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2026年度の次期診療報酬改定に向け、入院・外来医療や賃上げ、後発品使用促進、医療DX、オンライン診療など広範な議論進める―中医協総会

2024.5.15.（水）

2024年度の今回診療報酬改定における「答申附帯意見」（言わば2026年度の次期改定へ宿題事項）を踏まえ、どのテーマをどの場で議論するかを確定する（ただし柔軟に運用）。例えば、全般的、総括的な項目は中央社会保険医療協議会の総会で、入院医療・外来医療、賃上げなどについては入院・外来医療等の調査・評価分科会で、医療DXや後発医薬品の使用促進、オンライン診療などは診療報酬改定結果検証部会で、改定影響を把握するための調査・分析・議論を進めていく—。

5月15日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった方針が固められました。早くも2026年度の次期診療報酬改定を見据えた議論が動き出した格好です。

1 2026年度の次期診療報酬改定を見据え、2024年度改定の効果を検討する場など整理
2 潰瘍性大腸炎等治療薬のエンタイビオとオンボー、在宅自己注射指導管理の対象薬剤に

2026年度の次期診療報酬改定を見据え、2024年度改定の効果を検討する場など整理

2月7日の中医協総会では、2026年度の次期改定以降に向けた宿題事項と言える「答申附帯意見」の取りまとめを行いました。

原則として2年に一度行われる診療報酬改定は、「医療現場の課題解決」を大きな目的の1つとしています（このほかに「医療機関等の収益を物価・賃金動向にマッチするように調整したり、新規医療技術の保険適用なども重要な目的となる）。もっとも一度の改定ですべての課題を解決できるわけではありません。また大きな見直し（例えば2024年度改定では地域包括医療病棟の新設など）を行った場合には、その後の状況を調べ「改定の意図・趣旨に沿った効果が現れているか」を確認する必要もあります。

そこで中医協総会では、「附帯意見」として次期改定に向けた宿題事項を整理しているのです。

2026年度の次期診療報酬改定に向けては、例えば次のような内容を盛り込んだ附帯意見が取りまとめられました（関連記事はこちら）。

●附帯意見はこちら

【全般的事項】
▽患者をはじめとする関係者にとって分かりやすい診療報酬体系となるよう検討する

【賃上げ全般】
▽各医療機関において医療従事者等の賃上げが適切に実施されているか、また若手勤務医等の賃上げについても実態を適切に把握した上で、検証を行う

【医療DX】
▽本年（2024年）12月2月から現行の健康保険証の発行が終了することを踏まえ、【医療情報取得加算】による適切な情報に基づく診療の評価・検討を2024年度度早期より行う

▽【医療DX推進体制整備加算】について、今後のマイナンバーカードの保険証利用の利用実態・活用状況、電子処方箋の導入状況および電子カルテ情報共有サービスの整備状況を確認・把握し、適切な要件設定、評価の在り方を検討する

【働き方改革・人材確保】
▽医師の働き方改革の更なる推進を図る観点から、「医療機関全体の取り組みに対する評価の在り方」「タスクシフト・タスクシェアの進捗」「医療従事者の負担軽減」「人材確保が困難な状況での看護補助者の定着」などについて、2024年度改定による影響の調査・検証を行い、実効性のある取り組みに繋がる評価の在り方などを引き続き検討する

【入院医療】
▽新設された【地域包括医療病棟】において、高齢者急性疾患の受け入れ状況、リハビリ・栄養管理・口腔管理などのアウトカムを分析し、評価の在り方を検討する

▽これに伴い、10対1急性期一般病棟について、その入院機能を明確にした上で、再編を含めた評価の在り方を検討する

▽急性期一般、高度急性期医療に係る評価、地域で急性期・高度急性期医療を集中的・効率的に提供する体制について、人口構造や医療ニーズの変化も見据え、看護必要度、SOFAスコアなど「入院患者のより適切な評価指標や測定方法」など、入院料の評価の在り方などを引き続き検討する

▽地域包括ケア病棟、回復期リハビリ病棟、障害者施設、療養病棟について、求めらる役割の更なる推進、提供されている医療の実態の反映の観点から、入院料の評価の在り方などを引き続き検討する

▽救急医療管理加算についての見直しについて、適切な「患者の重症度」に応じた評価の在り方を引き続き検討する

▽DPC、短期滞在手術等基本料について、医療の質向上・標準化に向け、診療実態を踏まえた更なる包括払いの在り方を引き続き検討する

▽入院時の食費の基準見直しについて、2024年度改定による影響、食費等の動向等を把握し、検証する

【外来医療】
▽地域包括診療料・加算について、介護保険サービスとの連携の推進を引き続き検討する

▽生活習慣病について、より適切な管理がなされるよう、患者の視点を十分に踏まえつつ、引き続き検討する
→他の疾病管理についても実態を踏まえた適切な評価の在り方を引き続き検討する

