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オンライン初診料、初診料（288点）とコロナ特例（214点）の中間に、オンライン資格確認を加算で後押し―中医協総会（6）

2022.1.28.（金）

Gem Medでは、1月26日の中央社会保険医療協議会・総会で明らかにされた2022年度診療報酬改定に向けた「個別改定項目」（いわゆる短冊）を眺めています。

本稿では、オンライン診療などについて焦点を合わせます。「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」（看護必要度）とならんで「オンライン診療の点数設定や要件」についても診療側委員と支払側委員との意見が大きく乖離したため、「公益裁定」の対象となりました。新たに認められる「オンライン初診」などに関し、点数については「対面診療と比べて得られる情報が少ない、検査や処置などができない」といった点を踏まえて低く抑え（主に診療側の主張を採択）、一方「患者宅との距離要件」などは削除して算定しやすくする（主に支払側の主張を採択）という折衷案となりました。

オンライン初診が制度化されたことを受け、どのように医療提供体制が変化していくのか、また医療安全は担保されるのか、など詳しく注視していく必要があります（看護必要度見直しの記事はこちら、急性期入院医療・高度急性期入院医療に関する記事はこちら、回復期・慢性期入院医療に関する記事はこちら、外来医療等に関する記事はこちら、在宅医療や訪問看護に関する記事はこちら）。

●短冊はこちら

1 オンライン初診料、点数・要件は「支払側と診療型の主張を踏まえた折衷内容」で決着
2 オンライン診療料等を廃止、再診料などに「情報通信機器を用いる場合」を設定
3 オンライン資格確認等システムを診療報酬で後押し、ランサムウェア対策なども

オンライン初診料、点数・要件は「支払側と診療型の主張を踏まえた折衷内容」で決着

オンライン診療については、▼新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえて臨時・特例的に大幅拡大されいてる▼初診からのオンライン診療を可能とするために「オンライン診療の適切な実施に関する指針」（以下、オンライン診療指針）を改正する―と言う大きな動きがあり、これらを踏まえて診療報酬改定の内容を検討する必要があります。

まず、後述する「詳細な見直し内容」を見る前に、オンライン診療を巡る「考え方の違い」について整理しておく必要があるでしょう。

例えば、上述したオンライン診療指針見直しを議論する「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）はもちろん、中医協でも、オンライン診療の言わば「推進派と慎重派」との大きな対立があります。経済界や保険者、オンライン診療システム事業者などの「推進派」は、例えば▼規制は可能な限り緩めるべき（不適切な医療を行う医師はオンライン診療に限らず対面診療でもいる、指針以上の制限を診療報酬で設けるべきでない）▼点数は対面診療と同一にすることも含め、大幅引き上げを行うべき（点数の低さがボトルネックとなっている）―と強く主張。

一方、医師会や患者代表など「慎重派」は、▼安全性・有効性を確認しながら徐々に規制を緩めていくべき（現状では安全性等が十分に確認されていない）▼サービスの質が劣る（得られる情報が少なく、簡単な処置なども行えない）ため、オンライン診療は対面診療よりも低い点数を維持すべき―と冷静に反論しています。

この対立は中医協論議の最終局面になっても埋まらず、小塩隆士会長（一橋大学経済研究所教授）は「公益裁定とする」ことを決定。「患者がオンライン診療を受けられる環境の整備」と「医療安全の確保」とのバランスを確保するために、次のような考え方を公益代表案として提示し、診療側・支払側双方の了承を得ました。

●公益裁定内容はこちら

【点数設定】
（1）オンライン初診について「対面診療の点数水準」（288点）と「時限的・特例的な対応の点数水準」（214点）の中間程度の水準とする

（2）オンライン診療に係る医学管理料の点数水準（現在は一律100点）についても、オンライン初診の対面診療に対する割合と整合的に設定する

【要件・施設基準】
（3）「医療機関と患者との間の時間・距離要件」「オンライン診療の実施割合の上限」については要件として設定しない

まず（1）から、例えば「両者（対面初診288点、特例214点）のちょうど中間である251点」とすることなどが考えられるでしょうこの場合、オンライン初診料（251点、仮）は対面初診料（288点）の「87％」となります。

