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診療報酬改定セミナー2022 診療報酬改定セミナー2022

看護必要度見直し、200床未満の急性期一般1で極めて厳しいことに診療側が猛反発―中医協総会(1)

2022.1.12.(水)

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度(以下、看護必要度)について、例えば、▼A項目について点滴ライン同時3本以上管理を「点滴薬剤3種類」に定義見直しを行い、心電図モニター管理を削除し、輸血・血液製剤管理の得点を現在の1点から2点に引き上げる▼B項目について「衣服着脱」を削除する▼C項目について「骨の手術」を現在の11日間から「10日間」に短縮する―との見直しを行った場合、急性期一般1全体では基準(看護必要度Iでは重症患者が31%以上、看護必要度IIでは29%以上)を満たす病院が18.8%減少する、200床以上病院の急性期一般1では同じく14.6%減少、200床未満の急性期一般1では同じく27.8%減少する―。

1月12日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こうした試算結果を踏まえて看護必要度見直し論議を続けることになりましたが、支払側・診療側で意見の隔たりは大きく、どう決着するのか今後の中医協論議から目が離せません。

他方、ICU用の看護必要度については、▼A項目から「心電図モニター管理を削除する」▼B項目を削除する▼重症患者割合の基準値を「A3点以上」とする▼レセプト電算処理システムコードを用いた評価に移行する(いわゆる看護必要度II)―との方向が見えてきています。

心電図モニター管理削除等を行った場合、200床未満の急性期一般1は27.8%減少

2022年度の次期診療報酬改定に向けた論議が大詰めの段階に入りました。1月12日の中医協総会では▼看護必要度)の見直し▼議論の整理▼新型コロナウイルス感染症に対応する経過措置の取り扱い―などを議題としました。本稿で「看護必要度」に焦点を合わせ、議論の整理などは別稿で報じることとします。

看護必要度については、昨年(2021年)12月17日の中医協総会で「項目見直しを行った場合に、各医療機関の重症患者割合(看護必要度を満たす患者の割合)にどういった影響が出るのか」を試算し、その結果を踏まえて見直し内容を検討することになっていました。今般、その試算結果が示されました。結果は膨大なためポイントを絞って眺めてみましょう。

まず、旧7対1に相当する【急性期一般入院料1】については、A項目(心電図モニター管理、点滴ライン同時3本以上管理、輸液・血液製剤管理)、B項目(口腔清潔、食事摂取、衣服着脱)、C項目(骨の手術)について見直しを行った場合に、重症患者割合に次のような影響が出ることが明らかになりました。

【見直し案1】
A項目について点滴ライン同時3本以上管理を「点滴薬剤3種類」に定義見直しを行い、輸血・血液製剤管理の得点を現在の1点から2点に引き上げる

▽急性期一般1全体
基準を満たす病院が1.4%増加する(看護必要度Iでは2.7%増、IIでは0.4%増)

▽200床以上病院の急性期一般1
基準を満たす病院が0.7%増加する(看護必要度Iでは2.1%増、IIでは0.2%増)

▽200床未満の急性期一般1
基準を満たす病院が2.7%増加する(看護必要度Iでは3.2%増、IIでは1.6%増)

【見直し案2】
B項目について「衣服着脱」を削除し、C項目について「骨の手術」を現在の11日間から「10日間」に短縮する

▽急性期一般1全体
基準を満たす病院が1.5%減少する(看護必要度Iでは3.2%減、IIでは0.3%減)

▽200床以上病院の急性期一般1
基準を満たす病院が0.9%減少する(看護必要度Iでは2.8%減、IIでは増減なし)

▽200床未満の急性期一般1
基準を満たす病院が2.9%減少する(看護必要度Iでは3.5%減、IIでは1.6%減)

【見直し案3】
A項目について点滴ライン同時3本以上管理を「点滴薬剤3種類」に定義見直しを行い、心電図モニター管理を削除、輸血・血液製剤管理の得点を現在の1点から2点に引き上げる