▽「かかりつけ医機能を有する医療機関」について、改正医療法に基づく制度整備の状況を踏まえ、かかりつけ医機能がより発揮される評価の在り方を検討する

▽オンライン診療について、「初診から向精神薬等を処方する医療機関」「大半の診療を医療機関所在地とは異なる地域の患者に対して行う医療機関」があることを踏まえ、より丁寧に実態を把握するとともに、引き続き評価の在り方を検討する

【在宅医療等】
▽「同一建物居住者への効率的な訪問診療や訪問看護」における対応など、2024年度改定による影響を調査・検証するとともに、地域の医療提供体制の実態等も踏まえつつ、往診、訪問診療、歯科訪問診療、訪問薬剤管理指導、訪問看護等における適切な評価の在り方を引き続き検討する

【医療技術の評価】
▽保険適用された医療技術に対する評価について、レジストリ等のリアルワールドデータの解析結果や関係学会等による臨床的位置付けを踏まえ、適切な再評価が継続的に行われるよう、医療技術評価のプロセスも含め引き続き検討する

▽革新的な医療機器や検査等のイノベーションを含む先進的な医療技術を迅速かつ安定的に患者へ供給・提供する観点も踏まえ、有効性・安全性に係るエビデンスに基づく適切な評価の在り方を引き続き検討する

【敷地内薬局】
▽同一敷地内の医療機関と薬局の関係性や当該薬局の収益構造等も踏まえ、当該薬局・当該薬局を有するグループとしての評価の在り方を引き続き検討する

【後発医薬品の使用促進】
▽バイオ後続品を含む後発医薬品の使用促進について、後発医薬品の供給状況や医療機関・薬局における使用状況等も踏まえ、診療報酬における後発医薬品の使用に係る評価について引き続き検討する

【長期収載品】
▽選定療養の仕組みを用いた「長期収載品における保険給付の在り方の見直し」について、患者の動向、後発医薬品への置換え状況、医療現場への影響も含め、その実態を把握し、、制度の運用方法等に関して必要な検証を行う

【薬価制度】
▽ドラッグ・ラグ／ドラッグ・ロスの解消等の医薬品開発への影響、後発医薬品の企業指標導入や今後の情報公表も踏まえた医薬品の安定供給に対する影響等を、製薬業界の協力を得つつ分析・検証等を行い、こうした課題に対する製薬業界としての対応を踏まえながら、薬価評価の在り方を引き続き検討する

【保険医療材料制度】
▽プログラム医療機器への対応や革新的な医療機器等に対する評価の導入の影響等について検証する

▽医療上必要な医療機器等の安定供給の確保等の観点から、物流2024年問題による影響を注視するとともに、我が国における医療機器等の製造・流通、研究開発に係る費用構造等について関係業界の協力を得つつ分析し、こうした課題に対する関係業界としての対応を踏まえながら、適切な評価の在り方を引き続き検討する

【施策の検証】
▽施策の効果や患者への影響等について、データやエビデンスに基づいて迅速・正確に把握・検証できるようにする方策を引き続き検討する

▽医療機関・薬局の経営状況について、「医療経済実態調査等の結果に基づき議論する」ことを原則とする

5月15日の中医協総会では、厚生労働省保険局医療課保険医療企画調査室の荻原和宏室長が「これらの検討テーマを、どういった場で議論していくか」を整理。すべての事項について「最終決定は中医協総会で行う」ことは述べるまでもありませんが、例えば、▼全般的、総括的な項目や医療技術関連項目は総会▼入院医療・外来医療、賃上げなどの項目は入院・外来医療等の調査・評価分科会▼医療DXや後発医薬品の使用促進、在宅医療、オンライン診療などは診療報酬改定結果検証部会▼薬価や材料価格の制度改革は各部会（薬価専門部会、保険医療材料専門部会）—が中心となって議論をしていく考えが示され、了承されました。

委員からは、▼診療報酬改定DXにより2024年度診療報酬改定の施行は6月に後ろ倒しされ、現時点では施行されていない。これまでは4月施行の後に改定影響調査の設計を行ってきたが、2か月のタイムラグにより想定外の課題が出る可能性もある。医療現場の声を踏まえた調査・検討を行うとともに、附帯意見の項目が多いことを踏まえた柔軟なスケジュール設定を行ってほしい（長島公之委員：日本医師会常任理事）▼附帯意見の項目が多いため、調査項目の簡素化など、医療現場の負担への配慮を行ってほしい（林正純委員：日本歯科医師会副会長）▼若手医師も含め医療スタッフすべての賃上げが実現されているか、医師以外も含めた働き方改革が実現できているかを十分に検証してほしい。医薬品、医療材料の安定供給が大きな課題となっており、2026年度改定に向けて早期の検討を行えるようにしてほしい（佐保昌一委員：日本労働組合総連合会総合政策推進局長）▼医療DXの推進は障害者に不都合が生じない形で進めてほしい。電子カルテの保存義務期間延長も検討してほしい（高町晃司委員：日本労働組合総連合会「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）—などの注文がついており、今後、こうした注文・意見なども踏まえて、2026年度の次期改定を見据えた論議が徐々に進められていきます。

