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紹介中心型病院の基準値など決定、「200床以上病院全体の40％」が該当―外来機能報告等WG

2021.12.20.（月）

紹介中心型病院を地域で設定するにあたっては、▼「医療資源を重点的に活用する外来」が初診・再診に占める割合について国の基準値を満たしているか▼紹介中心型病院になる意向があるか▼紹介率・逆紹介率が国の示す目安を満たしているか―という点を中心に据えて議論していく―。

このうち、「医療資源を重点的に活用する外来」が初診・再診に占める割合については「初診40％以上、かつ再診25％以上」を国の基準値として定める。2019年のデータによれば、200床以上病院全体の「40％」がこの基準値を満たす計算になる―。

また、紹介率・逆紹介率については「紹介率50％以上、かつ逆紹介率40％以上」を国が目安として定める―。

さらに「紹介中心型病院」の正式名称は「紹介受診重点病院」「紹介受診重点診療所」とし、広告可能事項に追加する予定である―。

12月17日に開催された「外来機能報告等に関するワーキンググループ」（「第8次医療計画等に関する検討会」の下部組織、以下、外来機能報告等WG）で、こういった点が概ね了承されました（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

近く親組織である「第8次医療計画等に関する検討会」や「社会保障審議会・医療部会」に報告され、併せて厚労省で施行準備（政省令等の改正や、関連通知の発出など）が進められます。

12月17日に開催された「第6回外来機能報告等に関するワーキンググループ」

1 外来診療データや紹介中心型になる意向の有無などを都道府県に報告
2 「医療資源を重点的に活用する外来」は議論どおり手術前後の外来などに決定
3 医療資源重点活用外来の基準値は「初診40％以上、かつ再診25％以上」に決定
4 参考指標は「紹介率50％以上、かつ逆紹介率40％以上」に設定
5 地域の協議の場で外来データ・病院の意向等踏まえて議論し「紹介中心型病院」を設定
6 紹介中心型病院の名称は「紹介受診重点病院」「紹介受診重点診療所」に決定
7 紹介中心型病院となって「外来の医師負担」軽減し、働き方改革につなげることも可能

外来診療データや紹介中心型になる意向の有無などを都道府県に報告

Gem Medで報じているとおり、来年度（2022年度）から外来機能報告制度がスタートします。▼外来診療データ▼紹介型病院となることを希望するか否かの病院サイドの意向—をもとに地域の関係者で協議を行い「紹介中心型の病院」（医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関）を明確化していきます。

外来機能報告等WGではこうした仕組み・制度の詳細を議論し、12月17日の会合で報告書をとりまとめました。一部文言の修正などが行われる見込みですが、論旨に変更・影響はありません。

報告書では、（1）外来機能報告では誰が何を都道府県に報告するのか（2）「医療資源を重点的に活用する外来」をどう定義するか（3）「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」をどう明確化するか（4）地域における協議の場をどう構成し、どのように議論を進めるか（5）国民への理解をどう進めるか―の5項目について詳細を固めています。前回11月29日の会合からの変更点は▼（3）について「紹介中心型病院」の基準値・参考指標の数字を確定した▼（5）について「紹介中心型病院」の名称を【紹介受診重点病院・紹介受診重点診療所】と決定した―という2点に集約されます。

外来機能報告制度全体を簡単に振り返りながら、上記の2点を中心に報告書を眺めていきます。

まず（1）の外来機能報告の内容（どういった項目を報告するのか）については、▼「医療資源を重点的に活用する外来」の実施状況と詳細▼紹介中心型病院になる意向があるか否か▼在宅医療や地域連携の状況▼救急医療の状況▼紹介・逆紹介率▼人材配置▼高額医療機器等の保有状況—となります。報告内容の多くは国がNDB（National Data Base：レセプト・特定健診のデータを格納したデータベース）から抽出されるため、医療機関で考えなければならないのは「紹介中心型病院になる意向があるか否か」「紹介・逆紹介率」が中心となります。詳細は下表のとおりですが、単位などが若干変更されています（例えば、「医療資源を重点的に活用する外来」については実人数ではなく「延べ人数」とするために、単位を「日」にしているなど）

外来機能報告内容1（外来機能報告WG1 210728）

外来機能報告内容2（外来機能報告WG2 210728）

外来機能報告内容3（外来機能報告WG3 210728）

外来機能報告のスケジュールは下表のとおりで、医療機関は「来年（2022年）秋」までに「紹介中心型病院になるべきか否か」などを検討することが求められます（2022年4月から動かなければならないのはデータをNDBから抽出する国であり、医療機関は「秋」まで具体的に何かのアクションをする必要はない）。