（2）では、この比率（仮置きの87％）をオンラインによる医学管理についても適用し、「各対面医学管理用点数の87％（仮置き）に設定する」との考え方が示されたものです。「対面医学管理料の点数」が2022年度改定でどう動くのが不明なために、試算に大きな意味はありませんが、▼対面医学管理料点数が据え置かれた▼オンラインの対面点数比率が87％に設定された―と仮定した場合には、オンライン医学管理料の点数は例えば次のようになります。
▼オンラインによる小児科療養指導料：235点（270点の87％）
▼オンラインによるてんかん指導料：218点（250点の87％）
▼オンラインによる難病外来指導管理料：235点（270点の87％）
▼オンラインによる糖尿病透析予防指導管理料：305点（350点の87％）
▼オンラインによるウイルス疾患指導料：209点・288点（240点・330点の87％）
▼オンラインによる皮膚科特定疾患指導管理料：218点・87点（250点・100の87％）
▼オンラインによる小児悪性腫瘍患者指導管理料：479点（550点の87％）
▼オンラインによるがん性疼痛緩和指導管理料：174点（200点の87％）
▼オンラインによるがん患者指導管理料：174点・261点・435点（200点・300点・500点の87％）
▼オンラインによる外来緩和ケア管理料：253点（290点の87％）
▼オンラインによる移植後患者指導管理料：261点（300点の87％）
▼オンラインによる腎代替療法指導管理料：435点（500点の87％）
▼オンラインによる乳幼児育児栄養指導料：114点（130点の87％）
▼オンラインによる療養・就労両立支援指導料：348点・696点（400点・800点の87％）
▼オンラインによるがん治療連携計画策定料2：261点（300点の87％）
▼オンラインによる外来がん患者在宅連携指導料：435点（500点の87％）
▼オンラインによる肝炎インターフェロン治療計画料：609点（700点の87％）
▼オンラインによる薬剤総合評価調整管理料：218点（250点の87％）

また（3）は、現行基準の中で厳しいと指摘される要件の削除を行うものです。例えば「距離要件」については「オンライン診療を行う医師と、別の医師とが緊密に連携していれば、オンラインから対面へ切れ目のない診療が行えるのではないか」との考えを、「オンライン診療割合の上限」については「結果としてオンライン診療で完結するケースが出てくる」ことを踏まえたものです。

（1）の点数については診療画の主張を、（3）の要件緩和については支払側の主張を取り入れたものと言えそうです。もっともオンライン診療は始まったばかりであり、我が国ではコロナ禍でもそれほど件数が伸びなかったという点もあり、「今後の状況、推移」を注視し、「問題が生じていないか」を常にチェックすることが重要です。

オンライン診療料等を廃止、再診料などに「情報通信機器を用いる場合」を設定

またオンライン診療等については、上記の「点数」「要件・施設基準」のほか、コロナ特例等を踏まえて例えば次のような見直しが行われます。

▽再診料（情報通信機器を用いた場合）・外来診療料（情報通信機器を用いた場合）を新設し、【オンライン診療料】を廃止する

▽検査料等が包括されている医学管理等（地域包括診療料、認知症地域包括診療料、生活習慣病管理料）については「情報通信機器を用いた場合の評価対象」から除外する

▽「入院中の患者に対して実施される」「救急医療として実施される」「検査等を実施しなければ医学管理として成立しない」「オンライン診療指針で実施不可とされている」「精神医療に関する」以外の医学管理等は、基本的に「情報通信機器を用いた場合の評価対象」とする（2022年度改定で新規に「情報通信機器を用いた場合の評価対象」となる医学管理）
▼オンラインによるウイルス疾患指導料
▼オンラインによる皮膚科特定疾患指導管理料
▼オンラインによる小児悪性腫瘍患者指導管理料
▼オンラインによるがん性疼痛緩和指導管理料
▼オンラインによるがん患者指導管理料
▼オンラインによる外来緩和ケア管理料
▼オンラインによる移植後患者指導管理料
▼オンラインによる腎代替療法指導管理料
▼オンラインによる乳幼児育児栄養指導料
▼オンラインによる療養・就労両立支援指導料
▼オンラインによるがん治療連携計画策定料2
▼オンラインによる外来がん患者在宅連携指導料
▼オンラインによる肝炎インターフェロン治療計画料
▼オンラインによる薬剤総合評価調整管理料

▽在宅患者に対する総合的な医学管理の実施を月単位で評価する【在宅時医学総合管理料】（在総管）について「訪問による対面診療と情報通信機器を用いた診療を組み合わせて実施した場合」の評価を新設し、【オンライン在宅管理料】を廃止する

▽介護施設等の入所者に対する総合的な医学管理の実施を月単位で評価する【施設入居時等医学総合管理料】（施設総管）について「訪問による対面診療と情報通信機器を用いた診療を組み合わせて実施した場合」の評価を新設する

▽外来患者を対象とする栄養食事指導を評価する【外来栄養食事指導料】について、「初回から情報通信機器等を用いて指導を行った場合」の評価を設ける

▽外来患者に対する情報通信機器を用いた服薬指導（オンライン服薬指導）を【服薬管理指導料】に位置づける

▽在宅患者に対する情報通信機器を用いた服薬指導を評価する【在宅患者オンライン薬剤管理指導料】について、算定上限回数等の要件・評価を見直す

オンライン資格確認等システムを診療報酬で後押し、ランサムウェア対策なども

さらに2022年度の次期診療報酬改定では、医療におけるICT利活用等に関連した次のような見直しも行われます。

（1）許可病床数400床以上の病院が【診療録管理体制加算】（資料記録管理を適切に行っている医療機関を評価）を取得するための要件として、▼医療情報システム安全管理責任者の配置▼院内研修の実施▼医療情報システムのバックアップ体制確保（望ましい）―を追加する（昨今の、ランサムウェア被害への対応力を強化するため、関連記事はこちら）

