入院料の通則に「患者の意思決定支援を行う」こと、「緊急やむを得ない場合を除き身体拘束を禁止する」ことを盛り込む

2024.3.6.（水）

厚生労働省が3月5日、2024年度診療報酬に関する関係告示の公布・通知の発出を行いました。あわせて動画やパワーポイントスライドを用いた、分かりやすい解説も行われています。

2月14日の答申時点では明らかにされていなかった詳細な基準や要件の内容が示されています。Gem Medでは、順次、告示・通知内容をお伝えしていきます。

●厚労省の2024年度改定に関するサイトはこちら

今回は、「入院料の通則」に焦点を合わせます。新たに「意思決定支援」と「身体拘束最小化」の基準が設けられており、これらの基準をクリアしない場合には「入院料を取得できない」こととなるという、非常に大きな見直しです（経過措置あり）。

▽地域包括医療病棟の詳細に関する記事はこちら

すべての病棟で、緊急やむを得ない場合以外の「身体拘束」を禁止、診療報酬減算も

入院料を取得するためには、例えば「看護職員などの専門医療人材の配置」、「重症患者の受け入れ割合」（看護必要度や医療区分で患者の状態を評価）、「平均在院日数の基準」などをクリアすることが求められ、診療報酬改定の都度に「看護必要度はどう変わるのか」などの点が注目を集めます。

ただし、これらの基準の前に「通則」という項目の中で▼入院診療計画を定め、患者に提示する▼院内感染防止対策を実施する▼医療安全管理体制を敷く▼褥瘡対策を実施する▼栄養管理体制を敷く—ことが求められ、詳細な考え方が示されています。すべての入院料（＝病棟・病室）に共通する「大前提となる基準」と言えます。

2024年度診療報酬改定では、この大前提の中に、（1）意思決定支援（2）身体拘束最小化—に努めなければならないことが盛り込まれました。例えば、急性期病棟においても高齢の入院患者割合が増加しており、「人生の最終段階において、どのような医療・ケアを受けたいか、逆に受けたくないのか」を患者自身がどう考えているのかを明確にし、その考えに基づいた医療・ケア提供が極めて重要となっていること、入院医療の場では、少なからず「身体拘束」が行われており、患者のADL・QOLを著しく低下されていることなどを踏まえた対応と言えます。

まず、（1）の「意思決定支援」について見てみると、次のような基準が定められました。

▽医療機関において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、適切な意思決定支援に関する指針を定める
→ただし、小児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料、新生児特定集中治療室管理料、新生児治療回復室入院医療管理料、小児入院医療管理料、児童思春期精神科入院医療管理料を算定する病棟「のみ」を有する医療機関はこの限りでない（こうした医療機関では指針を定めずともよい）

人生の最終段階において「どのような医療を受けたいか、逆に受けたくないか」を、家族や友人、さらに医療・介護専門職と「繰り返し」話し合い、できればそれを文書にしておく—。

こうしたACP（Advanced Care Planning、我が国では「人生会議」）の取り組みが各所で進められ、上記ガイドライン制定もなされています（関連記事はこちら）。

例えば、「自分は無理な延命処置をしてほしくない」と望んでいても、その希望を医療者が把握していなければ、懸命な蘇生措置などが行われることになります。これは患者にも医療者等にも不幸なことです。そこでACP（人生会議）を普及し、「自分がどのような医療・介護を受けたいか、逆に受けたくないか」を明確にしておくことが重視されているのです。

しかし、厚労省の調査（2020年度調査）では「ACPを『よく知っている医師』は45.9％（2017年度：22.4％）、看護師は45.8％（同：19.7％）で、2017年度から大きく増加したが、「知らない」との回答も2割程度ある」ことが明らかになるなど、「必ずしも十分にACPに関する取り組みが進んでいない」ことが分かりました（関連記事はこちらとこちら）。

これでは、「患者が受けたいと考えている医療・ケア」提供が困難であり、また「患者が受けたくないと思っている医療・ケア」提供がなされてしまう危険もあります。

そこで、入院料の通則において「患者の意思決定支援を行う指針を定める」ことを義務付けることとしたものです。ただし、「小児患者しか入院しない」病棟については、患者・保護者等の心理状態などにも配慮し、この義務から除外されています。

なお、指針作成には一定の時間もかかるため、次のような経過措置も設けられています。療養病棟や地域包括ケア病棟では、すでに指針作成が「義務」となっているため、経過措置の対象とはなりません。

▽本年（2024年）3月31日において現に入院基本料・特定入院料を届け出ている病棟・病床（同日に療養病棟入院基本料、有床診療所在宅患者支援病床初期加算、地域包括ケア病棟入院料、特定一般入院料の注7に規定する施設基準を届け出て病棟・病床は除く）は、2025年5月31日までの間に限り基準を満たしているものとする