潰瘍性大腸炎等治療薬のエンタイビオとオンボー、在宅自己注射指導管理の対象薬剤に

また5月15日の中医協総会では、▼新薬の保険適用（18成分・22品目を5月22日に薬価基準に収載する）▼既存薬の市場拡大再算定（3成分・5品目を8月1日から薬価引き下げ）▼在宅自己注射指導管理料の対象薬剤追加—などを了承しています。

在宅自己注射に関してはリスクも伴うため、医師による「患者が薬剤を自己注射するにあたって必要な留意点」などの指導管理をC101【在宅自己注射指導管理料】として評価するとともに、対象薬剤（注射薬剤）を厚生労働大臣が規定（限定）しています。

対象薬剤は、「関連学会等が、ガイドライン等で在宅自己注射を行うことについての診療上の必要性が確認されている」などの要件に合致しているかを中央社会保険医療協議会で確認したうえで追加されていきます。追加の時期については、現下の新型コロナウイルス感染症の流行（感染拡大防止等のために医療機関受診を控えるケースが増えている点など）を踏まえて次のようなルールが設けられています。

▽新薬のうち「14日未満の間隔で注射を行う」ものは、要件を満たす場合に、原則、薬価収載の時期にあわせて対象薬剤への追加を検討する

▽新薬のうち「14 日以上の間隔をあけて注射を行う」ものは、事実上「14日以内毎に医療機関を受診する」こととなるため、14 日を超える投薬が可能になった後に対象薬剤への追加を検討する（新薬は、原則、薬価収載から1年間は、投薬期間が14日に制限される）

▽コロナ感染症が拡大している間、新薬以外の医薬品について要件を満たす場合で、学会からの要望があった場合は、原則として新薬の薬価収載の時期にあわせた対象薬剤への追加を検討する（関連記事はこちら）

今般、次の2医薬品について在宅自己注射指導管理料の対象薬剤への追加が承認されました。近く関係告示・通知等の見直しが行われます。

▽▼中等症から重症の潰瘍性大腸炎の維持療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）▼中等症から重症の活動期クローン病の維持療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）—に用いる「ベドリズマブ（遺伝子組換え）」（販売名：エンタイビオ皮下注108mgペン、同皮下注108mgシリンジ）（通常、成人にベドリズマブ（遺伝子組換え）として１回108mgを2週間隔で皮下注射）
→日本炎症性腸疾患学会、日本消化器病学会、日本大腸肛門病学会からの要望を踏まえたもの

▽中等症から重症の潰瘍性大腸炎の維持療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）に用いる「ミリキズマブ（遺伝子組換え）」（販売名：オンボー皮下注100mgオートインジェクター、同皮下注100mgシリンジ）（ミリキズマブ（遺伝子組換え）点滴静注製剤による導入療法終了４週後から、通常、成人にはミリキズマブ（遺伝子組換え）として１回200mgを4週間隔で皮下投与）
→日本消化器病学会、日本消化管学会からの要望を踏まえたもの

なお、来年（2025年）1月から新薬の承認頻度が、現在の「年4回」から「年8回」に増加します。これに伴って新薬の保険適用（薬価収載）についても来年度（2025年度）から「年7回」（現在は年4回）に増やされます。我々国民には「優れた医薬品により迅速にアクセスできる」という、製薬メーカーには「より早期に新薬開発コストを回収できる」というメリットがあります。

この点に関連して支払側の松本正人委員（健康保険組合連合会理事）は「薬価制度抜本改革の中で『効能追加等に伴う一定規模以上の市場拡大に速やかに対応するため、新薬収載の機会（年4回）を最大限活用して、薬価を見直す』（四半期再算定）こととされている。これは国民負担の軽減を図るもので、重要なのは『年4回』ではなく『新薬収載の機会』である。今後、新薬収載の機会が『年7回』に増加し、これにより製薬メーカーは大きな恩恵を受けることになる。国民負担軽減を考慮すれば『効能追加等に伴う市場規模増加への対応』（四半期再算定）についても『年7回』に頻度を増やすべきではないか」と提案しました。厚生労働省保険局医療課の安川孝志薬剤管理官は「新薬の保険適用頻度アップは来年度（2025年度）からとなるため、その時期が近付いてきた段階で議論してもらいたい」との考えを示しています。

イノベーションの評価（優れた医薬品の開発）と国民負担軽減とのバランスをどうとっていくか、今後もこうした点を意識した議論が継続されます。

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。