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【2022年度診療報酬改定答申6】紹介受診重点病院を加算で評価、外来→在宅の円滑移行を新たな診療報酬でサポート

2022.2.10.(木)

2月9日の中央社会保険医療協議会・総会で、2022年度次期診療報酬改定に関する答申が行われ、新点数・新施設基準などの大枠が確定しました(急性期入院医療に関する記事はこちら、高度急性期入院医療に関する記事はこちら、地域包括ケア病棟に関する記事はこちら、回復期リハビリ病棟に関する記事はこちら、医療従事者の働き方改革に関する記事はこちら)。

●2022年度診療報酬関係の資料(告示内容等)はこちら(中医協資料)

本稿では「外来医療」のうち、主に大規模病院に関連する「紹介状なし患者の特別負担」(受診時定額負担)などに焦点を合わせます(かかりつけ医機能の評価などは別稿に譲ります)。

外来医療については「まず地域のかかりつけ医機能を持つクリニックや中小病院を受診し、そこから高機能病院の専門外来を紹介してもらう」という流れを強化する「外来医療の機能分化、連携の強化」が重視されています。高機能病院に軽症外来患者が大勢押し掛けたのでは、「真に高機能外来受診が必要な患者」の医療アクセスが阻害されてしまいかねない、「高機能病院スタッフの外来負担が過重となってしまう(忙殺されてしまう)」などの弊害が生じます。

このため、紹介状なしに大規模な高機能病院外来を受診した場合には「患者に特別負担を課す」こととしているのです。2022年度改定では、様々な角度からこの仕組みを強化しています。

一般病床200床以上の紹介受診重点病院、入院基本料等加算で新たに評価

受診時定額負担に関連する2022年度改定内容は、次のようになっています。

(1)紹介状なし患者からの特別負担徴収義務について次のような見直しを行う
(a)現行の「特定機能病院」「一般病床200床以上の地域医療支援病院」に、「一般病床200床以上の紹介受診重点医療機関」も対象に加える
(b)定額負担を求める患者について初診料で医科・歯科ともに200点、再診料で医科50点・歯科40を割り引く
(c)定額負担額を初診では医科7000円・歯科5000円に、再診では医科3000円・歯科1900円に引き上げる
(d)除外要件(特別負担を求めずともよいケース)について、「急を要しない時間外の受診」「単なる予約受診」など、患者都合で受診する場合は認められないことなどの明確化・整理を行う

(2)一般病床200床以上の紹介受診重点医療機関を対象に【紹介受診重点医療機関入院診療加算】(800点)を創設する(【地域医療支援病院入院診療加算】(1000点)との併算定は不可)

(3)紹介率・逆紹介率が低い病院における初診料・外来診療料の減算規定について次のような見直しを行う
(a)現行の「特定機能病院」「一般病床200床以上の地域医療支援病院」に、「一般病床200床以上の紹介受診重点医療機関」も対象に加える
(b)紹介率・逆紹介率を「紹介割合」「逆紹介割合」に名称変更し、定義等を実態に即したものへ見直す

(4)「外来→在宅」と移行する患者に円滑な医療提供が行われるよう、外来担当医と在宅担当医が共同して指導等を実施した場合の評価【外来在宅共同指導料】(指導料1:400点、指導料2:600点)を新設する(外来・在宅双方の担当医が算定可能)

(5)紹介を受けた患者に対しどういった治療等を行ったかなどの情報を紹介元へ返した場合の評価である【診療情報提供料(III)】について、名称を【連携強化診療情報提供料】に変更し、▼算定回数を「3か月に1回」から「1か月に1回」に拡大▼「かかりつけ医-紹介受診重点医療機関」間の情報連携評価も対象とする―といった見直しを行う