▽急性期一般1全体
基準を満たす病院が14.2%減少する(看護必要度Iでは26.1%減、IIでは5.2%減)

▽200床以上病院の急性期一般1
基準を満たす病院が9.9%減少する(看護必要度Iでは23.4%減、IIでは4.1%減)

▽200床未満の急性期一般1
基準を満たす病院が27.8%減少する(看護必要度Iでは33.5%減、IIでは14.0%減)

【見直し案4】
A項目について点滴ライン同時3本以上管理を「点滴薬剤3種類」に定義見直しを行い、心電図モニター管理を削除、輸血・血液製剤管理の得点を現在の1点から2点に引き上げる。あわせてB項目について「衣服着脱」を削除し、C項目について「骨の手術」を現在の11日間から「10日間」に短縮する

▽急性期一般1全体
基準を満たす病院が18.8%減少する(看護必要度Iでは31.9%減、IIでは8.9%減)

急性期一般1で【見直し案4】を行った場合の影響(該当医療機関数の増減)(中医協総会(1)1 220112)



▽200床以上病院の急性期一般1
基準を満たす病院が14.6%減少する(看護必要度Iでは30.1%減、IIでは7.9%減)

200床以上の急性期一般1で【見直し案4】を行った場合の影響(該当医療機関数の増減)(中医協総会(1)2 220112)



▽200床未満の急性期一般1
基準を満たす病院が27.8%減少する(看護必要度Iでは33.5%減、IIでは14.0%減)

200床未満の急性期一般で【見直し案4】を行った場合の影響(該当医療機関数の増減)(中医協総会(1)3 220112)



心電図モニター管理の削除などが「200床未満の中小病院」にとりわけ大きな影響を及ぼすことが明確になっていると言えます。



こうした見直し内容について支払側の松本真人委員(健康保険組合連合会理事)や眞田眞田享委員(日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会部会長代理)は「機能分化を推進する必要がある」と強調し、「機能分化を進める観点では少なくとも【見直し案4】を軸に、さらに『輸液・血液製剤管理』を現行の1点のままとした試算も行って検討していくべき。あわせて基準値の引き上げも検討テーマに据えるべき」と主張。

2022年度から、いわゆる団塊の世代が75歳以上の後期高齢者となりはじめ、2025年度にはすべてが後期高齢者に到達します。このため医療ニーズが急増していくと見られ、こうしたニーズに対応できるような医療提供体制改革、具体的には「入院医療の機能分化(地域医療構想の実現など)と医療機関間の連携の強化」を進めていくことが重要です。こうした改革は「新興感染症に対応できる強靭な医療提供体制の構築」にもつながることから、支払側委員は「新型コロナウイルス感染症対応を行う中でも、医療提供体制改革を止めてはいけない」と強く求めているものです。



これに対し診療側の城守国斗委員(日本医師会常任理事)や島弘志委員(日本病院会副会長)は「コロナ感染症は収束するどころか、オミクロン株の急拡大で、地域によっては医療提供体制の逼迫が生じ始めている。そうした中で急性期入院医療の評価基準を厳格化する方向には到底賛成できない」と強く反論。城守委員は「心電図モニター管理の削除は、処置や手術の実施割合が低い内科系の病棟に極めて大きな影響を及ぼしてしまうことを理解しなければならない。またコロナ禍で急性期入院医療の重要性が増す中で、急性期の評価基準を厳格化することが、果たして本当に機能分化につながるのか、真剣に考えなければならない」と付言しています。

また同じく診療側の池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長)は「特に中小規模の急性期病院に大きなダメージが出る(【見直し案4】では200床未満の27.8%が急性期一般1を取得できなくなる)。支払側はその【見直し案4】を軸に検討せよと提案するが、あまりに安易な意見でショックを受けている。中小規模病院もコロナ感染症にしっかり協力・対応している。その背後から銃撃するようなもので、これでは医療現場のモチベーションが保てなくなってしまう」と強い調子で抗議しました。

