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2024年度改定に向け、「急性期入院医療の評価指標」の在り方など検討し急性期入院医療の集約化の後押を―中医協総会（1）

2022.2.2.（水）

2022年度の今回診療報酬改定では、例えば【急性期充実体制加算】の新設や、重症度、医療・看護必要度の見直しなどが行われ、これらは「急性期入院医療の集約化」につながると言える。その際、適切に集約化を後押しできるよう、診療報酬の側面から「入院患者のより適切な評価指標や測定方法など、入院料の評価の在り方などを引き続き検討していく」ことが重要である―。

2月2日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった内容を盛り込んだ「答申書附帯意見」案が了承されました。いわば「2024年度以降の診療報酬改定に向けた宿題」事項と言えます。

1 2024年度改定に向けた宿題と言える「附帯決議」を取りまとめ
2 急性期入院医療の集約化を進めるために、診療報酬では何ができるのか
3 中医協の外で制度詳細を固める事例が増えてきており、大きな問題である

2024年度改定に向けた宿題と言える「附帯決議」を取りまとめ

中医協総会では2022年度の次期診療報酬改定に向けた議論を終え、2月9日に予定される次回会合で新点数や新施設基準などに関する答申を行う予定です。

原則として2年に一度行われる診療報酬改定は、「医療現場の課題解決」を大きな目的の1つとしています（このほかに「医療機関等の収益を物価・賃金動向にマッチするように調整したり、新規医療技術の保険適用なども重要な目的となる）。しかし、一回の改定ですべての課題を解決できるわけではなく、大きな見直しを行った場合には、その後の状況を調べ「改定の意図・趣旨に沿った効果が現れているか」を確認する必要もあります。

このため中医協総会では、新点数などの答申を行うとともに、「附帯意見」として次期改定に向けた宿題事項の確認を行います。

2月2日の中医協総会では、次のような内容を盛り込んだ附帯意見が取りまとめられました。今回の2022年度改定の影響について調査・検証を行うとともに、以下のような点を2024年度の次期改定に向けて検討することを「宿題」として提示しています。

●附帯意見はこちら

◆入院医療
▽急性期・高度急性期医療をより集中的・効率的に提供する体制について、「入院患者のより適切な評価指標や測定方法」など入院料の評価の在り方等を引き続き検討する

▽回復期入院医療、慢性期入院医療について、求められる役割の更なる推進や提供されている医療の実態を反映する観点から入院料の評価の在り方等を引き続き検討する

▽DPC、短期滞在手術等基本料について、医療の質の向上と標準化に向け、診療実態を踏まえた更なる包括払いの在り方について引き続き検討する

◆かかりつけ機能、生活習慣病等
▽かかりつけ医機能の評価について、医療計画見直し論議も踏まえながら、専門医療機関との機能分化・連携強化に資する評価の在り方等を引き続き検討する。

▽紹介状なしで受診する場合等の定額負担、紹介受診重点医療機関の入院医療の評価等を踏まえ、外来医療の機能分化・強化、連携の推進に向けた検討を引き続き行う

▽処方箋の様式・処方箋料の見直しなど「リフィル処方箋の導入に係る取り組み」について、適切な運用や活用促進策を引き続き検討する

▽オンライン診療について、運用上の課題が把握された場合は速やかに必要な対応を検討するとともに、▼診療の有効性等に係るエビデンス▼実施状況▼医療提供体制への影響—などを踏まえ、適切な評価の在り方等について引き続き検討する

◆働き方改革
▽医師の働き方改革の推進や、看護補助者の活用、夜間における看護業務の負担軽減、チーム医療の推進に係る診療報酬上の見直しなどを踏まえ、実効性のある適切な評価の在り方等を引き続き検討すること