各項目について順不同で見ていきましょう。

まず(1)の(a)では新設される「紹介受診重点医療機関」のうち「一般病床200床以上の病院」を受診時定額負担の対象に加えるものです。

この4月(2022年4月)から外来機能報告制度がスタートし、一般病床・療養病床を持つすべての病院・有床診療所が、毎年「外来医療データ」「紹介受診重点医療機関となる意向の有無」などを報告することが義務付けられます(病院による報告は今秋)。このデータなどをもとに、地域ごとに「どの病院を紹介受診重点医療機関とするか」を話し合い、明確化していきます(実際に紹介受診重点医療機関が誕生するのは来年(2023年)春になる見込み)(関連記事はこちら

紹介受診重点医療機関の概要(社保審・医療部会3 220131)



紹介受診重点医療機関には、「医療資源を重点的に投入する外来」医療を提供するとともに、紹介率・逆紹介率も高いところが選定されることになります。そのうち一般病床200床以上の場合には、「受診時定額負担」の対象(紹介状を持たずに受診した場合には特別負担を支払わなければならない)となるのです。

すると、新たに受診時定額負担の対象となる「一般病床200床以上の紹介受診重点医療機関」では「外来患者の減少→外来診療収益の減少」が生じると考えられます。これを放置したのでは「紹介受診重点医療機関に手を上げる医療機関が現れない」こと、「紹介受診重点医療機関では外来患者が減少し、その分、入院患者へ手厚い診療が行えると考えられる」ことから、(2)の【紹介受診重点医療機関入院診療加算】(入院初日に800点)が新設されることになりました。対象病棟の入院患者すべてについて、「入院初日に800点」が上乗せされます。

既に受診時定額負担が課せられ、加算が設けられている地域医療支援病院の多くは、紹介受診重点医療機関にもなると考えられます。このため「加算の併算定はできない」ことが明示されています。

患者の受診時定額負担は増加するが、病院の収益はプラスマイナスゼロ

また受診時定額負担については、(1)の(b)(c)のとおり「定額負担額を引き上げるが、その分を保険給付(初診料・外来診療料(いわば200床以上病院の再診料))から除外する」ことになります。この点、病院サイドからは「患者の負担は増加するが、病院の収益は増加しない」点を国や保険者が患者・国民に丁寧に説明することを強く求めています。

初診については、特別負担が現在の5000点以上から7000円以上へと「2000円」高くなります(患者負担が2000円増える)。その分、初診料は200点(=2000円)控除されるので、病院の初診収益は「プラスマイナスゼロ」になります。再診でも、特別負担が500円増加(医科では2500円→3000円)しますが、外来診療料が50点(=500円)控除されるので、病院の再診収益は「プラスマイナスゼロ」になります。

しかし、患者サイドの負担は増えることから「病院が値上げをして利益を上げている」と考える人も出てきかねません。こうした誤解は、病院にとっても、患者にとっても好ましくありません。複雑な仕組みゆえ「丁寧で、分かりやすい説明」を国・自治体・保険者、さらに医療機関自らが積極的に行っていくことが重要です。



また(1)の(d)は「受診時定額負担を徴収しなくともよい場合」の中に、患者都合による「時間外受診」などが含まれないことなどが明確化されます。

紹介受診重点病院からかかりつけクリニックへの情報提供を、報酬で明確に評価

ところで、紹介受診重点医療機関(Y病院とする)には「かかりつけ医機能を持つクリニックや中小病院(Xクリニックとする)からの紹介患者」が多数来院することになります。

その際、Xクリニックでは、診療情報提供書を添えてY病院に紹介を行うなどすれば【診療情報提供料(I)を算定できます。一方、紹介を受けたY病院からは、Xクリニックの求めに応じて「自院での治療内容や患者の経過」などを情報提供することがあります。この「Y→X」の情報提供については、2020年度の前回診療報酬改定で【診療情報提供料(III)】として新たな評価が行われましたが、例えば▼Y側でXが「かかりつけ医機能を持つ報酬」を届け出ていることを覚知していない▼Yが「かかりつけ医機能」を持っていない―ような場合には、この【診療情報提供料(III)】を算定できないという問題点が明らかになってきました。

