担当大臣、田村憲久厚生労働大臣が「安全性と信頼性をベースに、初診も含めオンライン診療は原則解禁する」（恒久化）方針を決定しています。

検討会では、この方針を踏まえて「初診を含めたオンライン診療」を適切に実施するための枠組みを議論しており（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）、厚労省は、その議論に資するよう日本医学会連合に宛てて「オンラインでの初診に、どういった症状が適さないのか」を検討するよう依頼していました。

依頼を受けて日本医学会連合では、（1）オンライン診療の初診に適さない症状（医師⽤）（2）オンライン診療の初診に適さない症状（患者・予約受付応対⽤）（3）オンライン診療の初診での投与について⼗分な検討が必要な薬剤—を整理しました。ただし、「あくまで原則であり、臨床現場では、個別の状況に応じて患者の希望を勘案した上で担当医が下す判断が優先される」ことを強調しています。

まず（1）では「問診と画⾯越しの動画のみで診断を確定できる疾患はほとんどない」ことを明確化。さらに検討会で議論されているように、オンライン初診は、患者の医学的情報が十分に把握できている「かかりつけの患者とかかりつけ医師の場合」が原則で、「全例について、最初に症状の評価を行い、必要な場合には対面診療に切り替える」べきことも確認。

ただし、オンライン診療が推進される中では、緊急時などに「専門外」の医師がオンライン初診を行わなければならないケースも増えてくると想定されることから、「ただちに、もしくはできるだけ早く対面診療を受ける」べき状態を医師向けに次のように整理しています。こうした患者がオンライン診療を受診した場合には、当該医師は、速やかに「対面受診の勧奨」を行うことが重要で、小児については、とりわけ「多くの症状」について直接の対面診療が推奨されている点に留意が必要でしょう。

【内科系の症状】
〇緊急性によりオンライン初診に適さない状態
▽呼吸器系の症状：▼急性・亜急性に⽣じた息苦しさ、呼吸困難▼安静時の呼吸困難▼喀⾎—など
▽循環器系の症状：▼強い、あるいは悪化する胸痛／胸部圧迫感▼突然始まる動悸▼症状を伴う⾎圧上昇
▽消化器系の症状：▼強い腹痛▼強い悪⼼／嘔吐▼吐⾎▼⾎便／下⾎
▽腎尿路系の症状：▼発熱を伴う腰痛、排便障害、下肢の症状を伴う腰痛

〇情報量や対応⼿段の問題でオンライン初診に適さない状態
▽発熱、咳嗽、咽頭痛などの「かぜ症状」のうち、▼65歳以上▼慢性閉塞性肺疾患▼慢性腎臓病▼糖尿病▼⾼⾎圧▼⼼⾎管疾患▼肥満（BMI 30以上）▼数⽇間で進⾏する体重減少・増加▼浮腫▼持続性または増加傾向の⾎痰—などに該当するもの
→ただし、新型コロナウイルス感染症の拡⼤を考慮し、「コロナ感染者との曝露」「感染地域への渡航」「重篤な症状」がなければ、適切な⾃宅療養と対⾯診療のタイミングを指導し、オンライン診療を⾏うことも可能

【神経系の症状】
〇緊急性によりオンライン初診に適さない状態
▽めまい▽失神▽意識障害▽けいれん▽筋⼒低下▽12時間以内のてんかん発作様運動▽感覚脱失／異常感覚／⾝体の⿇痺▽顔⾯⿇痺、眼瞼下垂▽発語または嚥下困難▽過去最悪の頭痛▽発熱を伴う頭痛▽突然の視⼒低下・視野異常▽歩⾏障害—

【外科系の症状】
〇緊急性によりオンライン初診に適さない状態
▽各領域共通：術後の⾼度発熱
▽⼀般外科領域：▼外傷創・⼿術創（出⾎、排膿、疼痛、深部に達するもの）▼出⾎などを伴う⼿術創の異常▼痛みのある⿏径部や腹壁の突出▼めまいや呼吸苦を伴う⾍刺症
▽消化器外科領域：▼術後の吐⾎・下⾎・⾎便▼術後の腹痛
▽呼吸器外科領域：▼術後の呼吸苦▼術後の喀⾎（⾎痰）
▽⼼臓⾎管外科領域：▼術後の胸痛▼突然の下肢のはれ（腫脹）▼⾜または⾜趾の⿊⾊変化を伴う冷感
▽⼩児外科領域：▼⿏径部や臍部の突出（ヘルニア）
▽内分泌外科領域：▼呼吸苦や喘鳴のある頸部のしこり