◆在宅医療等
▽拡大と質の向上に向け、適切な評価の在り方を引き続き検討する

◆医療技術の評価
▽診療ガイドライン等に基づく質の高い医療を進める観点から、▼診療ガイドライン改訂▼レジストリ―などのリアルワールドデータの解析結果を把握し、それらを踏まえた適切な医療技術の評価・再評価を継続的に行えるよう、医療技術の評価のプロセスも含めて引き続き検討する

▽革新的な医療機器や検査等のイノベーションを含む先進的な医療技術について、迅速かつ安定的に患者へ供給・提供させる観点も踏まえ、有効性・安全性に係るエビデンスに基づく適切な評価の在り方を引き続き検討する

◆その他
▽新型コロナウイルス感染症への対応に引き続き取り組みつつ、新興感染症等にも対応できる医療提供体制の構築に向け、【感染対策向上加算】【外来感染対策向上加算】などを含めた診療報酬上の対応の在り方を引き続き検討する

▽オンライン資格確認システムを通じた患者情報等の活用について、導入状況も踏まえ評価の在り方を引き続き検討する

▽不妊治療について、学会等における治療方法や情報提供等に関する検討状況を迅速に把握しつつ、適切な評価・情報提供の在り方等を引き続き検討する

これまでの診療報酬改定における附帯意見と類似・重複している部分も多く、医療現場や診療報酬における課題がいかに解決困難なものであるかを物語っていると言えるでしょう。

急性期入院医療の集約化を進めるために、診療報酬では何ができるのか

附帯意見（宿題事項）と今回改定の内容を照らし合わせ、今後の中医協論議の検討テーマを探ってみましょう。

まず急性期・高度急性期入院医療に関しては、例えば【急性期充実体制】の新設や、重症度、医療・看護必要度の見直し（一般病棟では「厳格化」と言えそうである）などにより一定程度の「集約化」が図られると思われます。集約化は「医療人材の集約化、症例（患者）の集約化」にもつながり、これらは「医療の質向上」に大きく寄与すると考えられます。

Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン（GHC）と米国メイヨークリニックとの共同研究では、「症例数と医療の質（例えば医療安全）は相関する」ことが明らかになっています。医療機関が散在し症例数が分散すれば「医療の質が低下する」、医療機関・症例数が集約すれば「医療の質が向上する」ことが明らかになっているのです。また、集約化によって、個々の病院に勤務する医療従事者の「働き方改革」が進むことも間違いありません。

人工膝関節置換術における症例数と術後合併症の関係

ただし、医療機関の集約化は「患者の医療へのアクセス」が一定程度阻害されることにもつながります。したがって、「医療の質」と「医療へのアクセス」とのバランスを考慮した「集約化」を進めることが重要です。

また、闇雲に集約化を進めたのでは「バランスの確保」が適わない点にも留意が必要ですが、この点は、地域ごとに「どの病院にどの機能を持たせ、急性期機能等をどう集約化していくか」を検討する必要があります。これはまさに、地域医療構想の実現、医療計画の見直しによって実現していく事項です。

診療報酬（今般の加算新設や看護必要度厳格など）は、こうした地域医療構想の実現、医療計画の見直しを後押ししていく機能を持つと言えます。このため「後押しが適切なものになっているか」という観点から、附帯意見で、「入院患者のより適切な評価指標や測定方法」の検討が宿題事項に据えられていると言えます（入院患者の評価が適切に行われなければ、適切な機能集約が行えない）。2018年度改定からの継続検討テーマと言えるでしょう。

この点、DPCにおける「包括評価の推進」も同様の視点と言えるでしょう。包括評価が進めば「利益を上げるために、在院日数の短縮などを進める」必要があります。しかし、地域の患者数は決まっているため「新規患者の獲得が行えない病院は、空床を埋められず経営困難に陥る」ことになります。つまり「DPC病院の競争、選別」が厳しくなっていくと言えます。競争、選別の視点は「医療の質」によって行われるべきであり、やはり「急性期機能の集約化」につながると言えます（関連記事はこちらとこちら）。

