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I002【通院・在宅精神療法】の【早期診療体制充実加算】【オンライン精神療法】、考え方を整理―疑義解釈15【2024年度診療報酬改定】

2024.12.12.（木）

厚生労働省は先頃、2024年度の診療報酬改定の疑義解釈（その15）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）。

今回は、I002【通院・在宅精神療法】について、医療現場の疑問に答えています。

I002【通院・在宅精神療法】は、次のように複雑な点数設定となっています（1回につき）。

1 通院精神療法
イ精神保健福祉法の入院措置を経て退院した患者で、都道府県等が作成する「退院後に必要な支援内容等を記載した計画に基づく支援」期間にあるものに対して、当該計画における療養を担当する医療機関の精神科医師が行った場合：660点
ロ初診日（A000【初診料】算定日）に60分以上行った場合
（1）精神保健指定医による場合：600点
（2）（1）以外の場合：550点
ハ「イ」「ロ」以外の場合
（1）30分以上の場合
（a）精神保健指定医による場合：410点
（b）（a）以外の場合：390点
（2）30分未満の場合
（a）精神保健指定医による場合：315点
（b）（a）以外のの場合：290点

2 在宅精神療法
イ精神保健福祉法の入院措置を経て退院した患者で、都道府県等が作成する「退院後に必要な支援内容等を記載した計画に基づく支援」期間にあるものに対して、当該計画における療養を担当する医療機関の精神科医師が行った場合：660点
ロ初診日（A000【初診料】算定日）に60分以上行った場合
（1）精神保健指定医による場合：640点
（2）（1）以外の場合：600点
ハ「イ」「ロ」以外の場合
（1）60分以上の場合
（a）精神保健指定医による場合：590点
（b）（a）以外の場合：540点
（2）30分以上60分未満の場合
（a）精神保健指定医による場合：410点
（b）（a）以外の場合：390点

また、各種加算も設けられており、その1つに次のような【早期診療体制充実加算】も設けられています。
▽後述の施設基準を届け出た医療機関においてI002【通院・在宅精神療法】を行った場合は、次の区分に従いいずれかを所定点数（上記）に加算する
イ病院
（1）当該病院の精神科を最初に受診した日から3年以内の期間に行った場合：20点
（2）（1）以外の場合：15点
ロ診療所
（1）当該クリニックの精神科を最初に受診した日から3年以内の期間に行った場合：50点
（2）（1）以外の場合：15点

●【早期診療体制充実加算】の施設基準
▽精神疾患の早期発見及び症状の評価等の必要な診療を行うにつき十分な体制が確保されていること
○（解釈通知より）
▽常勤の精神保健指定医が1名以上配置されている
▽当該医療機関が過去6か月間に実施した通院・在宅精神療法の算定回数に占める、通院・在宅精神療法の「1のロもハの（1）」または「2のロもしくはハの（1）もしくは（2）」の算定回数合計の割合が5％以上である
▽診療所にあっては、当該医療機関が過去6か月間に実施した通院・在宅精神療法の「1のロ」または「2のロ」の算定回数の合計を、当該医療機関に勤務する精神科を担当する医師の数で除した数が60以上である
▽地域の精神科救急医療体制の確保に協力している医療機関である、具体的にはアからウまでのいずれかを満たす
ア　「精神科救急医療体制整備事業の実施について」に規定する精神科救急医療確保事業において常時対応型施設として指定を受けている医療機関、または身体合併症救急医療確保事業において指定を受けている医療機関である
イ　精神科救急医療確保事業において病院群輪番型施設として指定を受けている医療機関であって、（イ）または（ロ）のいずれかに該当する
（イ）時間外、休日または深夜における入院件数が年4件以上。うち1件以上は精神科救急医療体制整備事業における精神科救急情報センター、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築推進事業における精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含む）、市町村、保健所、警察又は消防（救急車）からの依頼である
（ロ）時間外、休日または深夜における外来対応件数が年10件以上。精神科救急情報センター、精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含む）、市町村、保健所、警察又は消防（救急車）等からの依頼の場合は、日中の対応も件数に含む
ウ　次の（イ）及び（ハ）または（ロ）及び（ハ）を満たす
（イ）精神科救急医療確保事業において外来対応施設として指定を受けている医療機関である
（ロ）時間外対応加算1を届け出ている
（ハ）精神科救急情報センター、都道府県（政令市の地域を含む）、市町村、保健所、警察、消防（救急車）、救命救急センター、一般医療機関等からの患者に関する問合せ等に対し、原則として当該医療機関において常時対応できる体制がとられていること。やむを得ない事由により電話等による問合せに応じることができなかった場合でも、速やかにコールバックできる体制がとられている
▽当該医療機関の常勤の精神保健指定医が、精神保健福祉法上の精神保健指定医として業務等を年1回以上行っていること。常勤の精神保健指定医が2名以上勤務している場合は、少なくとも2名が精神保健福祉法上の精神保健指定医として業務等を年1回以上行っている
▽次のいずれかを満たす
ア　1、2また3に規定する各加算を届け出ている
イ　A230－4【精神科リエゾンチーム加算】を届け出ている
ウ　A231－3【依存症入院医療管理加算】を届け出ている
エ　A231－4【摂食障害入院医療管理加算】を届け出ている
オ　A246－2【精神科入退院支援加算】を届け出ている
カ　A311－4【児童・思春期精神科入院医療管理料】を届け出ている
キ　I003－2【認知療法・認知行動療法】を届け出ている
ク　I006－2【依存症集団療法】（1、2、3のいずれか）を届け出ている
ケ　I016【精神科在宅患者支援管理料】を届け出ている