（2）【診療録管理体制加算】に係る定例報告において、▼電子カルテの導入状況▼HL7 FHIR（電子カルテ情報を共有等するための標準規格）の導入状況―に関する報告も求めることとする（電子カルテの標準化に向けた取り組みを推進するため、関連記事はこちら）

（3）【生活習慣病管理料】、【在宅時医学総合管理料】（在総管）、【施設入居時等医学総合管理料】（施設総管）、【在宅がん医療総合診療料】、【疾患別リハビリテーション料】において、「当該医療機関が診療報酬の請求状況、治療管理の状況などの診療内容に関するデータを継続して厚生労働省に提出している」ことを評価する【外来データ提出加算】を新設する

（4）オンライン資格確認等システムを通じて患者の薬剤情報・特定健診情報等を取得し、当該情報を活用して診療等を実施することについて【電子的保健医療情報活用加算】（初診料、再診料、外来診療料の加算）として新たな評価を行う

昨年（2021年）10月から、次のような「オンライン資格確認等システム」が本格稼働しています。
▼患者が、健康保険被保険者証機能を持つ「マイナンバーカード」を医療機関等窓口のカードリーダーにかざす
↓
▼医療機関等のパソコン端末から、オンラインで社会保険診療報酬支払基金（支払基金）・国民健康保険中央会（国保中央会）のデータに「当該患者がどの医療保険（健康保険組合や国民健康保険など）に加入しているのか」を照会し、回答を得る

オンライン資格確認における本人確認の仕組み（医療保険部会4　191225）

オンライン資格確認システムの概要（健康・医療・介護情報利活用検討会1 200518）

患者の資格確認（患者がどの医療保険に加入しているか）を瞬時に正確に確認することを目指すものですが、このシステムを活用して医療機関（患者の同意が条件）および患者自身が「過去の薬剤投与状況、特定健診結果」を確認・活用することが可能となっています。医療機関等では、患者の「過去の薬剤投与状況、特定健診結果」を患者の同意を得て確認し、それを診療に活かす（例えば禁忌薬剤の投与を控えるなど）ことが可能となるのです。救急搬送された意識不明の患者、認知機能低下した高齢者では「過去の薬剤情報」などを患者自身から聞き出すことは不可能に近く、また一般患者でも「正確な薬剤情報」を医師に伝達できる人は少ないことから、オンライン資格確認等システムの有用性を伺うことができます。

「過去の薬剤投与状況、特定健診結果」を確認・活用すれば、このように医療の質向上が期待できるため、（4）の【電子的保健医療情報活用加算】（初診料、再診料、外来診療料の加算）として新たに評価されるものです。新加算は「オンライン資格確認等システム」の導入促進にも一役買うことでしょう。

なお、「過去の薬剤投与状況、特定健診結果」は蓄積が浅い（薬剤情報は2021年9月診療分以降、特定健診情報は2020年度実施分以降）こと、また患者の同意がない場合には情報の確認・活用が困難なことから、当面は「本加算を算定できない」ケースが少なくないでしょう。このため厚労省では「2024年3月までは、当該患者に係る診療情報等の取得が困難な場合、他医療機関から当該患者に係る診療情報等の提供を受けた場合などには一部点数（減算点数）取得を可能とする」経過措置を準備する構えです。

この点、支払側の安藤伸樹委員（全国健康保険協会理事長）や松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「経過措置の規定からは『患者の同意がなく、患者にメリットがない（情報確認できない場合）場合』にも加算による負担増が生じてしまう」ことなどに疑問を提示しています。運用状況をしっかり把握し、加算の効果（患者へのメリットなど）を検証していくことが重要でしょう。

なお、オンライン資格確認等システムは2022年1月23日時点で「医療機関等全体の10.9％の運用」にとどまっており、「十分に普及している」とは言い難い状況です。この点、1月27日に開催された社会保障審議会・医療保険部会で「オンライン資格確認等システムの普及促進策」が議論されており、別稿で報じます。

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。

【これまでの2022年度改定関連記事】
◆議論の整理（改定項目一覧）に関する記事はこちら
◆入院医療の全体に関する記事はこちら（入院医療分科会の最終とりまとめ）とこちら（入院医療分科会の中間とりまとめを受けた中医協論議）とこちら（入院医療分科会の中間とりまとめ）とこちら（入院総論）
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