GemMed | データが拓く新時代医療 > 2022診療報酬改定 > 【機能強化加算】取得医療機関は「かかりつけ医機能」を果たしているが、情報提供が不十分では―中医協総会（1）

【機能強化加算】取得医療機関は「かかりつけ医機能」を果たしているが、情報提供が不十分では―中医協総会（1）

2021.12.17.（金）

かかりつけ医機能を評価する【機能強化加算】を取得している医療機関では、そうでない医療機関に比べて、患者が「かかりつけ医機能として期待する役割」（例えば、「初診時にまず、どのような病気でも診てくれる」「在宅医療を提供する」など）を果たしているケースが多い―。

ただし、「かかりつけ医機能とは何か、機能強化加算とは何か」という点に関する情報提供（院内掲示や説明文書の院内配置など）は、必ずしも十分に進んでいるとは言えない―。

【小児かかりつけ診療料】では「自院での24時間対応体制」が求められているが、小児救急医療提供体制確保に向けた指針の中では「他医療機関との連携」の重要性が謳われている―。

こうした点を2022年度診療報酬改定でどのように考えていくべきか―。

12月17日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。

1 支払側委員から「かかりつけ医機能を評価する診療報酬」再整理案、診療側委員は「ミスリードは避けよ」と慎重姿勢
2 かかりつけ医機能を評価する加算の在り方、【機能強化加算】の要件妥当性をどう考えるか
3 【小児かかりつけ診療料】、24時間体制を「医療機関連携」でも可能とする方向で検討

支払側委員から「かかりつけ医機能を評価する診療報酬」再整理案、診療側委員は「ミスリードは避けよ」と慎重姿勢

2022年度の次期診療報酬改定に向けた論議が佳境に入ってきています。12月17日の中医協総会では▼かかりつけ医機能の評価▼入院医療―を主な議題としました。本稿では前者の「かかりつけ医機能の評価」に焦点を合わせます。

かかりつけ医機能については、すでに10月20日の中医協総会でも議題に上がっています。そこでは、▼地域包括診療料・地域包括診療加算（複数の慢性疾患をかかえる患者に対する総合的な医学管理を包括評価する項目）▼小児かかりつけ診療料（6歳未満の小児患者に対する継続的・全人的な医療提供を包括評価する項目）―などの「かかりつけ医機能を評価する診療報酬」について、取得・算定を推進するための方策（例えば対象疾患に心不全や慢性腎臓病を追加したり、医療機関間連携による24時間体制を可能とするなど）を検討しています。

こうした方向そのものに明確な反論は出ていませんが、支払側委員から「かかりつけ医機能についてパーツ（個々の点数）の議論をする前に、『かかりつけ医とは何か、それを評価する視点をどう考えるのか』などの根本的な議論をすべき」との意見が出ていました。さらに「かかりつけ医機能を持つ診療報酬項目には、地域包括診療料などのほか機能強化加算や外来管理加算などもあるが重複算定も多い。そうした点を洗い出しておくことがまず必要ではないか」とも付言します（関連記事はこちら）。

意見を踏まえ、厚生労働省保険局医療課の井内努課長は▼外来機能の明確化・連携、かかりつけ医機能の強化等を推進し、患者に安心・安全で質の高い外来医療を提供するための「かかりつけ医機能を有する医療機関の体制」に係る評価の在り方▼小児の休日・夜間の対応においてかかりつけ医に求められている役割を踏まえた小児かかりつけ診療料に係る評価の在り方—の2点を改めて議論してほしいと12月17日の中医協総会に要請しました。

前者の論点では、「かかりつけ医機能とは何か」を探ることが大きな論点の1つになっています。日本医師会と四病院団体協議会（日本病院会・全日本病院協会・日本医療法人協会・日本精神科病院協会）との合同提言では、例えば▼患者の生活背景を把握し適切な診療・保健指導を行う▼自己の専門性を超える場合には地域の医師、医療機関等と協力して解決策を提供する▼地域で協力して休日や夜間も患者に対応できる体制を構築する▼保健・介護・福祉関係者と連携する▼在宅医療を推進する▼適切かつわかりやすい情報を提供する―などと定義されています。

