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2022年度の次期診療報酬改定に向け、看護必要度の状況など調査、新型コロナの影響をどう切り分けるか―入院医療分科会

2020.9.11.（金）

2022年度の次期診療報酬改定に向けて、▼急性期病棟の評価指標である「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」▼地域包括ケア病棟入院料の評価指標である「診療実績」▼回復期リハビリテーション病棟入院料の評価指標である「リハビリテーション実績指数」―などの見直しが、医療現場にどういった影響を及ぼしているのか、2020年度・21年度の2年度にわたって調査する―。

9月10日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（中央社会保険医療協議会の下部組織、以下「入院医療分科会」）で、こういった方針が固められました。

もっとも委員からは「新型コロナウイルス感染症の影響を見極める必要がある」との声が多数出ており、厚生労働省は「調査票の中で工夫を行う」考えを示しています。

9月10日に開催された、「令和2年度第1回診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」（新型コロナウイルス感染防止のためにオンライン開催）

1 2020年度改定で見直された看護必要度やリハ実績指数などの状況を2020・21年度に調査
2 新型コロナの影響を切り分けるため、「コロナ患者を受け入れたか」などもセットで調査
3 DPCに適さない病院の退出ルール、看護必要度に代わる評価指標などの検討も継続

2020年度改定で見直された看護必要度やリハ実績指数などの状況を2020・21年度に調査

近年の診療報酬改定は、医療現場の実態を調査・分析した「エビデンス」をベースに実施されます。ある年度に「A」という診療報酬項目について見直しが行われた場合、当年度・翌年度に当該診療報酬項目の算定状況や効果などを調査し、「従前からあった課題は解消されているか」「中医協の期待に沿った動きとなっているか」などを調査します。調査の結果、「課題が解消されてきている」ことが分かれば、当該項目については静観。一方、「課題は依然として解消されていない」ことが判明すれば、さらなる見直しを検討する必要があります。他方、「別の課題が浮上」した場合には、異なる角度からの見直しを行う必要が出てきます。

例えば、2020年度改定では、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）について、▼A・B・C項目の内容を見直す（評価期間の延長など）▼重症患者（看護必要度を満たす患者）のカウント対象から、「『A1点以上・B3点以上』で、『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当する患者」（いわゆる基準2）を除外する▼DPCのEF統合ファイルを用いた「看護必要度II」を推進する（400床以上の急性期病院では義務化）▼重症患者割合の基準値を見直す（例えば急性期1では、看護必要度Iで31％以上、看護必要度IIで29％以上）―などの見直しが行われました。

看護必要度の見直し概要1（2020年度改定告示・通知（1）2　200305）

看護必要度の見直し概要2（2020年度改定告示・通知（1）2　200305）

重症患者割合の基準値の見直し概要（2020年度改定告示・通知（1）3　200305）

この見直しを踏まえて「重症患者の受け入れ」が順調に進んでいるか、などを調査し、「まだまだ重症患者の受け入れが進んでいない」となれば、2022年度の次期改定で「さらなる厳格化」を検討する可能性があり、異なる課題（A・B・C各項目の中で「不適切」なものの浮上など）が明らかとなれば、別の角度からの見直し（A・B・C項目のさらなる見直しなど）を検討する可能性が出てきます。

中医協では、結果検証調査を行って、診療報酬改定の効果・影響を調べていますが、入院医療における技術的な課題については「入院医療分科会で詳細な調査・分析を行い、その結果を踏まえて中医協総会で具体的な点数設計等を行う」こととなっています（2014年度の診療報酬改定から）。

9月10日の入院医療分科会では、2020年度改定の効果について「2020年度」「2021年度」の2年度にわたり、次の8テーマについて調査する方針を固めました。

【2020年度調査】
（1）一般病棟入院基本料等における「重症度、医療・看護必要度」の施設基準等の見直しの影響（1）
→急性期病院（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料、専門病院入院基本料などを届け出ている病院）を対象に、▼入院料の届け出状況、職員体制、勤務状況▼重症患者割合の状況、救急医療管理加算の算定状況▼各入院料等における患者の状態、医療提供内容、平均在院日数、入退院支援、退院先の状況―などを調査する

