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急性期病棟への入棟後「48時間」以内に患者のADL、栄養・口腔状態を評価し、リハ・栄養管理・口腔管理を一体的に行うことを新加算で評価

2024.3.8.（金）

厚生労働省が3月5日、2024年度診療報酬に関する関係告示の公布・通知の発出を行いました。あわせて動画やパワーポイントスライドを用いた、分かりやすい解説も行われています。

2月14日の答申時点では明らかにされていなかった詳細な基準や要件の内容が示されています。Gem Medでは、順次、告示・通知内容をお伝えしていきます。

●厚労省の2024年度改定に関するサイトはこちら

今回は、新設される「リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算」に焦点を合わせます。

▽地域包括医療病棟の詳細に関する記事はこちら
▽身体拘束の最小化等の詳細に関する記事はこちら
▽急性期充実体制加算・総合入院体制加算の詳細に関する記事はこちら
▽救急患者連携搬送診療料の詳細に関する記事はこちら
▽生活習慣病管理料（II）の詳細に関する記事はこちら
▽特定集中治療室管理料5・6の詳細に関する記事はこちら

1 急性期病棟でのリハビリ・栄養・口腔連携を新たな加算で評価
2 入棟から48時間以内にADLや栄養、口腔状態評価し、リハ・栄養・口腔の計画作成

急性期病棟でのリハビリ・栄養・口腔連携を新たな加算で評価

Gem Medで報じているとおり、高齢化の進展とともに「高齢の救急搬送患者、とりわけ軽症・中等症患者（多くは「症状・徴候、診断名不明確」）の増加」が続きます。

しかし、急性期病棟での受け入れには「介護力・リハビリ力が相対的に弱い→安静臥床→ADLの低下→寝たきり・要介護度の悪化」などのデメリットが指摘されています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

介護・リハ体制が充実していない「一般病院への入院」が要介護度を悪化させる1要因になるとの研究結果もある（医療・介護意見交換会4　230315）

安静臥床の弊害を指摘する論文も少なくない（医療・介護意見交換会5　230315）

こうした課題への対応の1つとして、2024年度診療報酬改定では、急性期病棟における「医原性の寝たきり」発生を防止するためにリハビリ、栄養管理、口腔管理を一体的に実施することを評価する新加算が設けられます（関連記事はこちら）。

リハビリ・栄養・口腔管理の一体的推進を目指す

（新）リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算（1日につき）：120点
→ADL維持向上等体制加算に比べて40点増

まず、加算取得の前提となる施設基準を見ると、次のように規定されました。

（1）急性期一般入院基本料、7対1入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る）、専門病院入院基本料）、10対1入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る）、専門病院入院基本料）の算定病棟を単位として行う

（2）当該病棟に、専従の常勤理学療法士、常勤作業療法士または常勤言語聴覚士（以下リハビリスタッフ）を2名以上配置する
→うち1名は「専任の従事者」でも良い（専従＋専任でも可）
→複数病棟で本加算を取得する場合には、「病棟ごと」にそれぞれ専従のリハビリスタッフを配置する
→当該リハビリスタッフ（専従の者に限る）は、次の疾患別リハビリ料等を担当する専従者との兼務はできない（ただし、当該病棟内に「回復期リハビリテーション入院医療管理料」（医療資源の少ない地域で設置可）または「地域包括ケア入院医療管理料1－4」の算定病室がある場合には、当該病室におけるリハビリ等業務について兼務可）
・心大血管疾患リハビリテーション料
・脳血管疾患等リハビリテーション料
・廃用症候群リハビリテーション料
・運動器リハビリテーション料
・呼吸器リハビリテーション料
・摂食機能療法
・視能訓練
・難病患者リハビリテーション料
・障害児（者）リハビリテーション料
・がん患者リハビリテーション料
・認知症患者リハビリテーション料
・集団コミュニケーション療法料

（3）当該病棟に専任の常勤管理栄養士を1名以上配置する
→当該専任の管理栄養士として配置される病棟は「1名につき1病棟」に限る

（4）当該医療機関に、以下のすべてを満たす常勤医師を1名以上配置する
（ア）リハビリ医療経験3年以上
（イ）適切なリハビリ、栄養管理、口腔管理に係る研修を修了していること