さらに、後述の施設基準を届け出た医療機関では、必要に応じて「オンラインでの精神療法】」を行うことが認められ（1「通院精神療法」のハの（1）の（a）・（2）の（a））、その場合はそれぞれ357点・274点を算定することになります（1回の処方で3種類以上の抗うつ薬または3種類以上の抗精神病薬を投与した場合は不可、上記の【早期診療体制充実加算】の加算などを算定できないなどの留意点あり）。

●【オンラインでの精神療法】の施設基準
▽情報通信機器を用いた精神療法を行うにつき十分な体制が整備されていること
○（解釈通知より）
▼情報通信機器を用いた診療の届出を行っている
▼「情報通信機器を用いた精神療法を安全・適切に実施するための指針の策定に関する検討」において作成された、「情報通信機器を用いた精神療法に係る指針」（以下、オンライン精神療法指針）に沿って診療を行う体制を有する医療機関である
▼オンライン精神療法指針において「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムに資するよう、地域における精神科医療の提供体制への貢献が求められる」とされていることを踏まえ、以下のアおよびイを満たす
ア　地域の精神科救急医療体制の確保に協力している医療機関で、具体的には（イ）から（ハ）のいずれかを満たす
（イ）精神科救急医療確保事業において常時対応型施設として指定を受けている医療機関または身体合併症救急医療確保事業において指定を受けている医療機関である
（ロ）精神科救急医療確保事業において病院群輪番型施設として指定を受けている医療機関であって、次のいずれかに該当する
・時間外、休日または深夜における入院件数が年４件以上。うち1件以上は、精神科救急情報センター、精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含む）、市町村、保健所、警察又は消防（救急車）からの依頼である
・時間外、休日または深夜における外来対応件数が年10件以上。精神科救急情報センター、精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含む）、市町村、保健所、警察又は消防（救急車）等からの依頼の場合は、日中の対応も件数に含む
（ハ）次の（a）および（c）または（b）および（c）を満たす
（a）精神科救急医療確保事業において外来対応施設として指定を受けている医療機関である
（b）時間外対応加算1を届け出ている
（c）精神科救急情報センター、都道府県（政令市の地域を含む）、市町村、保健所、警察、消防（救急車）、救命救急センター、一般医療機関等からの患者に関する問合せ等に対し、原則として当該医療機関で常時対応できる体制がとられている。やむを得ない事由により、電話等による問合せに応じることができなかった場合でも、速やかにコールバックできる体制がとられている

イ　当該医療機関でオンライン精神療法を実施する精神保健指定医が、精神科救急医療体制の確保への協力を行っている、具体的には、（イ）また（ロ）のいずれかの実績がある
（イ）時間外、休日または深夜における外来対応施設（自治体等の夜間・休日急患センター等を含む）での外来診療、または救急医療機関への診療協力（外来、当直または対診）を年6回以上行う（いずれも精神科医療を必要とする患者の診療を行う）
（ロ）精神保健福祉法上の精神保健指定医として業務等を年1回以上行っている

今般、この【早期診療体制充実加算】や【オンラインでの精神療法】の施設基準に関して、次のような考え方が明らかにされました。

▽【早期診療体制充実加算】【オンライン精神療法】の施設基準では「精神科救急情報センター、都道府県（政令市の地域を含む）、市町村、保健所、警察、消防（救急車）、救命救急センター、一般医療機関等からの患者に関する問合せ等に対し、原則として当該医療機関で常時対応できる体制がとられている」とある
↓
▽具体的には、地域の実情に応じて精神科救急情報センター、都道府県（政令市の地域を含む）、市町村、保健所、警察、消防（救急車）、救命救急センター、一般医療機関等に当該医療機関の電話番号等を登録することにより「当該医療機関受診歴のある患者に関する電話等による問合せ、診療情報の提供依頼」などに対し、常時速やかに対応できる体制を確保することを意味する

▽【早期診療体制充実加算】【オンライン精神療法】の施設基準では「精神保健福祉法上の精神保健指定医として業務等を年1回以上行っている」とある
↓
▽「当該医療機関以外で行った精神保健指定医の業務」などを実績に含めることはできない
▽「精神保健指定医として当該医療機関に勤務している期間」に、精神保健指定医としての業務等を年1回以上実施している必要がある