（2）地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料の実績要件等の見直しの影響（1）
→地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料を届け出ている病院を対象に「在宅医療等の提供状況」を、回復期リハビリ病棟入院料を届け出ている病院を対象に「リハビリ提供状況・実績等の状況」を、両者を対象に「患者の状態、医療提供内容、平均在院日数、入退院支援、退院先の状況」などを調査する

（3）療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響（1）
→慢性期病院（療養病棟入院基本料、障害者施設等入院基本料、特殊疾患病棟入院料などを届け出ている病院）を対象に、▼入院料の届出状況、職員体制、勤務状況▼入院患者の医療区分別患者割合の状況▼各入院料等における患者の状態、医療提供内容、平均在院日数、入退院支援、退院先、看取りの取り組みの状況―などを調査する

（4）医療資源の少ない地域における保険医療機関の実態
→医療資源の少ない地域に所在する医療機関を対象に、▼医療資源の少ない地域に配慮した診療報酬項目の算定状況▼職員体制▼患者特性▼地域の医療機関との連携状況―などを調査する

【2021年度調査】
（5）一般病棟入院基本料等における「重症度、医療・看護必要度」の施設基準等の見直しの影響（2）

（6）特定集中治療室管理料等の集中治療を行う入院料の見直しの影響
→高度急性期病院（特定集中治療室管理料、救命救急入院料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料などを算定する患者が入院する病院）を対象に、▼重症患者割合の状況▼各入院医療管理料等における患者の状態、医療提供内容、入退室状況、生理学的スコア—などを調査する

（7）地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料の実績要件等の見直しの影響（2）

（8）療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響（2）

急性期病院の状況（（1）と（5））、回復期病院の状況（（2）と（7））、慢性期病院の状況（（3）と（8））については、2年度にわたって詳細な調査が行われます。医療現場には「短期的な影響」と「長期的な影響」の双方が生じると考えられるためです。

こうした項目立てに異論は出ておらず、近く開かれる親組織（中医協・診療報酬基本問題小委員会）の了承を待って、具体的な調査票の作成に入ることになります。

新型コロナの影響を切り分けるため、「コロナ患者を受け入れたか」などもセットで調査

ところで、医療現場には、「2020年度診療報酬改定」と「新型コロナウイルス感染症」の双方の影響が及んでいます。多くの委員からは「この点をどう考えるか」という指摘が相次ぎました。

例えば、猪口雄二委員（日本医師会副会長）は「患者減・手術件数減が生じている中での調査では、2020年度改定の影響を正確に把握することはできない」旨を指摘。また牧野憲一委員（日本病院会常任理事、旭川赤十字病院院長）は「新型コロナウイルス感染症患者の受け入れ状況は病院ごとに異なり、そうした点を考慮した調査が必要である。しかし、そうした点に気を使いすぎ、調査項目が細かくなりすぎても回答に苦慮してしまう」という課題についてコメントしています。

こうした指摘を踏まえ、今般の調査では、例えば▼回答病院が新型コロナウイルス感染症患者を受け入れているか否か▼回答病院の所在都道府県における新型コロナウイルス感染症患者の発生状況はどのようなものであるか（13の特定警戒都道府県（北海道・茨城・埼玉・千葉・東京・神奈川･岐阜・愛知・石川・京都・大阪・兵庫・福岡）に所在する病院なのか、最後まで緊急事態宣言が継続された8都道府県（北海道、東京都、神奈川県、千葉県、埼玉県、大阪府、京都府、兵庫県）に所在する病院なのか、それ以外か）―などを合わせて調べる方向が模索されます。

このほか、「重点医療機関か、協力医療機関か、それ以外か」などを調べてはどうか、との提案も津留英智委員（全日本病院協会常任理事）からなされています。

厚労省では、次回の入院医療分科会（10月23日開催予定）に、こうした意見を踏まえた「調査票原案」を示す考えで、その内容を見ながら「2020年度診療報酬改定の影響」と「新型コロナウイルス感染症の影響」とを切り分けて把握するための工夫をより詳細に検討していきます。