外来機能報告等に関するスケジュール（改）（外来機能報告等WG　210915）

「医療資源を重点的に活用する外来」は議論どおり手術前後の外来などに決定

（2）は「医療資源を重点的に活用する外来」の定義・内容で、従前からの議論どおり次の3項目となりました。ただし「制度施行時点のもの」であり、今後、データを収集・分析する中で新規項目の追加・既存項目の整理などが行われていくことになります。

▽医療資源を重点的に活用する入院の前後の外来（例えば、Kコード（手術）や1000点以上のJコード（処置）などを算定する入院の前後30日間の外来）

▽高額等の医療機器・設備を必要とする外来（例えば、外来化学療法加算、外来放射線治療加算を算定する外来や、550点以上のDコード（検査）・Eコード（画像診断）・Jコード（処置）を算定する外来など）

▽特定の領域に特化した機能を有する外来（診療情報提供料Iを算定した30日以内に別の医療機関を受診した場合、当該「別の医療機関」の外来）

医療資源を重点的に活用する外来医療のイメージ（案）（医療計画見直し検討会1　201030）

医療資源重点活用外来の基準値は「初診40％以上、かつ再診25％以上」に決定

（3）の「紹介中心型病院」（医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関）の明確化は、主に次の3項目をベースとして、地域の協議の場で議論していくことになります。

（a）初診・再診のそれぞれにおいて、「医療資源を重点的に活用する外来」（上記（2））の割合が「国の基準値」を満たすか否か
（b）「紹介中心型病院」になる意向があるか否か
（c）参考指標にすえた「紹介・逆紹介率」の目安を満たすか否か

このうち（a）の「国の基準値」は次のように設定されました。

▽初診外来件数のうち「医療資源を重点的に活用する外来」の件数の占める割合が40％以上
かつ
▽再診外来件数のうち「医療資源を重点的に活用する外来」の件数の占める割合が25％以上

初診・再診それぞれで「現在の地域医療支援病院において80％程度が該当・クリアする」数字として設定されたことが厚生労働省医政局総務課の古川弘剛・医療政策企画官（政策統括官付情報化担当参事官室併任）から報告されており、基準値に該当する（つまり初診で40％以上・再診で25％以上）のは▼地域医療支援病院の82％（200床以上では83％）▼特定機能病院（大学病院等）の81％▼200床以上病院全体の40％—に該当します。

国基準値を初診40・再診25に据えると、200床以上病院では40％が、200床以上地域医療支援病院では83％が、特定機能病院では81％が該当する（外来機能報告WG1 211217）

この基準値について幸野庄司構成員（健康保険組合連合会理事）は「地域の協議の場で議論の対象とする病院は可能な限り多くすべきであり『妥当』である」と評価しています。

ところで上記の該当割合を逆の視点で見ると「地域医療支援病院でも、特定機能病院でも2割弱が基準値を満たさない」ことになります。つまり、初診・再診のいずれか、あるいは双方で「医療資源を重点的に活用する外来」の実施状況が低調である地域医療支援病院・特定機能病院が2割近く存在すると考えることができます。こうした状況を重くみて小熊豊構成員（全国自治体病院協議会会長）や織田正道構成員（全日本病院協会副会長）は「地域医療支援病院・特定機能病院の在り方（指定基準）について早急に見直しを検討する必要がある」と訴えています。「地域医療支援病院・特定機能病院では高度な医療が実施されていて然るべき」との考えに立つ訴えと考えられるでしょう。近く「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」が開かれる可能性がありそうです。

参考指標は「紹介率50％以上、かつ逆紹介率40％以上」に設定

また、「国の基準に合致した」＝「紹介中心型に指定される」わけではありません。紹介中心型になるか否かは（b）の「病院の意向・考え」が最重視される点を忘れてはいけません。

このため、▼国の基準値を満たすが「紹介中心型にならない」と考える病院▼国の基準値を満たさないが「紹介中心型になりたい」と考える病院—が出てくると思われます（国の基準を満たし「紹介中心型になりたい」と考える病院は、そのまま紹介中心型になってもらえばよく、国の基準を満たさず「紹介中心型にならない」と考える病院は議論の俎上に上がらない）。

前者の病院には「なぜ紹介中心型にならないのか」の理由を聴取するとともに、状況によっては「紹介中心型になってはどうか」と勧奨していくことになるでしょう。地域の外来医療においても「機能分化」が重要となるためです。「大規模な高度医療提供病院に軽症患者が殺到し、重症者がなかなか診療してもらえない」という事態は好ましくありません。

