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【2022年度診療報酬改定総点検5】在宅医療の裾野を広げ質を高めることで、増大・複雑化する在宅ニーズに応える

2022.1.7.（金）

Gem Medでは、2022年度の次期診療報酬改定に向けて、これまでの中医協論議についてポイントを絞ってお浚いしています（第1回は入院医療の見直しポイントを整理、第2回は医療従事者の働き方改革サポート、第3回は外来医療の見直しポイント、第4回は訪問看護の見直しポイントを整理）。今回は「在宅医療」に焦点を合わせます。

2022年度改定でも在宅医療の「量の拡大」「質の向上」の双方を目指す

訪問看護については、これまでに次のような論点が示されています（関連記事は記事はこちらとこちらとこちら）。

（1）「在支診以外の診療所」が、自院のかかりつけ患者が在宅医療が必要となった場合に、他の医療機関との連携等により24時間の往診・連絡体制を構築することを評価する【継続診療加算】（1か月に1回、在宅患者への総合的な医学管理を評価する【在宅時医学総合管理料】、【施設入居時等医学総合管理料】に216点を上乗せ）について、24時間往診・連携を推進するような要件見直しを行えないか

（2）機能強化型在宅療養支援病院（在支病）について要件をどう見直していくべきか

（3）患者が「外来」から「在宅」へ移行する場合に、外来担当医師等と在宅担当医師等が密接に連携することを、入院における「退院時共同指導」のような形で評価できないか

（4）在宅ターミナルケア加算について不合理を是正すべきではないか

（5）小児の在宅患者では、成人とは異なる疾患・状態で緊急往診が必要となるケースが少なくない。成人と異なる、小児への【緊急往診加算】について要件等を設定してはどうか

（6）小児の在宅末期がん患者では、成人に比べて診療期間が長く、麻薬等の投与量も多いことから、成人と異なる、小児への【在宅がん医療総合診療料】の設定等を検討してはどうか

まず（1）は「在宅医療の裾野拡大」を目指す論点です。

【継続診療加算】は、「自院の体制から在宅医療に多くの労力を割くことはできないものの、一定程度であれば在宅医療を行える」と考える医療機関同士に連携してもらい、地域で在宅医療が必要な患者に対して24時間の連絡・往診体制を確保してもうものです。しかし算定件数は思うように伸びず、「在宅医療の裾野を広げるために【継続診療加算】の要件をどう見直していけばよいか」が論点となっているのです。

中医協では「継続診療加算は1院でしか算定できない」点がハードルになっているのではないか（点数をダイレクトに算定できない他院に連携を依頼することが心理的なハードルになっている）との見方が強く、ここをどう改善していくかに注目が集まっています。今後、厚労省から示される具体案（いわゆる短冊）に注目が集まります。

継続診療加算の算定は、在総管算定医療機関の7％程度にとどまる（中医協総会（2）2　210825）

また（2）は▼緊急往診は行っていないが、急変患者を積極的に受け入れる在支病が少なくない点をどう考えるか▼ACP（人生の最終段階でどのような医療・ケアを受けたいか、受けたくないかを、患者・医療者・家族・友人との間で繰り返し話し合う取り組み）の要件化や加算化を検討してはどうか―という論点です。いずれも「在支病における医療の質をより高める」ことを目指す内容です。こちらも今後の具体案に注目が集まります。

緊急往診の実施状況について在支病間でバラつきがある（中医協総会（1）3　211013）

他方（3）は外来から在宅へ移行するに当たり担当医師・医療機関が変わったとしても「継続した指導・管理を行える」体制の確保を診療報酬で後押しできないかという論点です。入院患者が在宅移行する際には、例えば【退院時共同指導料】（入院医療機関の医師・看護師・薬剤師・管理栄養士などと、在宅医療を行う医療機関の医師・看護師・薬剤師・管理栄養士などとが、退院後の在宅療養で必要となる指導等について共同して行い、文書で情報提供することを評価）で評価されており、「外来→在宅」においてもこのような診療報酬項目が新設されることになるでしょう。

また（4）は、在宅ターミナルケア加算（在宅で死亡した患者（往診・訪問診療後24時間以内に在宅以外で死亡した患者を含む）に対して、その死亡日・死亡日前14日以内に2回以上の往診・訪問診療を実施することを遡って評価する）について、▼往診のみでターミナルケアを行い看取りに至った場合、【在宅ターミナルケア加算】は算定できない（在宅患者訪問診療料の加算であるため）▼訪問診療予定日前に状態が急変し往診を行ったところ、そのまま看取りとなった場合【在宅ターミナルケア加算】は算定できない（「死亡日・死亡日前14日以内に2回以上の往診・訪問診療実施」要件を満たさない）―という不合理を是正するものです。「往診料にも在宅ターミナルケア加算を設ける」「加算の要件を見直す」などの対応が考えられそうです。