（5）（4）の（イ）の「リハビリ、栄養管理、口腔管理に係る研修」とは医療関係団体等が開催する「急性期リハビリ医療等に関する理論、評価法等に関する総合的な内容」を含む研修で、2日以上かつ12時間以上の研修期間で、修了証が交付されるものをいう
→本年（2024年）3月末までに【ADL維持等向上体制加算】における「適切なリハビリに係る研修」修了医師は、2026年3月末まで当該研修を修了してるものとみなす
→当該研修には、次の内容を含む
（ア）リハビリ概論（急性期リハビリの目的、障害の考え方、チームアプローチを含む）
（イ）リハビリ評価法（評価の意義、急性期リハビリに必要な評価を含む）
（ウ）リハビリ治療法（運動療法、作業療法、言語聴覚療法、義肢装具療法、薬物療法を含む）
（エ）リハビリ処方（リハビリ処方の実際、患者のリスク評価、リハビリカンファレンスを含む）
（オ）高齢者リハビリ（廃用症候群とその予防を含む）
（カ）脳・神経系疾患（急性期）に対するリハビリ
（キ）心臓疾患（CCUでのリハビリを含む）に対するリハビリ
（ク）呼吸器疾患に対するリハビリ
（ケ）運動器系疾患リハビリ
（コ）周術期におけるリハビリ（ICUでのリハビリを含む）
（サ）急性期における栄養状態の評価（GLIM基準を含む）、栄養療法
（シ）急性期における口腔状態の評価、口腔ケア、医科歯科連携

（6）プロセス・アウトカム評価として、以下のア－エの基準を全て満たす（ア－ウの新規届け出にあたっては「直近3か月間の実績が施設基準を満たす」ことが必要
（ア）直近1年間の「当該病棟への入棟後3日（入棟日の翌々日）までに疾患別リハビリ料が算定された患者数」÷「当該病棟を退院・転棟した患者のうち疾患別リハビリ料が算定された患者数」が80％以上
（イ）直近1年間の「当該病棟の入棟患者に対する土曜日、日曜日、祝日における1日あたり疾患別リハビリ料の提供単位数」÷「当該病棟の入棟患者に対する平日における1日あたり疾患別リハビリ料の提供単位数」が80％以上
（ウ）直近1年間の「当該病棟を退院・転棟した患者（死亡退院、終末期がん患者を除く）のうち、退院・転棟時におけるADL（BI：基本的日常生活活動度の合計点数）が入院時と比較して低下した患者割合が3％未満
（エ）当該病棟入院患者のうち「院内で発生した褥瘡（DESIGN－R2020分類d2以上）」保有率が2.5％未満
→【計算方法】：「調査日に褥瘡を保有する患者数－入院時に褥瘡保有が記録された患者数」÷「調査日の入院患者数（調査日の入院、予定入院患者は含めず、退院、退院予定患者は含める）
→届け出時の直近月の初日（以下、調査日）における当該病棟入院患者数が80人以下の場合は、「当該病棟の入院患者のうち院内で発生した褥瘡を保有者」が2人以下である

（7）脳血管疾患等リハビリ料（I－IIIのいずれか）、および運動器リハビリ料（I－IIのいずれか）を取得している

（8）入退院支援加算1を取得している

（9）適切な口腔ケアを提供する
→口腔状態に係る課題（口腔衛生状態の不良や咬合不良等）を認めた場合は、必要に応じて自院の歯科医師等と連携する、または歯科医療機関への受診を促す体制を整備する

（10）当該医療機関において「BI測定に関わる職員」を対象とした「BI測定に関する研修会」を年1回以上開催する

一定の実績を積んだ急性期病棟で、リハビリ体制、栄養管理体制、口腔管理体制を敷く場合に本加算が取得できます。廃止される【ADL維持向上等体制加算】と比べると、▼新規入院の高齢患者・がんや循環器疾患等患者割合に関する基準が設けられていない▼栄養管理、口腔管理に関する規定が設けられている▼土、日、祝日でのリハビリ提供基準が設けられている▼入退院支援加算1の取得が求められている—などで違いが目立ちます。