逆に後者の病院については、状況によっては「紹介中心型になることを今回は見送ってはどうか、手を下ろしてはどうか」と勧奨していくことが必要となるケースも出てくるでしょう。例えば、その病院が地域で「かかりつけ医機能」を果たしている場合には、紹介中心型になることで「患者の医療へのファーストアクセスが阻害されてしまう」可能性もあるためです（医療資源が限られた中では「最適な配分」が重視されますが、「患者のニーズに応える」ことが重視されるケースもある）。

そこで、地域で上記2タイプの病院について議論するために、「参考指標」として「紹介率・逆紹介率」が重要となってくるのです。前者の「国の基準を満たすが意向のない病院」に対しては「貴院は紹介率や逆紹介率も高く、紹介中心型になるべきではないか」と勧奨を、後者の「意向はあるが、国の基準を満たさない病院」に対しては「貴院は紹介率・逆紹介率ともに低い、意向は買うが紹介中心型病院になれば、貴院をかかりつけにしている地域の患者が困ってしまう」と勧奨することなどが考えられます（関連記事はこちらとこちら）。

12月17日には、これまでの議論を踏まえて「紹介率50％以上、かつ逆紹介率40％以上」という目安が設定されました。

（a）の基準値が「初診40％以上・再診25％以上」と設定されており、この基準を満たす病院について初診紹介率50％以上の目安をクリアしている病院は「基準値クリア病院の31％」に、再診紹介率40％以上の目安をクリアしている病院は同じく「65％」となります。

初診・再診ともに「国基準（医療資源を重点的に活用する外来が初診40％・再診25％以上）を満たす病院 > 国基準を満たさない病院」となるラインに目安が引かれたと言えるかもしれません（「国基準を満たさない病院 > 国基準を満たす病院」でラインを引いたのでは「誰のための目安か」が分からなくなってしまう）。

国基準値を初診40・再診25に据えたときの紹介率分布（外来機能報告WG3 211217）

国基準値を初診40・再診25に据えたときの逆紹介率分布（外来機能報告WG3 211217）

地域における協議では、この（a）「国の基準値」を満たすか（b）「紹介中心型病院」になる意向（c）参考指標の「紹介・逆紹介率」—が最重要項目になりますが、ほかにも「個別診療科の状況」や「地域の医療機関の状況」などを見ていくことが大事です。

例えば、200床以上のX病院について（a）（b）（c）のいずれも満たす（通常であれば紹介中心型となる）が、「小児科について診療を行えるのは地域で事実上X病院しかない」という事情がある場合には、X病院を紹介中心型とするのは難しくなりそうです。病院単位で「紹介中心型」となり、200床以上ゆえに「紹介状がなければ特別負担（初診時7000円以上など）を患者から徴収しなければならなく」なりますが、これでは「小児患者の医療へのアクセスが大きく阻害されてしまう」ことになりかねません。「小児科だけを紹介中心型としない」との選択肢は現行制度では不可能なため、「紹介中心型となって紹介状のない小児科患者から特別負担を徴収する」か「紹介中心型とならない」かを考慮し、後者を選択することになると思われます。

こうした協議の進め方について古川医療政策企画官は「ガイドラインとして示していく」考えを明らかにしています。こちらも今年度（2021年度）中の提示が予定され、これから厚労省で詳細に詰めていくことになります。

なお、「診療科単位で紹介中心型とする」考え方については、今後の検討課題に位置づけられています。「診療科単位のデータ収集」という技術的な論点（レセプトの診療科の記載を求めるなど）に加え、「診療科単位とした場合に患者に分かりにくくならないか」などの点も議論していく必要があるでしょう。

地域の協議の場で外来データ・病院の意向等踏まえて議論し「紹介中心型病院」を設定

このような▼外来診療データの確認▼医療機関の意向確認▼紹介率・逆紹介率の勘案▼地域の特殊性の勘案（例えば、医療資源が乏しい地域では基幹病院がかかりつけ医機能を果たしているなど）—などは、（4）の「地域における協議の場」で行います（関連記事はこちらとこちら）。

協議の場における議論の進め方については、上述した「ガイドライン」に記載されます。この点、幸野構成員は「必要に応じて地域住民の意向を聴取する」仕組みを明示しておくべきと要望しています。例えば「住民アンケートを行う」「協議の場に参考人として招き、意見を聴取する」など様々な方法が考えられ、具体的には地域・地域で考えていくことになるでしょう。