そこで、2022年度の今回改定では、XとYとの間で双方向の情報提供がより円滑に進むよう、(5)のように【診療情報提供料(III)】を【連携強化診療情報提供料】に改組しています。「一般病床200床以上の紹介受診重点医療機関」(Y病院)が紹介元のXクリニックの求めに応じて診療情報提供を行った場合も、算定対象となることが明示されています。

外来から在宅医療への円滑移行に向け、外来・在宅双方の医療機関を新たな報酬で評価

また(4)は、「入院患者が退院し、在宅医療等に移行する場合には診療報酬での評価(退院時共同指導料)が準備されている」のと同様に、「外来から在宅医療に移行する場合の診療報酬での評価」を準備するものです。

「継続して4回以上の外来診療を受けた患者」(かかりつけの患者と言える)が「在宅医療」に移行する場合、外来医療機関で指導料2(600点)を、在宅医療機関で指導料1(400点)を算定することになります。「他医療機関に入院する患者」「社会福祉施設、介護保険施設、居住系サービスに入所する患者」は算定対象となりません。

【指導料1】400点
「在宅療養担当の医師」が、外来医師と共同して、患者の同意を得て患者宅を訪問し、在宅療養で必要な説明・指導を行い、文書で情報提供することを評価する

【指導料2】600点
「外来担当の医師」が、上記の場合に算定する(オンラインでの在宅療養指導でも可)

紹介・逆紹介が進まない大規模病院の初診料等減額、対象病院を拡大

また(3)は、「紹介率・逆紹介率が低い病院」の初診料・外来診療料減額(初診料は288点→214点に、外来診療料は74点→55点に減額)の仕組みを次のように見直すものです。

【対象病院】
(現在)特定機能病院、一般病床200床以上の地域医療支援病院

(見直し後)特定機能病院、一般病床200床以上の地域医療支援病院、一般病床200床以上の紹介受診重点医療機関

【減算の基準】
●通常
(現在)紹介率50%未満かつ逆紹介率50%未満

(見直し後)紹介割合50%未満または逆紹介割合30‰未満

●許可病床数400床以上
(現在)紹介率40%未満かつ逆紹介率30%未満

(見直し後)紹介割合40%または逆紹介割合20‰未満

【紹介率・逆紹介率の名称・定義】
●紹介(実質、変更なし)
(現在)紹介率=[紹介患者数+救急患者数]÷初診患者数×100

(見直し後)紹介割合=[紹介患者数+救急患者数]÷初診患者数×1000

●逆紹介
(現在)逆紹介率=逆紹介患者数÷初診患者数×100

(見直し後)逆紹介割合=逆唱患者数÷[初診患者数+再診患者数]×1000



初診料・外来診療料の減算対象が「拡大」されることになります。新基準で自院がどのようになるのか、急ぎ試算し、必要な対応(紹介元の拡大、逆紹介先の拡大など)を行うことが必要です。
【更新履歴】【紹介割合・逆紹介割合】について「逆紹介率20%未満」「同30%未満」と記載していましたが「逆紹介割合20‰・30‰(パーミル、1000分率)未満の誤りです。お詫びして訂正いたします。記事は訂正済です。



なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。



【これまでの2022年度改定関連記事】
◆議論の整理(改定項目一覧)に関する記事はこちら
◆入院医療の全体に関する記事はこちら(入院医療分科会の最終とりまとめ)こちら(入院医療分科会の中間とりまとめを受けた中医協論議)こちら(入院医療分科会の中間とりまとめ)こちら(入院総論)
◆急性期入院医療に関する記事はこちら(答申)こちら(新指標5ほか)こちら(看護必要度8)こちら(看護必要度7)こちら(看護必要度6)こちら(新指標4)こちら(新指標3、重症患者対応)こちら(看護必要度5)こちら(看護必要度4)こちら(看護必要度3)こちら(新入院指標2)こちら(看護必要度2)こちら(看護必要度1)こちら(新入院指標1)
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◆入退院支援の促進などに関する記事はこちらこちら
◆救急医療管理加算に関する記事はこちらこちらこちらこちら
◆短期滞在手術等基本料に関する記事はこちらこちら
◆外来医療に関する記事はこちらこちらこちらこちらこちら
◆在宅医療・訪問看護に関する記事はこちらこちら(訪問看護)こちら(小児在宅等)こちら(訪問看護)こちらこちら
◆オンライン診療に関する記事はこちらこちら
◆新型コロナウイルス感染症を含めた感染症対策に関する記事はこちらこちらこちら
◆医療従事者の働き方改革サポートに関する記事はこちら(答申)こちらこちらこちら
◆がん対策サポートに関する記事はこちらこちらこちら
◆難病・アレルギー疾患対策サポートに関する記事はこちらこちら
◆認知症を含めた精神医療に関する記事はこちらこちら
◆リハビリに関する記事はこちら
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◆医療安全対策に関する記事はこちら
◆透析医療に関する記事はこちらこちらこちら
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◆医療経済実態調査(第23回調査)結果に関する記事はこちら
◆消費税対応の是非に関する記事はこちら
◆薬価・材料価格調査に関する記事はこちら
◆改定率に関する記事はこちら
◆答申附帯意見に関する記事はこちら
◆基本方針策定論議に関する記事はこちら(医療部会5)こちら(医療保険部会5)こちら(医療保険部会4)こちら(医療部会4)こちら(医療部会3)こちら(医療保険部会3)こちら(医療部会2)こちら(医療保険部会2)こちら(医療部会1)こちら(医療保険部会1)
●薬価制度改革に関する記事はこちらこちらこちらこちらこちらこちらこちらこちら
●保険医療材料制度改革に関する記事はこちらこちらこちらこちらこちらこちらこちら
●費用対効果評価制度改革に関する記事はこちらこちらこちらこちらこちらこちらこちら
●公聴会に関する記事はこちら



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大病院の地ケアでpost acute受入特化は是正されているか、回リハ病棟で効果的リハ提供進む―入院医療分科会(3)
適切なDPC制度に向け、著しく「医療資源投入量が少ない」「自院の他病棟への転棟が多い」病院からヒアリング―入院医療分科会(2)
看護必要度II病院で重症患者割合が増、コロナ対応病院よりも「未対応」病院で重症患者割合増が顕著―入院医療分科会(1)
不妊治療の方法・費用に大きなバラつき、学会ガイドライン踏まえ「保険適用すべき不妊治療技術」議論へ―中医協総会(3)
2022年度診療報酬改定論議、コロナ感染症の影響など見据え7・8月に論点整理―中医協総会(1)

医療部会も2022年度改定基本方針案を了承、12月10日の中医協に報告されるが正式諮問は年明けに—社保審・医療部会(1)
2022年度改定基本方針を了承、医療提供体制改革・医師働き方改革が重点課題—社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定の基本方針策定は目前、オンライン資格確認稼働から1か月間の状況は―社保審・医療保険部会
2022年度診療報酬改定、「強固な医療提供体制の構築」「医療従事者の働き方改革」が重点課題―社保審・医療部会
かかりつけ医制度化を検討すべきか、感染症対策と医療提供体制改革はセットで検討を―社保審・医療保険部会(1)
平時に余裕のない医療提供体制では有事に対応しきれない、2022年度診療報酬改定での対応検討を―社保審・医療部会(1)
コロナ感染症等に対応可能な医療体制構築に向け、2022年度診療報酬改定でもアプローチ―社保審・医療保険部会(2)
「平時の診療報酬」と「感染症蔓延時などの有事の診療報酬」を切り分けるべきではないか―社保審・医療部会
診療報酬で医療提供体制改革にどうアプローチし、医師働き方改革をどうサポートするか―社保審・医療保険部会(1)

中小規模医療機関の標準準拠電子カルテ導入、基金や診療報酬活用して支援へ―医療情報ネットワーク基盤WG