〇情報量や対応⼿段の問題でオンライン初診に適さない状態
▽⼀般外科領域：▼出⾎、排膿、疼痛などがある体表のしこり
▽消化器外科領域：▼⼈⼯肛⾨の異常
▽乳腺外科領域：▼乳房の異常▼乳頭からの異常分泌

【泌尿器系の症状】
〇緊急性によりオンライン初診に適さない状態
▽疼痛あるいは発熱を伴う尿路症状（排尿困難、頻尿、失禁）▽急性発症の排尿困難（尿閉） ▽急性発症の陰嚢部痛

〇情報量や対応⼿段の問題でオンライン初診に適さない状態
▽⾁眼的⾎尿▽尿量減少

【産婦人科系の症状】
〇緊急性によりオンライン初診に適さない状態
▽妊娠の可能性がある「続発性無⽉経」（異所性妊娠等の緊急性の⾼い疾患の場合がある）
▽妊娠に関連する症状・疾患（切迫早産、常位胎盤早期剥離、妊娠⾼⾎圧症候群など）
▽腹痛、腰痛
▽⾼度貧⾎をきたし、緊急の処置が必要な性器出⾎

〇情報量や対応⼿段の問題でオンライン初診に適さない状態
▽性器出⾎▽帯下▽更年期障害と思われる「めまい・頭痛」

【耳鼻咽喉科系の症状】
〇緊急性によりオンライン初診に適さない状態
▽⽚側性の難聴や⽿鳴▽強い咽頭痛や嚥下困難▽急性・亜急性に⽣じた嗄声▽気管⽀喘息の重積発作が懸念される呼吸困難・喘鳴▽脳虚⾎を疑うめまい▽⾻折を疑う外傷▽外⽿道・⿐・咽頭喉頭部の異物▽アナフィラキシー

〇情報量や対応⼿段の問題でオンライン初診に適さない状態
▽⽌⾎処置が必要な⿐出⾎

【眼科系の症状】
〇緊急性によりオンライン初診に適さない状態
▽眼球外傷▽急性の視⼒障害▽急に⽣じた複視▽突然の視覚変化▽突然の激しい眼痛▽急性の充⾎、眼瞼腫脹

〇情報量や対応⼿段の問題でオンライン初診に適さない状態
▽多量の眼脂

【皮膚科系の症状】（診療に足りる高精細映像が必要である点に最大限の留意を）
〇緊急性によりオンライン初診に適さない状態
▽全⾝症状（発熱、倦怠感、腹痛、呼吸困難など）をともなう⽪膚病変▽きわめて強いそう痒が持続する⽪膚病変▽強い疼痛をともなう⽪膚病変▽⽔疱をともなう⽪膚病変

〇情報量や対応⼿段の問題でオンライン初診に適さない状態
▽映像ではわからない⽪膚病変▽⾃分や介助者が撮影できない部位（陰部、⼝腔内、背部など）にある⽪膚粘膜病変▽⽪膚腫瘍、⾊素性病変▽⽩癬、カンジダ等の真菌感染症が疑われる⽪膚病変

【整形外科系の症状】
〇緊急性によりオンライン初診に適さない状態
▽頚部痛や腰背部痛で、▼発熱を伴う▼四肢の痺れや痛み、脱⼒を伴う▼膀胱直腸障害を伴う▼体動困難である―場合
▽四肢・関節痛で、▼関節を動かすことができない▼体重をかけられないほど痛い▼変形を伴う―場合
▽歩⾏困難
▽⼿⾜の⿇痺、脱⼒
▽外傷
▽⼿術部位の熱感、発⾚、浸出液

〇情報量や対応⼿段の問題でオンライン初診に適さない状態
▽頚部痛や腰背部痛で、▼安静で軽快しない▼体重減少を伴う▼体動困難▼65 歳以上で軽微な外傷（転倒、しりもちなど）の後に起こった―場合
▽四肢・関節痛で、▼発熱、熱感、腫脹を伴う▼安静で軽快しない―場合
▽交通事故・労災事故に起因するすべての症状