また、2022年度改定論議では地域包括ケア病棟、回復期リハビリ病棟、療養病棟などのそれぞれについて「求められる機能を適切に果たしているか」というテーマが突き付けられました。例えば、地域包括ケア病棟では▼急性期後患者（post acute患者）の受け入れ▼急性増悪した在宅療養患者（sub acute患者）の受け入れ▼入院患者の在宅復帰推進—という3機能をバランスよく果たすことが求められていますが、「機能がpost acute受け入れに偏り過ぎている病棟」の存在が問題視されています。

また回復期リハビリ病棟には、名称どおり「質の高いリハビリ実施」が求められていますが、一部病棟では「リハビリの質を上げられない」という問題があります。

2022年度改定では、これらの問題を是正する措置が講じられます（関連記事はこちら）。これらの効果を検証するとともに、引き続き「法令で求められている機能」と「実態」との間医ミスマッチがないかなどを検討し、対応していくことが確認されたと言えます。

中医協の外で制度詳細を固める事例が増えてきており、大きな問題である

また、オンライン診療に関しては、内閣総理大臣の決定により「初診からのオンライン診療を制度化する」ことが決まり、「指針の見直し」や今般の「診療報酬上の取り扱い」が議論されました（関連記事はこちらとこちら）。

その際に、大きな論点になったのが「患者の利便性を高めるために強力に推進すべきか」「安全性を確認しながら、徐々に進めていくべきか」というテーマです。

この点について、診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）は「中医協では有効性・安全性を確保した医療技術を速やかに保険適用していくことが使命であるが、昨今、『利便性』を求める声が聞かれる。大事な視点であるが、中医協で最重視すべきは安全性と有効性である。中医協委員はそこを改めて認識しなければならない」旨を強く指摘しました。

一部には「オンライン診療が進展しないが、それは診療報酬点数が対面診療に比べて低く設定されているからである。対面診療と同点数にしてオンライン診療を推進すべきである」と主張する識者もおられ、この論調に乗る支払側委員もおられます。しかし、診療報酬点数は「患者の得られる利益、患者に提供される医療内容」に基づいて決せられるべきと、従前より支払側委員は説いており、この考えは「医療保険における共通認識」と言えるでしょう。

翻って、オンライン診療と対面診療を比べれば、現時点では、前者において「得られる情報も少なく、提供できる医療内容も少ない」ことは明白です。にもかかわらず「同点数にせよ」との主張が出ることには大きな疑問を感じざるを得ません。中医協の本質を踏まえた議論が行われることに期待したいところです。

関連して城守委員は「近年、中医協の外で制度設計までが決まってしまう」ことを強く問題視しています（従前は大枠が政治的に決められはしても、「詳細は中医協で決する」こととなっていた）。例えば、上述の「オンライン診療による初診」や「不妊治療の保険適用」などを念頭に置いた意見と思われます。

上述のように、医療においては「安全性」が最重視されるため、「改革がなされない、改革のスピードが遅い」という側面があることは否定できず、「大枠を政治決着する」ことそのものが悪いとは言えません（大鉈を振るうことで物事が動き出す側面がある）。しかし、細部までを政治決着すれば、緻密な議論がなされないため「矛盾」や「現場へのしわ寄せ」なども生じかねないのです。城守委員はこうした点に強い懸念を示していると言えます。

2022年度改定内容が近く決定し（2月9日に答申予定）、その後、3月上旬の点数表等の告示、解釈通知等の発出等を経て、4月から新点数や新基準が適用されます。新点数・新基準の運用状況や医療現場への影響について、上記の附帯意見に沿って必要な調査・検証（例えば結果検証調査や、入院医療分科会の特別調査）が行われ、2024年度の次期改定内容を検討していくことになります。こう見ると「2022年度改定が決着する前から、2024年度改定論議が始まっている」と言えるかもしれません。

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。

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