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【2022年度診療報酬改定総点検4】訪問看護の質向上にとどまらず、地域包括ケアシステムの要としての機能にも期待

2022.1.6.（木）

Gem Medでは、2022年度の次期診療報酬改定に向けて、これまでの中医協論議についてポイントを絞ってお浚いしています（第1回は入院医療の見直しポイントを整理、第2回は医療従事者の働き方改革サポート、第3回は外来医療の見直しポイントを整理）。今回は「訪問看護」に焦点を合わせます。

2022年度改定の先、2024年度の診療報酬・介護報酬同時改定も見据えた見直し

訪問看護については、これまでに次のような論点が示されています（関連記事は記事はこちらとこちら）。

（1）▼専門性の高い看護師が単独訪問した場合の特別評価（現在は一般看護師の単独訪問と同じ評価）▼特定行為研修を修了した看護師が同行訪問した場合の特別評価―を行ってはどうか

（2）理学療法士等による訪問看護について、さらなる適正化を図ってはどうか

（3）医療的ケア児に対して訪問看護を提供する訪問看護ステーションから情報提供を行った場合の評価である【訪問看護情報提供療養費2】について、対象（情報提供先）を高等学校などにも拡大してはどうか。

（4）24時間対応体制加算について、小規模ステーションでは「連携による24時間対応」を認めるべきか否か

（5）ICTを活用した看護師との連携による死亡診断について、「死亡診断」に関する直接の評価を診療報酬で行ってはどうか

（6）退院当日で訪問看護基本料療養費を算定できない場合でも、一定の要件下で訪問看護ターミナルケア療養費の算定を可能としてはどうか

（7）機能強化型訪問看護ステーション1・2についても、機能強化型3と同様に「地域住民等への情報提供、相談対応」「人材育成のための研修実施」などの実施を義務化（要件化）してはどうか

（8）訪問看護基本療養費の【複数名訪問看護加算】について、「重度で1日に複数回の訪問が必要」な患者に適切な複数名訪問看護が行えるよう、区分設定等を見直してはどうか

（9）訪問看護基本療養費の【難病等複数回訪問加算】について、「1日に複数回訪問が必要な利用者」が増加している点を踏まえて、療養費設定を細分化し、より多数回の訪問を適切に評価（高い療養費設定）できるようにしてはどうか

（10）訪問看護管理療養費の【退院支援指導加算】について評価の充実を行ってはどうか

幅広い論点が示されていますが、いずれも「重度者に対する、より質の高い訪問看護提供」促進を狙うものです。

例えば（1）では「専門性の高い看護師の単独訪問」、「特定行為研修修了者による同行訪問」により、訪問看護サービスの質向上が期待されるとともに、一般看護師のスキル向上（長期的に見れば、これも訪問看護サービスの質向上）につながることでしょう。

専門性の高い看護師が単独で訪問看護を行った場合でも、通常の報酬算定となってしまう（中医協総会2　211027）

また（2）は、従前より問題視され、逐次の診療報酬・介護報酬改定で適正化が行われてきている「リハビリ専門職による訪問看護」のさらなる適正化を目指す論点です。一部の訪問看護ステーションでは「スタッフのほとんどをリハビリ専門職が占め、日中に（夜間などの24時間はほとんど行わない）、軽度者に対し（重度者対応はほとんど行わない）、もっぱらリハビリを提供する」という実態があります。中には制度上認められていない「訪問リハビリステーション」を名乗る事業所すらあります。逐次の診療報酬・介護報酬改定で是正されてきており、2022年度の次期診療報酬でどういった是正・適正化策がとられるのか注目が集まります。

他方、（4）は「24時間対応体制」を複数の訪問看護ステーションで敷くことを診療報酬で評価すべきか否かとの論点です。訪問看護では「24時間対応、重度者対応」を充実していくことが目指され、それを可能にするための「大規模化」が進められてきています。しかし、大規模化が困難な訪問看護ステーションに関しては、「事業所間で連携」して24時間対応体制を敷き、それを診療報酬で評価するという手法も、次善の策として一定の合理性がありそうです。中医協が最終的にどう判断するのか注目する必要があるでしょう。

規模の小さな訪問看護ステーションでは、24時間対応体制加算の届け出割合が小さい（中医協総会（1）2　211126）

また（7）は、24時間対応・重度者対応を行うことが期待される機能強化型訪問看護ステーションに「さらなる重要な役割」を期待するものです。訪問看護は医療保険と介護保険の双方にまたがるサービスで、地域の在宅医療提供拠点にとどまらず、「地域包括ケアシステム」（要介護度が高くなっても可能な限り住み慣れた地域で生活できるよう、地域において▼医療▼介護▼予防▼住まい▼生活支援―の各サービスを整備し、それを有機的に結合する体制）の要になると期待されています。