【小児科系の症状】
〇緊急性によりオンライン初診に適さない状態
▽けいれん、意識が悪い（⽴てない、歩けない、脱⼒、筋緊張低下、傾眠、嗜眠、反応が乏しい）
▽呼吸が悪い（呼吸困難、呼吸苦、努⼒呼吸）
▽機嫌が悪い（ぐったり、起き上がらない、やけにおとなしい、傾眠・嗜眠、反応が乏しい、顔⾊がすぐれない、笑わない、⼒が⼊らない、哺乳不良など）
▽脱⽔（半⽇以上⽔分摂取ができていない、尿量が明らかに低下し濃縮がある）
▽低体温症（保温の⼿当で改善しない、特に活気不良や呼吸のおかしさや顔⾊不良を伴う）
▽ 熱中症、⾼体温症（頭痛、あくび、嘔気嘔吐、筋⾁のつっぱり、筋⾁痛、こむら返りなど）
▽外傷全般（熱傷、動物咬傷、⼝腔外傷を含む）
▽その他の外因系（異物誤飲、⽿⿐異物など）
▽強い疼痛（頭痛、胸痛、腹痛、陰嚢痛、関節痛、精巣痛など）
▽⼤量の出⾎、繰り返す出⾎（吐⾎、喀⾎、⾎便、⾎尿、20分以上⽌⾎しない⿐出⾎、抗⾎⼩板薬や抗凝固薬を使⽤中の場合）
▽予防接種後の体調不良

〇情報量や対応⼿段の問題でオンライン初診に適さない状態
▽次に該当する全ての症状：▼飲めない▼遊べない▼眠れない▼不機嫌▼乳児においてはぐったりして泣かない▼泣き⽅がいつもと違い、親が対応できないなど、いつもと様⼦が違うと家族が不安を感じている―場合
▽次に該当する全ての症状：▼予防接種歴や発育歴などの問診を通して、担当医が児童虐待の懸念を感じた▼受診⾏動に違和感を感じた―場合
▽次に該当する発熱：▼発熱 3⽇⽬以降▼⽣後4か⽉未満▼持続する悪寒戦慄、⾷欲低下、活気不良、顔⾊不良、睡眠障害がある▼⼩児がん・術後・免疫不全など重症化リスクがある―場合
▽次に該当する咳嗽：▼多呼吸▼陥没呼吸▼努⼒呼吸▼顔⾊不良（チアノーゼ含む）▼睡眠障害がある▼⽝吠様咳嗽である▼喘鳴、連続性の咳嗽があり、吸⼊等の処置が必要である―場合
▽次に該当する⿐閉・⿐汁：▼⿐閉で哺乳障害や睡眠障害がある▼呼吸苦や努⼒呼吸やむずかりや活気不良を伴う―場合
▽次に該当する胸痛：▼持続する▼呼吸困難、冷汗、顔⾊不良、⼝唇チアノーゼ、活気不良を伴う▼外傷の病歴がある―場合
▽次に該当する腹痛： ▼顔⾊不良▼程度が強く持続する▼間⽋的な不機嫌、⾎便・粘⾎便・タール便がある―場合
▽次に該当する嘔吐：▼⾎性・コーヒー残渣様の嘔吐▼胆汁性嘔吐▼顔⾊不良で、ぐったりしていて、1⽇で3回以上—の場合。
▽次に該当する下痢：▼痛みやむずかりを伴う▼頻回▼⽩⾊便、⿊⾊便、異臭を伴う便、⾎便、粘⾎便、タール便など―の場合
▽次に該当する頭痛：▼程度が強く鎮痛剤で改善しない▼いつもの頭痛と違う▼嘔吐などの他の随伴症状を伴う―場合
▽次に該当する⽿痛：▼⽿漏を伴う▼外傷や異物による▼解熱鎮痛剤で改善しない―場合
▽次に該当する排尿痛・頻尿：▼発熱や不機嫌を伴う▼強い痛みがある▼尿検査が必要—な場合
▽「持続する」背部痛
▽次に該当する四肢の痛み：▼発熱を伴う▼跛⾏など歩⾏異常伴う―場合
▽次に該当する発疹・蕁⿇疹：▼全⾝性▼発熱、嘔気嘔吐、下痢、激しい咳や喘鳴、呼吸困難、顔⾊不良を伴う▼紫斑が強い―場合
▽次に該当する⾍刺され：▼腫れや痛みの程度が強い▼活気不良、呼吸困難、消化器症状、ハチなどの毒⾍に刺された既往がある―場合。

【精神系の症状】
▽患者本⼈の診察への同意が確認できない▽薬物等の強い影響下にある▽⾃傷・他害⾏為の危険が⾮常に⾼い―場合

【歯科、口腔外科系の症状】
〇緊急性によりオンライン初診に適さない状態
▽激しい⻭痛や顎顔⾯痛▽顎顔⾯領域の外傷・出⾎▽⼝腔内ならびに顎顔⾯領域の著明な腫脹・発⾚▽神経⿇痺

〇情報量や対応⼿段の問題でオンライン初診に適さない状態
▽悪性腫瘍を疑う病変

ただし（1）は医学・医療に精通した「医師」向けであり、一般患者や予約担当者には判断が難しいと考えられることから、（2）では「かみ砕いた。一般人が知覚・伝達しやすい」形に表現しなおしています。