日医・四病協による「かかりつけ医」「かかりつけ医機能」に関する合同提言（中医協総会（2）1　210707）

また患者サイドの要望を踏まえると、初診時には「どんな病気でもまずは診療してくれる」「これまでの病気や家族背景等を把握してくれる」「必要時に専門医を紹介してくれる」「予防接種を推進、実施してくれる」「処方薬すべてを把握くれる」「入院や手術を行った医療機関と連携してくれる」「在宅医療を行ってくれる」、再診時には「在宅医療における看取り」「自分らしい人生の終わり方の相談を行える」「介護職などとの連携をおこなってくれる」などの機能が浮上してきます。

患者が「かかりつけ医」に期待する事項の整理（中医協総会（1）3　211217）

こうした機能について、一部は【地域包括診療料】や【地域包括診療加算】で評価し、一部は【機能強化加算】（かかりつけ機能を果たしていることを患者に明示するなどの要件を満たす医療機関で初診時に算定できる加算）で評価し・・・といった具合に、複数の診療報酬項目で総合的に評価されているのが現状と言えます。

この点について支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「かかりつけ医機能を評価する診療報酬項目には重複があり、また『患者の知らぬ間に算定されている』ものがある」といった旨を問題視。例えば、「▼日常的な診療・指導を受ける患者に対しては、疾患を限定しない、一般的なかかりつけ医機能発揮を評価する【外来管理加算】を算定する → ▼慢性疾患に罹患した患者に対しては【特定療養管理料】を算定する → ▼複数の慢性疾患を抱えるような患者に対しては【地域包括診療料】を算定する―といった具合に整理し直し、各点数の算定要件に『患者の同意』を盛り込む」ことなどを検討してはどうかと提案しました。体系だった整理であり、分かりやすい内容であると言えるでしょう。

これに対し診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）は「かかりつけ医を含めた外来医療機能分化については、これから（2022年から）医政局の『外来機能報告等に関するワーキンググループ』などで議論をしていく。中医協でミスリードとなる可能性のある要件設定見直し論議を拙速にすべきでない。現行の診療報酬項目は、かかりつけ医機能の側面を1つ1つ中医協で議論し、評価してきたものである。その重みも理解する必要がある」と慎重姿勢を崩していません。

かかりつけ医機能を評価する加算の在り方、【機能強化加算】の要件妥当性をどう考えるか

また井内医療課長は「機能強化加算」と「かかりつけ医機能」との関係について、機能強化加算を届け出ている医療機関のほうが、そうでない医療機関に比べて「（上述した）患者がかかりつけ医に求めている機能（例えば、「どのような病気でもまずは診療する」「在宅医療を行う」など）を果たしている割合が高い」との調査結果を提示しました。城守委員は「かかりつけ医機能を評価する診療報酬として設定されている【機能強化加算】が、その目的に合致していることの証左である」とし、評価の継続・充実が必要であるとの考えを強調しています。

機能強化加算とかかりつけ医機能との関係（その1）（中医協総会（1）5　211217）

機能強化加算の概要（中医協総会（1）4　211217）

なお、機能強化加算では「かかりつけ医機能を果たす医療機関である」旨を院内掲示したり、患者が文書として持ち帰れるようにすることが求められます。この点、支払側の安藤伸樹委員（全国健康保険協会理事長）は「すべての患者に対して、自院がかかりつけ医機能を果たしている旨、そのために【機能強化加算】を算定し、患者負担がやや増加する」点を説明すべきと求めました。2020年度改定論議の際にも、同様の要望が支払側委員から出されています。

これは「かかりつけ医機能を果たす医療機関である」旨の院内掲示に対する認識や、その旨の文書持ち帰りについて、患者サイドが十分に覚知していない状況を踏まえたものです（院内掲示では3割程度、持ち帰りは1割程度の患者しか覚知していない）。

機能強化加算とかかりつけ医機能との関係（その2）（中医協総会（1）6　211217）

この点について診療側の城守委員は「患者への情報提供は充実していかなければならず、効果的な情報提供方法について研究・検討していく必要がある」との点は認めたうえで、「すべての患者へかかりつけ医機能等について説明することは時間を考慮すれば非現実的である。患者の求めがあれば適切に説明している」と現実的な対応への理解を求めています。たしかに、医療機関にかかる際に、多くの患者は「具合が悪い」と感じており、その際に、求めていないにもかかわらず「かかりつけ機能医とは、機能強化加算とは」と長時間の説明を受けることは酷でしょう。城守委員のコメントどおり「現実的な対応」を考慮しなければなりません。