両側の意見ともに頷ける部分があります。残された時間は極めて限られていますが、さらに議論を深めていく必要があるでしょう。なお、両側の意見の隔たりが埋まらない場合には「公益代表委員が両側の意見を踏まえて決断を下す」(公益裁定)ことになるかもしれません(例えば2018年度、20年度改定では公益裁定となった)。



なお、支払側の安藤伸樹委員(全国健康保険協会理事長)は「現在は入院患者の3分の2は看護必要度を満たさずとも良いことになっている(急性期一般1の看護必要度Iでは31%、看護必要度IIでは29%の基準値が設定されている)が、そもそもこれが急性期入院医療の基準値として相応しいのかも検討し直す必要があるのでないか」と指摘。これに対し診療側の池端委員は「考え方、理解が誤っている。31%・29%は『とりわけ重症な患者』であり、他の7割の患者が『急性期入院医療が必要ない』わけでない点をしっかり理解しなければならない」と強く反論しています。

急性期4―6、「急性期一般1からの転換」も見据え、重症患者割合の基準値を緩和

また10対1看護配置である急性期一般4・5・6については、項目を見直すと同時に「重症患者割合の基準値」を見直した場合の試算結果が示されました。項目見直し内容は上記と同じものです。

●急性期一般4
重症患者割合の基準値を看護必要度Iでは現在の22%から「21%」に、IIで現在の20%から「19%」に引き下げる
【見直し案1】
▽200床以上病院:基準を満たす病院が1.6%増加する(看護必要度Iで1.9%増、IIで1.2%増)
▽200床未満:基準を満たす病院が2.3%増加する(看護必要度Iで2.6%増、IIで0.7%増)

【見直し案2】
▽200床以上病院:基準を満たす病院に増減なし(看護必要度I、IIとも増減なし)
▽200床未満:基準を満たす病院が0.3%減少する(看護必要度Iで0.2%減、IIで0.7%減)

【見直し案3】
▽200床以上病院:基準を満たす病院が7.8%減少する(看護必要度Iで13.1%減、IIで1.2%減)
▽200床未満:基準を満たす病院が11.9%減少する(看護必要度Iで13.3%減、IIで5.2%増)

【見直し案4】
▽200床以上病院:基準を満たす病院が9.8%減少する(看護必要度Iで16.8%減、IIで1.2%減)

200床以上の急性期一般4で【見直し案4】を行った場合の影響(該当医療機関数の増減)(中医協総会(1)4 220112)



▽200床未満:基準を満たす病院が14.8%減少する(看護必要度Iで16.2%減、IIで8.1%減)

200床未満の急性期一般4で【見直し案4】を行った場合の影響(該当医療機関数の増減)(中医協総会(1)5 220112)



●急性期一般5
▼重症患者割合の基準値を看護必要度Iでは現在の20%から「18%」に、IIで現在の18%から「15%」に引き下げる場合
【見直し案1】
▽全体:基準を満たす病院が12.0%増加する(看護必要度Iで12.2%増、IIで0.9%増)

【見直し案2】
▽全体:基準を満たす病院が5.3%増加する(看護必要度Iで5.1%増、IIで6.5%増)

【見直し案3】
▽全体:基準を満たす病院が7.5%減少する(看護必要度Iで8.3%減、IIで2.2%減)

【見直し案4】
▽全体:基準を満たす病院が10.9%減少する(看護必要度Iで11.5%減、IIで6.5%減)

急性期一般5で【見直し案4】+基準値の小幅引き下げを行った場合の影響(該当医療機関数の増減)(中医協総会(1)6 220112)



▼重症患者割合の基準値を看護必要度Iでは現在の20%から「15%」に、IIで現在の18%から「12%」に引き下げる場合
【見直し案1】
▽全体:基準を満たす病院が17.3%増加する(看護必要度Iで17.3%増、IIで17.4%増)