紹介中心型病院の名称は「紹介受診重点病院」「紹介受診重点診療所」に決定

地域住民の意見に関連して重要になるのが（5）の「国民への周知」です。「紹介中心型病院が明確化されたそうだが、それはどこなのか？」と地域住民に浸透しない事態が生じたのでは困ります。「どの病院が紹介中心型になったのか」「その紹介中心型病院のうち200床以上の●●病院や〇〇病院には、紹介状を持たずに直接受診した場合には7000円程度の特別負担がかかる」ことなどを都道府県や保険者、さらに医療機関自身がさまざまな機会をとらえてPRしていくことが極めて重要です。

このため「紹介状を持っていくことが基本となる病院です」ということが理解されやすい名称の検討が行われ、「紹介受診重点病院・紹介受診重点診療所」とすることが決まりました。「紹介状を持つ患者を中心に診る病院である。しかし紹介状を持たない患者を一切診療しないわけではない」という点を踏まえて設定されたものです。やや重々しい名前なため、今後「通称」などが自然発生的に出来上がっていくことにも期待が集まります。

この「紹介受診重点病院・紹介受診重点診療所」は広告可能事項に盛り込まれることが想定されています。今後「医療情報の提供内容等のあり方に関する検討会」で具体的にもんでいくことになります。上述のとおり「再来年（2023年）1－3月」に地域の協議の場で「紹介中心型病院」（紹介受診重点病院・紹介受診重点診療所）を明確化するため、それに間に合うようなスケジュールで「広告可能事項への追加」論議が進められることになるでしょう。

紹介中心型病院となって「外来の医師負担」軽減し、働き方改革につなげることも可能

報告書は、近く親組織である「第8次医療計画等に関する検討会」や「社会保障審議会・医療部会」に報告されます。併せて厚労省で施行準備（政省令等の改正や、関連通知の発出など）が進められます。また、中央社会保険医療協議会では「この紹介中心型病院（紹介受診重点病院・紹介受診重点診療所）に対する診療報酬上のインセンティブ」を議論することになるでしょう。

病院・有床診療所（一部の無床診療所も含まれる）におかれては、こうした状況を踏まえて「紹介中心型病院になるべきか否か」を来秋（2022年秋）に向けて考えていくことになります。この点「診療報酬上のインセンティブ（加算）が何点になるのか」が大きく注目されますが、古川医療政策企画官は「働き方改革に向けた取り組みの中でも『紹介中心型病院への手上げ』が重要になるのではないか」と見通します。

2024年4月からの勤務医に対する新たな時間外労働上限に対応するために、すべての医療機関で「労務管理の徹底」「勤務の労働時間短縮」「院内の体制整備」などを急ピッチに進める必要があります。いわゆるB・連携B・C水準指定のベースとなる「医師労働時間短縮計画」でもこの点が重要となり、こうした取り組みは「今から進めなければならない」ことは述べるまでもありません。

この点、外来患者が極めて多数で勤務医がそこに忙殺されているような病院では、「紹介中心型になる」ことで勤務医の外来負担を軽減することを考える必要がありそうです。これにより「紹介状を持つ重症患者の医療アクセスが円滑になる」「重症患者に医療資源を重点投入できることとなり、医療の質が向上する」「外来単価が向上し経営の質が向上する」「患者の満足度が向上する（待ち時間の短縮や医療の質向上など）」などのメリットも生まれることでしょう。「紹介中心型病院の加算が何点になるのか」という目の前の事項に固執せず、より広く、長期的な視点をもって「自院の外来はどうあるべきか」を考えていくことが重要でしょう。

なお、外来機能報告制度はデータの集積・解析、制度の運用経験等を踏まえて逐次「改善」していくことになります。改善に向けて▼紹介率・逆紹介率だけでなく、「紹介元・逆紹介先の医療機関数」についても報告を求めることで地域の医療連携状況が見えてくる（幸野構成員）▼各種データを病院自らが作成できるように詳細な報告マニュアルなどを準備すべきである（今村知明構成員：奈良県立医科大学教授）▼「国の基準値を満たさず、意向もないが、『紹介率・逆紹介率』は高い」といった病院の取り扱いも今後考えていくべき（幸野委員）—といった意見が出てきています。将来、どういったタイミングで改善論議に入るのかも気になりますが、まずは「2022年4月からのデータ抽出 → 2022年9月の医療機関へのデータ提示 → 2022年10月の医療機関から都道府県への報告 → 2023年1－3月の地域での協議・紹介中心型病院の明確化」という動きに注目する必要があるでしょう。