原則すべての病棟で「人生の最終段階でどういった医療を受けたいか」の意思決定支援を

また（2）は、すべての病棟において「身体拘束の最小化」に取り組むべきことを義務付けるものです。

厚労省の調査によれば、いずれの病棟でも身体拘束は「0―10％未満」にとどまるところが多いものの、一部に「身体的拘束の実施率が50％を超える病棟・病室」もあります。身体拘束は「患者の尊厳を守れない」「ADL・QOLを著しく低下」させることは火を見るよりも明らかであり、2024年度診療報酬改定論議を行った中央社会保険医療協議会でも「身体拘束の縮小・廃止を目指していく方向」が確認され、次のような基準が定められました（関連記事はこちらとこちら）。

これらの基準を満たせない場合、入院基本料・特定入院料・短期滞在手術等基本料について「1日40点の減算」が行われます（後述するように経過措置あり）。

▽当該医療機関において、「患者または他の患者等の生命・身体を保護するため緊急やむを得ない」場合を除き、身体的拘束を行ってはならな

▽上記の身体的拘束を行う場合には、その「態様」「時間」「拘束時の患者の心身の状況」「緊急やむを得ない理由」を記録しなければならない

▽身体的拘束とは、抑制帯など「患者の身体または衣服に触れる何らかの用具を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限」をいう

▽当該医療機関において、身体的拘束最小化対策に係る専任の医師および専任の看護職員から構成される「身体的拘束最小化チーム」を設置する
→必要に応じて、薬剤師など、入院医療に携わる多職種が参加していることが望ましい

▽身体的拘束最小化チームでは、以下の業務を実施する
▼身体的拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員に定期的に周知徹底する
▼「身体的拘束を最小化するための指針」を作成し、職員に周知し活用する
▼身体拘束の実施状況を踏まえ、定期的に当該指針の見直しを行う
→当該指針には、「鎮静を目的とした薬物の適正使用」や「身体的拘束以外の患者の行動を制限する行為」の最小化に係る内容を盛り込むことが望ましい
▼入院患者に係わる職員を対象として「身体的拘束の最小化に関する研修」を定期的に行う

▽精神科病院（精神科病院以外の病院で精神病室が設けられているものを含む）における身体的拘束の取扱いについては、「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律」の規定による

多くのチューブ挿入やモニタ接続などを行う医療現場では、「身体拘束ゼロ」は非常に難しいように思われます。ただし、身体拘束ゼロに向けて積極的に取り組んでいる先進的な病院（900床を超える高度急性期病院）では、「専門看護師（CNS）による高齢者ケア、認知症ケアのモデル実践」「多職種カンファレンス」「入院時のリスクアセスメントによる環境調整」「認知症の改善やせん妄予防にも効果があると言われているリアリティ・オリエンテーションの実施」などを実践することで、「身体拘束ゼロ」を実現。また、これに伴う「転倒」「チューブ類自己抜去」などの有害事象も生じていません。

こうした先進的な取り組みを、すべての病院で参考にし「今からできることは何か」「さらに取り組みを強化すべき点は何か」「新たに取り組むべき点はどこか」などを明確にし、ジュンを追って「身体拘束ゼロ」を目指していくことに期待が集まります。

また、中医協では「身体拘束の縮小・廃止に向けてはトップ（＝院長）の決断が非常に重要である」ことが確認されており、院長が先頭に立って「身体拘束ゼロ」を目指すことにも期待が集まります。

もっとも、いきなり「身体拘束の最小化」を行うことは困難なため、次のような経過措置も設けられています。経過措置期間中（1年余り）に「先進事例の取り組み」を参考に、自院での「身体拘束最小化」方策を立て、院内スタッフ全員で認識を一致させることが重要です

▽本年（2024年）3月31日において現に入院基本料・特定入院料を届け出ている病棟・病床については、2025年5月31日までの間に限り、上記の基準を満たしているものとする

さらに、身体拘束の基準を満たせない場合には「看護補助体制充実加算（療養病棟）の減算」、「看護補助体制充実加算（障害者施設等）の減算」、「看護補助体制充実加算（急性期看護補助体制加算の加算）の減算」、「看護補助体制充実加算（看護補助体制加算の加算）の減算」、「認知症ケア加算の減算」、「看護補助体制充実加算（地域包括ケア病棟）の減算」も行われます。