【見直し案2】
▽全体:基準を満たす病院が13.7%増加する(看護必要度Iで13.8%増、IIで13.0%増)

【見直し案3】
▽全体:基準を満たす病院が0.8%減少する(看護必要度Iで1.6%減、IIで4.3%増)

【見直し案4】
▽全体:基準を満たす病院が1.4%減少する(看護必要度Iで22.4%減、IIで4.3%増)

急性期一般5で【見直し案4】+基準値の大幅引き下げを行った場合の影響(該当医療機関数の増減)(中医協総会(1)7 220112)



●急性期一般6
重症患者割合の基準値を看護必要度Iでは現在の18%から「15%」に、IIで現在の15%から「12%」に引き下げる場合
【見直し案1】
▽全体:基準を満たす病院が13.3%増加する(看護必要度Iで14.4%増、IIで4.3%増)

【見直し案2】
▽全体:基準を満たす病院が7.6%増加する(看護必要度Iで7.9%増、IIで4.3%増)

【見直し案3】
▽全体:基準を満たす病院が5.3%減少する(看護必要度Iで5.9%減、IIでは増減なし)

【見直し案4】
▽全体:基準を満たす病院が7.6%減少する(看護必要度Iで8.4%減、IIでは増減なし)

急性期一般6で【見直し案4】を行った場合の影響(該当医療機関数の増減)(中医協総会(1)8 220112)



見直し案の内容などを見ると、「急性期一般1の厳格化により急性期2-6に転換する病棟が少なからず出てくる可能性がある」→「その際、急性期一般4-6を取得できない事態が生じないように、基準値も緩和する必要がある」と厚労省が考えていることが伺えそうです。

この点、支払側の松本委員は「基準値の引き下げにより該当病院が増加する点をどう考えるべきか。看護必要度IとIIとで格差が大きな点をどう考えるか」との問題意識を示しています。例えば、急性期一般5について【見直し案3】を採用した場合、看護必要度Iでは該当病棟が減少しますが、看護必要度IIでは逆に増加するという奇妙な試算結果が出ています。格差の背景に何があるのか、今後、検討していく必要がありそうです。

一方、診療側の城守委員は「基準値の引き下げは急性期入院医療を守るために必要な措置である」と歓迎していますが、【見直し案4】などでは厳格化になる点を踏まえ「急性期入院医療の評価を厳格化することは、今回改定ではあってはならない」と強く指摘しました。



急性期一般4―6は、上述のとおり、仮に急性期一般1が厳格化された場合に「基準値をクリアできない病院・病棟の受け皿」になると考えられ、両者はセットで考えていくことになるでしょう。

ICUはA項目のみとし「看護必要度II」導入へ、看護職員の負担軽減に期待

またICU用の看護必要度については、井内医療課長から▼A項目のうち「心電図モニター管理」を削除する▼B項目を削除する▼重症患者の基準値を現在の「A4点以上・B3点以上」から「A3点以上」に見直す―ことをどう考えるかという具体的な論点が示されました。

この見直しを行った場合には、ICU等の看護必要度(基準をクリアできるユニットの割合)に次のような影響が出ます。

▽救命救急2:増減なし
▽救命救急4:基準を満たせるユニットが2.5%増加する
▽ICU1:同じく1.4%増加する
▽ICU2:同じく1.4%増加する
▽ICU3:同じく0.6%増加する
▽ICU4:増減なし

ICU看護必要度を見直した場合の影響(該当ユニット数の増減)(中医協総会(1)9 220112)



また、ICUの看護必要度が「A項目のみ」となった場合、看護職員の負担を軽減するためにレセプト電算処理システムコードによる評価、つまり「看護必要度IIの導入」が考えられます。現行のA項目、A項目から心電図モニター管理のみ削除の2ケースについて、評価票を用いた場合(言わば看護必要度I)からレセプト電算処理システムコードを用いた場合(言わば看護必要度II)に移行すると、次のように重症患者割合が一定程度減少することも分かりました。