また、算定留意事項通知では、【早期診療体制充実加算】の算定にあたって、次のようなルールを設けています。

▽早期診療体制充実加算は、地域において「精神疾患の早期発見および早期に重点的な診療等を実施するとともに、精神疾患を有する患者に対し、質の高い診療を継続的に行う」体制を評価するものであり、施設基準（上述）を届け出た医療機関で通院・在宅精神療法を実施する場合に算定できる
▽早期診療体制充実加算の算定に当たっては、「当該患者を診療する担当医」を決め、担当医が通院・在宅精神療法を行った場合に算定できる
▽初回の診療で担当医が決まっていない場合に限り「担当医以外の医師が診療した上で加算を算定する」ことが認められるが、「初回の診療を行った医師」が担当医にならない場合は、「初回の診療を行った医師」は、当該患者に対し「2回目以降は別の担当医が診療する」旨および当該担当医について説明する
▽早期診療体制充実加算の算定に当たって、担当医は当該患者に対し以下の指導、服薬管理等を行う。必要に応じて、患者の家族等に対して指導等について説明を行う
ア　原則として、患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に療養上必要な指導・診療を行う。病状等により、患者本人から同意を得ることが困難である場合や、やむを得ず家族等から同意を得る場合などには、その理由をレセプトの摘要欄に記載する。同意が困難であった患者について、診療の都度、同意が得られる状態にあるかを確認し、可能な限り患者本人から同意が得られるよう懇切丁寧に説明する
イ　診療に当たっては、患者の状態に応じて適切な問診・身体診察等を行う。特に精神疾患の診断・治療計画の作成、治療計画の見直しを行う場合は、詳細な問診・身体診察・神経学的診察を実施し、その結果を診療録に記載する。症状性を含む器質性精神障害等の鑑別に当たっては、採血、画像診断、認知機能検査その他の心理検査等を実施することが望ましい。向精神薬を服用している患者については、日本精神神経学会の「向精神薬の副作用モニタリング・対応マニュアル」等を参考に、定期的な採血等を実施することが望ましい
ウ　他医療機関と連携、オンライン資格確認等システムを活用して、患者が受診している医療機関を全て把握し、当該患者に処方されている医薬品を全て管理し、診療録に記載する。必要に応じ、担当医の指示を受けた看護職員等が情報の把握を行うことも可能
エ　標榜時間外の電話等による問い合わせに対応可能な体制を有し、当該患者に連絡先を情報提供するとともに、患者・家族等から連絡を受けた場合には、受診の指示など、速やかに必要な対応を行う
オ　当該患者に対し、必要に応じて障害支援区分認定に係る医師意見書または要介護認定に係る主治医意見書等を作成する
カ　当該患者に対し、必要に応じ、健康診断や検診の受診勧奨や、予防接種に係る相談への対応を行う
キ　患者・家族等の同意について、当該加算の初回算定時に「当該患者等の署名付の同意書」を作成し、診療録に添付する。ただし、直近1年間に4回以上の受診歴を有する患者等については、診療の要点を説明していれば、同意手続きを省略して差し支えない。同意書については、当該医療機関自ら作成した文書を用いることでよい。初回算定時に、病状等の理由によってやむを得ず同意を得られなかった場合は、同意を得られた時点で同意書を作成し、診療録に添付することとしてよい。
ク　当該医療機関において、院内掲示やホームページ等により以下の対応が可能なことを周知し、患者の求めがあった場合に適切に対応する。連携する機関の名前を一覧にして掲載することが望ましい
・患者ごとの相談内容に応じたケースマネジメントを行っている
・障害福祉サービス等の利用に係る相談を行っている
・介護保険に係る相談を行っている
・当該医療機関に通院する患者について、相談支援専門員、介護支援専門員（ケアマネ）からの相談に適切に対応する
・市町村、保健所等の行政機関、地域生活支援拠点等との連携を行っている
・精神科病院等に入院していた患者の退院後支援を行っている
・身体疾患に関する診療または他の診療科との連携を行っている
・健康相談、予防接種に係る相談を行っている
・可能な限り向精神薬の多剤投与、大量投与、長期処方を控えている
ケ　精神疾患の早期発見、早期介入を実施するに当たっては、AMEDの障害者対策総合研究開発事業（精神障害分野）「早期精神病の診療プランと実践例」等を参考とする

このうち「当該患者を診療する担当医を決める。担当医により通院・在宅精神療法を行った場合に早期診療体制充実加算を算定できる」とされている点について、厚労省は▼担当医を複数定めることはできない（担当医は1人）▼担当医を変更する場合は、変更前の担当医が、当該患者に対して「次回以降は別の担当医が診療する」旨、および変更後の担当医について説明する▼1人の患者について「１年以内に3回以上担当医を変更した」場合は、3回目以降の医師は算定留意事項通知上の担当医とはみなさない（早期診療体制充実加算は精神疾患を有する患者に対し、質の高い診療を継続的に行う体制を評価するものであるため）—との考えを示しています。

2024年度診療報酬改定については、一部経過措置はあるものの6月1日から施行され、診療・請求を行う中で医療現場からさまざまな「疑問」（疑義）が出されます。疑義解釈は、こうした医療現場の疑問に厚労省が回答を行うものです。今後も五月雨式に疑義解釈が示されていきます（2024年度改定に関する記事はこちら）。