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。

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2024年度診療報酬改定の基本方針論議続く、物価高騰対応の必要性言及を医療提供サイドは高く評価するが、費用負担者は効率化を強く要請
地域包括ケア病棟への入院料逓減制、障害者施設等での施設基準明確化、提出データ評価加算の要件見直しなど検討―入院・外来医療分科会（3）
2024年度診療報酬改定、「高齢者の救急搬送等」にどう対応すべきか、「かかりつけ医機能」をどう報酬で評価すべきか—中医協（2）
「日本国民に必要な医薬品でもドラッグラグ・ロス、高い薬価を設定し、それが維持される仕組みが必要」と医薬品団体―中医協・薬価専門部会
医療機器等のチャレンジ申請、「保険適用後にも一定の期間」申請可能に―中医協・材料部会
「働きながらがん治療を継続できる」環境整備に向け、化学療法の外来移行、栄養指導等を強力に推進―入院・外来医療分科会（3）
回復期リハ病棟での栄養・口腔管理推進、療養病棟の医療区分細分化、入院全般での身体拘束ゼロ等などが重要論点―入院・外来医療分科会（2）
「患者本位の医療実現」「個々の患者に相応しい療養環境」など考え、看護必要度や平均在院日数などを見直し―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果評価に基づく価格調整をより広範囲にすべきか、介護費用削減効果を医薬品・医療機器の価格に反映させるべきか―中医協
コロナ診療報酬特例、コロナ感染拡大の状況・医療現場の効率的診療状況踏まえて「点数を引き下げて継続する」方向で調整—中医協総会
医師働き方改革効果あるプログラム医療機器、メーカー側は「加算評価」を求めるも、中医協委員は「理解できない」と反論―中医協・材料部会
診療報酬改定のない年の薬価改定（中間年改定）、医薬品供給やドラッグラグ・ロスへの影響も見ながら在り方を検討―中医協・薬価専門部会
2024年度診療報酬改定に向けて第1ラウンド論議を総括、今後、個別具体的な点数・施設基準に関する第2ラウンド論議へ—中医協総会
医療部会でも2024年度診療報酬改定「基本方針」論議、病院団体が「食事療養費引き上げ」「賃上げの原資確保」を強く要請—社保審・医療部会
2024年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、物価急騰への対応や医療保険制度の持続可能性確保など重視―社保審・医療保険部会（1）
小児薬開発促進のため新薬創出等加算の積極的活用を、企業の予見可能性確保のため市場拡大再算定見直しを―中医協・薬価専門部会
療養病棟の医療区分、「疾患・状態での該当」と「処置での該当」で状況が異なる点踏まえ細分化すべきか―入院・外来医療分科会（4）
「在宅患者の状態悪化→外来受診→地域包括ケア病棟入院」の流れも高く評価し、救急搬送・受け入れ負担軽減を―入院・外来医療分科会（3）
ICU評価は「看護必要度＋SOFAスコア」へ、HCU看護必要度から心電図モニタ管理など削除へ―入院・外来医療分科会（2）
看護必要度が「高齢の誤嚥性肺炎等患者の急性期一般1への救急搬送」を促している可能性―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果制度について医薬品業界・医療機器業界から意見聴取、医薬品・機器の各々の特性踏まえた制度改善を―中医協
後発品の価格帯集約ルール、医療上の必要な医薬品の価格を下支えするルールなど、どのように考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
少子化が進展する中で、小児医療・周産期医療について「集約化」と「アクセス確保」とのバランス考慮が極めて重要—中医協総会
2024年度以降の診療報酬改定、実施時期を2か月遅らせ「6月1日施行」とする方針を中医協で固める、薬価改定は4月実施を維持
医薬品を保険適用した後の「効能効果追加」などの評価改善、市場拡大再算定の在り方を継続論議―中医協・薬価専門部会
診療時間短縮などの効果あるプログラム医療機器、特別な評価をすべきか？―中医協・材料部会
感染対策向上加算等、「次なる新興感染症に備えるための医療機関・都道府県の協定」締結進むような見直しを—中医協総会
一部に「歪んだオンライン診療」、適切な形でのオンライン診療推進を目指せ！D to P with Nの量・質の拡充を―入院・外来医療分科会（4）
外来医療の機能分化が2024年度診療報酬改定でも重要テーマ、生活習慣病管理の取得・算定推進に向けた手立ては―入院・外来医療分科会（3）
入退院支援加算について「入院料別の施設基準・算定要件」など検討しては、緊急入院患者の退院支援が重要課題―入院・外来医療分科会（2）
がん化学療法の外来移行、「栄養指導」や「仕事と治療との両立支援」などと一体的・総合的に進めよ―入院・外来医療分科会（1）
高額な医薬品・医療機器など、より迅速かつ適切に費用対効果評価を行える仕組みを目指せ、評価人材の育成も急務―中医協
新薬創出等加算の企業要件には「相当の合理性」あり、ドラッグ・ラグ／ロスで日本国民が被る不利益をまず明確化せよ―中医協・薬価専門部会
在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題！訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会
入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会（3）
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会（2）
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は？加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会（2）
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会（1）
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会（3）
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会（2）
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会（1）
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会（2）
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会（1）
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会（5）
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会（4）
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会（3）
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会（1）

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響？僻地での訪問看護＋オンライン診療を推進！—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）