▽救命救急2:全項目では17.0%減、心電図モニター管理削除では11.5%減
▽救命救急4:同じく15.8%減、9.4%減
▽ICU1:同じく20.0%減、14.1%減
▽ICU2:同じく17.4%減、11.4%減
▽ICU3:同じく17.6%減、12.5%減
▽ICU4:同じく18.5%減、12.4%減
▽救命救急1-4、ICU1-4の合計:同じく14.3%減、9.2%減

ICU看護必要度にレセプト電算処理システムコードを用いた場合の影響(中医協総会(1)10 220112)



この試算結果を見て診療側の城守委員は「やはりコロナ禍での高度急性期入院医療評価の厳格化があってはならない。とくにレセプト電算処理システムコードの導入で看護必要度該当患者数が大きく減少する。すべてのユニットが現行特定入院料を取得できるような基準値を設定することが必要」と強調。井内医療課長の示した見直し内容案に一定の理解を示しました。

またB項目については「手厚い看護配置(ICUでは2対1以上または4対1以上)の根拠となっている点を認識すべき」と城守委員は付言しましたが、「B項目削除に反対」との姿勢は示していません。

他方、支払側の松本委員は「レセプト電算処理システムコードを用いた場合、看護必要度を満たす患者の割合が変化する。個別ユニットで変化の状況は異なると考えられ、見直しによる有利不利ができないような基準値設定を検討する必要がある」と提案しています。

ICU用の看護必要度見直しについては、診療側・支払側ともに一定の理解を示していると考えられます。▼A項目から「心電図モニター管理を削除する」▼B項目を削除する▼重症患者割合の基準値を「A3点以上」とする▼レセプト電算処理システムコードを用いた評価に移行する(いわゆる看護必要度II)―との方向が見えていたと言えるでしょう。この見直しが実施されれば、ICU等においては「看護必要度の評価を現場の看護職員が行う必要がなくなる」ことになり、大きな負担軽減が実現できます。



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心電図モニター等を除外して試算し、中医協で「看護必要度から除外すべきか否か」決すべき―入院医療分科会(2)
2022年度改定で、どのように「ICU等設置、手術件数等に着目した急性期入院医療の新たな評価」をなすべきか―入院医療分科会(1)
2022年度の入院医療改革、例えば救急医療管理加算の基準定量化に踏み込むべきか、データ集積にとどめるべきか―中医協
看護必要度等の経過措置、今後のコロナ拡大状況を踏まえて、必要があれば拡大等の検討も―中医協総会(2)
看護必要度やリハビリ実績指数などの経過措置、コロナ対応病院で来年(2022年)3末まで延長―中医協・総会(1)
看護必要度見直し、急性期入院の新評価指標、救急医療管理加算の基準定量化など2022改定で検討せよ―入院医療分科会
回リハ病棟ごとにADL改善度合いに差、「リハの質に差」か?「不適切な操作」か?―入院医療分科会(5)
心電図モニター管理や点滴ライン3本以上管理など「急性期入院医療の評価指標」として相応しいか―入院医療分科会(4)
一部のDPC病棟は「回復期病棟へ入棟する前の待機場所」等として活用、除外を検討すべきか―入院医療分科会(3)
ICUの看護必要度においてB項目は妥当か、ICU算定日数を診療実態を踏まえて延長してはどうか―入院医療分科会(2)
救急医療管理加算、加算1・加算2それぞれの役割を踏まえながら「対象患者要件」の明確化・厳格化など検討していくべき―入院医療分科会(1)
高齢化・コロナ感染症で在宅医療ニーズは増大、量と質のバランスをとり在宅医療提供を推進―中医協総会(2)
コロナ禍の医療現場負担考え小幅改定とすべきか、2025年度の地域医療構想実現に向け大胆な改定とすべきか―中医協総会(1)
1泊2日手術等の「短手2」、4泊5日手術等の「短手3」、診療実態にマッチした報酬へ―入院医療分科会(3)
【経過措置】の療養病棟、あたかも「ミニ回リハ」のような使われ方だが、それは好ましいのか―入院医療分科会(2)
入退院支援加算等の最大のハードルは「専従の看護師等確保」、人材確保が進まない背景・理由も勘案を―入院医療分科会(1)