もっとも、両者の切り分けは「極めて困難」であることも事実です。例えば、「新型コロナウイルス感染症患者を受け入れた病院」と一口に言っても、「患者数」「重症度（ECMO利用か、人工呼吸器利用かなど）」は千差万別です。これらをひとまとめにして「新型コロナウイルス感染症患者を受け入れていない病院」と比較して、その差を「新型コロナウイルス感染症の影響」と断ずることには疑問も出ます。一方、新型コロナウイルス感染症患者の受け入れ患者数や重症度に応じて病院を細分化すれば、N数が小さくなりすぎ、比較分析が行えなくなる可能性もあります。

このため井原裕宣委員（社会保険診療報酬支払基金医科専門役）は、「新型コロナウイルス感染症の影響を可能な範囲で把握する工夫は重要だが、2022年度の次期診療報酬改定に向けたデータを、全体的・総合的に把握し、結果を見てから必要な再分析を行っていくことが重要ではないか」との見解も示しています。事後に再分析できるように、新型コロナウイルス感染症患者の受け入れ状況に関する調査項目を付加した形で調査票を作成し、「マクロ分析」「ミクロ分析」を行うというイメージでしょう。その際には「予断を持たずに調査項目を設定する」ことが重要です。

なお、上記調査テーマのうち（1）（2）に関しては、新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえて、経過措置が来年（2021年）3月31日まで延長されています（重症患者割合の基準値、地域包括ケア病棟1・3の診療実績、回復期リハ病棟1・3のリハビリ実績指数—、関連記事はこちらとこちらとこちら）。

このため、これら経過措置項目（急性期病院の重症患者割合など）については正確な状況を把握することは困難です。しかし、意識の高い病院では、経過措置中でも「改定後を睨んだ取り組み」を行っている（例えば改定後の評価票を用いて、可能な限り、新たな重症患者割合の基準値をクリアできるような取り組み）と考えられ、「現時点の状況」調査に意味がないわけではありません。

関連して菅原琢磨委員（法政大学経済学部教授）は、「新型コロナウイルス感染症の影響を把握するために、定性的な質問項目（自由記述など）を組み込んではどうか」との提案も行っています。

今後、次のようなスケジュールで調査・分析が進められます。

【2020年度調査】
▼2020年10－11月に調査票を決定
↓
▼2020年11－12月に調査実施
↓
▼2021年1－2月に集計・分析
↓
▼2021年3月以降に結果報告（入院医療分科会、中医協へ）

【2021年度調査】
▼2021年4－5月に調査票を決定
↓
▼2021年6－7月に調査実施
↓
▼2021年8月に集計・分析
↓
▼2021年9月以降に結果報告（入院医療分科会、中医協へ）

DPCに適さない病院の退出ルール、看護必要度に代わる評価指標などの検討も継続

なお、9月10日の入院医療分科会では、分科会の下に▼DPCワーキンググループ▼診療情報・指標等ワーキンググループ—を継続設置することも確認。

前者では「DPC制度の改善」に向けた技術的検討を、後者では「急性期入院医療等の評価指標」に関する技術的検討を行い、検討状況・結果を逐次、入院医療分科会に報告することになります。

2022年度以降の診療報酬改定に向けて、「DPC参加に好ましくない病院（真に急性期入院医療を提供しているとは考えにくい、「平均在院日数が著しく長く、医療資源投入量が著しく低いDPC病院」）の退出ルール」や「看護必要度に代わる、新たな急性期入院医療の指標」などの検討が進められます（2018・20年度からの継続検討課題、DPC退出ルールの関連記事はこちらとこちら、看護必要度に代わる新評価指標の関連記事はこちら）。

この点について山本修一委員（千葉大学副学長）は「パンドラの箱を開けかけている。さまざまなハレーションも予想され、慎重かつ積極的に議論していく必要がある」とコメントしています。急性期病院の在り方そのものを問うテーマでもあり、議論の内容・経過・行方に大きな注目が集まります。