一方、（3）はオンライン初診で処方するにあたって「十分な検討が必要である」と考えられる薬剤が整理されています。日本医学会連合では、「⼀律に初診処⽅不可とすることを⽬的とするものではなく、担当医は個々の患者の状態によって柔軟に対応する必要がある」とコメントしています。

【病原微⽣物に対する薬剤】
▽抗菌薬
▽抗真菌薬
▽抗ウイルス薬と抗ウイルス療法薬
▽抗寄⽣⾍薬
▽予防接種⽤薬

【抗悪性腫瘍薬】
▽すべて

【炎症・免疫・アレルギーに対する薬】
▽副腎ステロイド薬
▽鎮痛薬（プレガバリン：リリカ、ミロガバリンベシル酸塩：タリージェは処⽅しない。他は可）
▽抗アレルギー薬（薬局で販売される抗アレルギー剤は可）
▽免疫調節薬
▽免疫抑制薬
▽抗リウマチ薬
▽⽣物学的製剤
▽JAK阻害薬
▽標準化スギ花粉エキス
▽ダニエキス

【代謝系に作⽤する薬】
▽糖尿病治療薬
▽脂質異常症（⾼脂⾎症）治療薬（トコフェロールニコチン酸エステル：ユベラNは可）
▽痛⾵・⾼尿酸⾎症治療薬

【内分泌系薬剤】
▽すべてのホルモン製剤（緊急避妊薬は状況に応じて可）

【ビタミン製剤、輸液・栄養製剤】
▽輸液・栄養製剤

【⾎液製剤、⾎液系に作⽤する薬剤】
▽⾎液製剤
▽造⾎剤
▽⽌⾎剤（トラネキサム酸：トランサミンは可）
▽抗⾎栓薬

【循環器系に作⽤する薬剤】
▽抗不整脈薬
▽ジギタリス製剤
▽アゾセミド

【呼吸器系に作⽤する薬剤】
▽気管⽀喘息治療薬、COPD治療薬
▽気管⽀喘息治療薬・COPD治療薬を含む吸入薬（ホクナリンテープ（ツロブテロール貼付剤）は小児科との協議のうえで可）
▽呼吸障害改善薬：▼呼吸抑制拮抗薬▼麻薬拮抗薬▼呼吸中枢刺激薬
▽⿇薬系の鎮咳薬
▽抗線維化薬

【消化器系に作⽤する薬剤】
▽肝疾患治療薬
▽胆道疾患治療薬
▽膵疾患治療薬

【神経系に作⽤する薬剤】
▽⿇薬類
▽パーキンソン病治療薬
▽脳卒中治療薬（脳梗塞治療薬）
▽神経難病治療薬（⾃律神経作⽤薬）
▽⽚頭痛薬
▽筋弛緩薬（アロフトやミオナールのような中枢性筋弛緩薬は可）

【腎・泌尿器系薬剤】
▽頻尿・過活動膀胱治療薬のうち抗コリン薬

【眼科系薬剤】
▽副腎⽪質ステロイド（点眼）
▽散瞳薬（アトロピン点眼液、トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩点眼液など）
▽抗緑内障薬
▽抗微⽣物薬（点眼）

【耳⿐咽喉科系薬剤】
▽副腎⽪質ステロイド（点⿐）
▽抗微⽣物薬（⽿科⽤）
▽⾆下免疫初回（シダキュア・ミティキュア・アシテア初回量）

【⽪膚科系薬剤】
▽ステロイド外⽤薬（very strong 以上）
▽アトピー性⽪膚炎治療薬
▽⽩斑治療薬
▽⾓化症・乾癬治療薬（単なる「⾓化症治療薬」は含まない）
▽ハンセン病治療薬
▽その他（フェノトリン、イミキモド、プロプラノロール塩酸塩、ソフピロニウム臭化物）

【精神系薬剤】
▽向精神薬（厚労省が定めた本件に関する講義を受講した医師、精神保健指定医、精神科専⾨医は処⽅可
▽クロザリル
▽コンサータ23
▽ビバンセ
▽ディオダール
▽リタリン
▽⿇薬及び向精神薬取締法に関するベンゾジアゼピンを含めた薬剤

電子カルテの標準化、全国の医療機関で患者情報を確認可能とする仕組みの議論続く―健康・医療・介護情報利活用検討会
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 2019年度予算案を閣議決定、医師働き方改革・地域医療構想・電子カルテ標準化などの経費を計上
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