入棟から48時間以内にADLや栄養、口腔状態評価し、リハ・栄養・口腔の計画作成

次に算定要件を見ると、次のようなルールが設けられました。

（1）急性期医療において、当該病棟入院患者のADL維持、向上等を目的に、早期からの離床や経口摂取が図られるよう、リハビリ、栄養管理、口腔管理に係る多職種による評価と計画に基づいて、▼医師▼看護師▼当該病棟に専従の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士（以下、専従のリハビリスタッフ）▼当該病棟に専任の管理栄養士▼必要に応じた他職種—によって、次のアからエの取り組みを行った場合に、「リハビリ・栄養管理・口腔管理に係る計画」を作成した日から起算して14日を限度に算定する
→やむを得ない理由により「入棟後48時間を超えて計画を策定」した場合には、当該計画の策定日にかかわらず「入棟後3日目」を起算日とする
（ア）入棟患者全員に対し、原則「入棟後48時間以内」にADL、栄養状態、口腔状態を評価し、その結果に基づいて「リハビリ・栄養管理・口腔管理に係る計画」を作成する
→リスクに応じた期間で定期的な再評価を実施する
→退棟時にも評価を行い、リスクに応じた期間で再評価を実施することが望ましい

（イ）入院患者のADL等の維持、向上等に向け、「リハビリ・栄養管理・口腔管理の評価と計画」についてのカンファレンスを定期的に開催する
→カンファレンスにおいては、必要に応じ想定される退棟先の環境を踏まえた「退棟後に起こりうるリスク、転倒リスクを踏まえた転倒防止対策、患者の機能予後、患者が再び実現したいと願っている活動や社会参加」などを共有する
→当該病棟におけるカンファレンスの内容を記録する

（ウ）適切な口腔ケアを提供するとともに、口腔状態に係る課題（口腔衛生状態の不良や咬合不良等）を認めた場合は必要に応じて自院の歯科医師等と連携、または歯科医療機関への受診を促す

（エ）指導内容等について診療録等に要点を簡潔に記載する

（2）当該病棟の専従リハビリスタッフは以下を行う
▽病棟の入院患者に対し（1）のアからエまでの取り組み（上述）を実施する
▽以下に掲げる疾患別リハビリ等提供等により、全ての入院患者に対するADL維持、向上等を目的とした指導を行う
▽疾患別リハビリ等の対象とならない患者についても、ADL維持、向上等を目的とした指導を行う
▽このため、専従のリハビリスタッフは「1日につき9単位を超えた疾患別リハビリ料等」の算定はできない
・心大血管疾患リハビリテーション料
・脳血管疾患等リハビリテーション料
・廃用症候群リハビリテーション料
・運動器リハビリテーション料
・呼吸器リハビリテーション料
・摂食機能療法
・視能訓練
・障害児（者）リハビリテーション料
・がん患者リハビリテーション料
・認知症患者リハビリテーション料
・集団コミュニケーション療法料

（3）専任の管理栄養士は以下を行う
▽（1）のアからエまでの取り組み（上述）を実施する
▽次に掲げる栄養管理を実施する
・リハビリ・栄養管理・口腔管理に係る計画作成に当たって、原則入棟後48時間以内に、患者に対面の上、入院前の食生活や食物アレルギー等の確認を行い、GLIM基準を用いた栄養状態の評価を行う
・週5回以上、食事提供時間に低栄養等のリスクの高い患者を中心に食事の状況を観察し、食欲や食事摂取量等の把握を行う（問題があった場合は、速やかに医師、看護師等と共有し、食事変更や食形態の調整等の対応を行う）
・多職種カンファレンスにおいて、患者の状態を踏まえ必要に応じ食事調整（経口摂取・経管栄養の開始を含む）に関する提案を行う

廃止される【ADL維持向上等体制加算】と比べると、▼原則として入棟から「48時間以内」にADLや栄養状態、口腔状態を評価し、リハビリ・栄養管理・口腔管理の計画を作成することが求められている▼栄養管理、口腔管理に関する規定が設けられている▼疾患別リハビリ料との併算定を可能とする—などで違いが目立ちます。

とりわけ「48時間以内の状態評価」は、いわゆる「医原性の寝たきり」防止のために極めて重要と考えられ、今後の現場における運用状況に注目が集まります（従前の【ADL維持向上等体制加算】は点数が低く（80点）、活用が極めて低調であった）。