ただし、支払側委員が指摘する背景には「ほとんどの患者は機能強化加算を知らず、当該加算（患者負担増になる）でどういったメリットがあるのかを理解していない。患者のメリットを診療報酬で評価すべきである」という問題点・考え方があります。この点は医師と患者との信頼関係を醸成するためにも非常に重要であり、医療機関では院内掲示の充実や、「かかりつけ機能医とは、機能強化加算とは」何かが分かるようなリーフレットの準備などに、これまで以上に力を入れていく必要があります。この点について「国」や「自治体」「保険者」も十分な情報提供を行っていくことが求められます。

関連して支払側の松本委員は「機能強化加算を患者に分かりやすい」ものへと改善していくために、例えば▼病歴・受診歴・処方歴を確認する▼情報提供をさらに徹底する▼医療機能情報提供制度に登録し、患者にも説明する▼かかりつけ医に関する研修を受講する▼取得のベースとなる点数（地域包括診療料など）の算定実績を要件化する―などの要件強化を行ってはどうかと提案しています。ただし診療側の城守委員は「慎重な検討」を求めており、今後、さらに調整する必要があるでしょう。

診療側委員・支払側委員ともに「多くの患者がかかりつけ医を持つべき」との点で一致しています。支払側の松本委員は「希望する患者がかかりつけ医を持てるように、診療報酬での評価を考えるべき。フリーアクセスの制限などは考えていない」と主張し、診療側の城守委員は「患者と医師との信頼関係がベースにあり、患者がかかりつけ医を選ぶ形が基本となる」と主張している点にも大きな違いはありません。

ただし、医師・医療機関サイドの考える「かかりつけ医機能」と、患者が求め描く「かかりつけ医機能」との間には若干のずれがあるようです。また、患者の考えは「赤ひげ先生」をイメージするケース、「主治医である大学病院の専門医」をイメージするケースなど、まさに千差万別であることが、このミスマッチに拍車をかけている部分もあると思われます。

例えば、新型コロナウイルスワクチンについて「患者はかかりつけと考えて接種を希望した」が、「医療機関側はかかりつけ医でないために接種を断った」というミスマッチの例を支払側の松本委員は指摘します。この背景には「ワクチン量の確保が困難であった」という点もありますが、だからといって「かかりつけ医機能の問題とは関係ない」と放置することは好ましくありません。結果として「医師と患者との信頼関係」に影響する問題だからです。

診療報酬改定はもちろん、外来医療機能分化など、さまざまな機会をとらえて「かかりつけ医機能とは、どのようなものか」「医療側はどう捉え、患者側は何を希望しているのか」などを積極的に話し合っていくことが重要でしょう。

【小児かかりつけ診療料】、24時間体制を「医療機関連携」でも可能とする方向で検討

後者は、6歳未満の小児患者に対するかかりつけ医機能を評価する【小児かかりつけ診療料】に焦点を合わせた論点です。上述のように、すでに10月20日の中医協総会で「24時間対応体制を、複数医療機関で複連して確保する」場合でも取得を認めてはどうか（より具体的には、複数クリニックの連携で時間外に対応することを評価する【時間外対応加算3】の届け出でも要件をクリア可能としてはどうか）という議論が行われています。

12月17日の中医協では、さらに「厚労省が昨年（2020年）4月に示した『小児医療の体制構築に係る指針』では、地域で小児医療に従事する開業医等に対して、小児初期救急センターなどの夜間・休日の初期小児救急医療への参画を求めている」点が紹介され、改めて「地域連携」によって小児医療提供体制確保が目指されている点の重要性が確認されました。この視点に沿えば、診療報酬でも「地域連携による小児患者への医療提供」を評価していく方向が見えてきます。

この方向については診療側の城守委員・支払側の松本委員ともに賛意を示しており、今後、厚労省で具体的な要件見直し案を練っていくことになるでしょう。