後発品の信頼性が低下する中でどう使用促進を図るべきか、不妊治療技術ごとに保険適用を検討―中医協総会(2)
医療従事者の働き方改革、地域医療体制確保加算の効果など検証しながら、診療報酬でのサポートを推進―中医協総会(1)
かかりつけ薬剤師機能、ポリファーマシー対策などを調剤報酬でどうサポートすべきか―中医協総会
回リハ病棟でのADL評価が不適切に行われていないか、心臓リハの実施推進策を検討してはどうか―入院医療分科会(2)
入院料減額されても、なお「自院の急性期後患者」受け入れ機能に偏る地域包括ケア病棟が少なくない―入院医療分科会(1)
かかりつけ医機能・外来機能分化を進めるための診療報酬、初診からのオンライン診療の評価などを検討―中医協総会(2)
感染症対応とる医療機関を広範に支援する【感染対策実施加算】を恒久化すべきか―中医協総会(1)
2020年度改定で設けた看護必要度IとIIの基準値の差は妥当、「心電図モニター管理」を含め患者像を明確に―入院医療分科会(2)
急性期入院の評価指標、看護必要度に加え「救急搬送や手術の件数」「ICU設置」等を組み合わせてはどうか―入院医療分科会(1)
2022年度診療報酬改定に向け「入院医療改革」で早くも舌戦、「看護必要度」などどう考えるか―中医協総会
大病院の地ケアでpost acute受入特化は是正されているか、回リハ病棟で効果的リハ提供進む―入院医療分科会(3)
適切なDPC制度に向け、著しく「医療資源投入量が少ない」「自院の他病棟への転棟が多い」病院からヒアリング―入院医療分科会(2)
看護必要度II病院で重症患者割合が増、コロナ対応病院よりも「未対応」病院で重症患者割合増が顕著―入院医療分科会(1)
不妊治療の方法・費用に大きなバラつき、学会ガイドライン踏まえ「保険適用すべき不妊治療技術」議論へ―中医協総会(3)
2022年度診療報酬改定論議、コロナ感染症の影響など見据え7・8月に論点整理―中医協総会(1)

医療部会も2022年度改定基本方針案を了承、12月10日の中医協に報告されるが正式諮問は年明けに—社保審・医療部会(1)
2022年度改定基本方針を了承、医療提供体制改革・医師働き方改革が重点課題—社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定の基本方針策定は目前、オンライン資格確認稼働から1か月間の状況は―社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定、「強固な医療提供体制の構築」「医療従事者の働き方改革」が重点課題―社保審・医療部会
かかりつけ医制度化を検討すべきか、感染症対策と医療提供体制改革はセットで検討を―社保審・医療保険部会(1)
平時に余裕のない医療提供体制では有事に対応しきれない、2022年度診療報酬改定での対応検討を―社保審・医療部会(1)
コロナ感染症等に対応可能な医療体制構築に向け、2022年度診療報酬改定でもアプローチ―社保審・医療保険部会(2)
「平時の診療報酬」と「感染症蔓延時などの有事の診療報酬」を切り分けるべきではないか―社保審・医療部会
診療報酬で医療提供体制改革にどうアプローチし、医師働き方改革をどうサポートするか―社保審・医療保険部会(1)

中小規模医療機関の標準準拠電子カルテ導入、基金や診療報酬活用して支援へ―医療情報ネットワーク基盤WG