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DPCの包括範囲、リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的実施、療養病棟などについて考え方を明確化―疑義解釈4【2024年度診療報酬改定】（2）

2024.5.15.（水）

厚生労働省は5月10日に、2024年度の診療報酬改定の疑義解釈（その4）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）。

本稿では、▼かかりつけ医機能を評価する地域包括診療加算、地域包括診療料▼療養病棟入院基本料▼リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算など▼在宅における疾患管理料▼DPC—に焦点を合わせます（ベースアップ評価料に関する記事はこちら）。

2024年度診療報酬改定については、2月14日に中央社会保険医療協議会で答申が行われ、3月5日には新点数表や施設基準の告示等が行われるとともに、関連通知が発出されています。改定の姿がこのように明らかになってきていますが、細部について医療現場からさまざまな「疑問」（疑義）が出されます。疑義解釈は、こうした医療現場の疑問に厚労省が回答を行うものです。今後も五月雨式に疑義解釈が示されていきます（2024年度改定に関する記事はこちら）。

1 DPCの包括範囲を明確化
2 リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的実施の考え方を明確化
3 療養病棟における医療区分2・3患者割合の経過措置の考え方を明確化

DPCの包括範囲を明確化

まずDPCについては、▼早期肺がん等の治療（本剤＋レーザー光照射）に用いる「注射用レザフィリン100mg」▼悪性神経膠腫の腫瘍摘出術中における腫瘍組織の可視化に用いる「アラベル内用剤1.5g」▼経尿道的膀胱腫瘍切除術時における筋層非浸潤性膀胱癌の可視化に用いる「アラグリオ顆粒剤分包1.5g」—について、「いずれも術前に使用する薬剤であり、別途の薬剤料算定はできない。いずれの薬剤も包括評価部分において評価されている」との考えを明示しています（疑義解釈その1の問6－28を修正）。

リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的実施の考え方を明確化

2024年度診療報酬改定では「リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的実施」が強く意識され、急性期病棟における【リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算（1日につき）】（120点）、地域包括医療病棟における【リハビリテーション・栄養・口腔連携加算（1日につき）】（80点）などが設けられました（関連記事はこちらとこちら）。

急性期病棟においては介護力・リハビリ力が相対的に弱いために、高齢患者が入院した場合「介護やリハビリ等が十分に行えず、寝かせ切りにしてしまいがちであり、これに伴って筋力低下や栄養状態悪化が生じ、結果、寝たきりを生んでしまう」ことが問題視され、早期からの「リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的実施」が強く求められたものです。

今般の疑義解釈4では、次のような点を明確化しました。

▽急性期病棟の【リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算】、【地域包括医療病棟入院料】、地域包括医療病棟の【リハビリテーション・栄養・口腔連携加算】では、「直近1年間に、当該病棟を退院・転棟した患者（死亡退院・終末期がん患者を除く）のうち、入院時から退院・転棟時にADL低下した患者の割合」が施設基準に定められている（リハ・栄養・口腔連携体制加算では3％未満、地域包括医療病棟では5％未満、リハ・栄養・口腔連携加算では3％未満）
→この点、同一入院料を算定する別病棟への転棟時にもADL測定の必要がある（関連記事はこちら）

→来年（2025年）3月31日まで（つまり2024年度中に限り）、「DPC導入の影響評価に係る調査」、「DPCの評価・検証等に係る調査（退院患者調査）」における入院時・退院時のADLスコアを用いた評価を用いてもよい（関連記事はこちら）

療養病棟における医療区分2・3患者割合の経過措置の考え方を明確化

療養病棟については、2024年度診療報酬改定で▼医療区分について「処置」と「疾病・状態」とを区分し、入院基本料を細分化する（9区分→30区分）▼中心静脈栄養に関する医療区分の評価見直し▼中心静脈栄養から経腸栄養への意向を促す経腸栄養管理加算の新設—などの見直しが行われます（関連記事はこちら）。

あわせて、療養病棟入院基本料注11に規定する経過措置（医療区分2・3患者割合50％を満たせない病棟で75／100の点数を算定する規定）の廃止が行われました。

もっとも、「本年（2024年）3月31日時点で旧医科点数表の注11に係る届け出を行っている療養病棟（上記）については、本年（2024年）4月1日―9月30日までの期間において、入院患者のうち医療区分2・3患者割合50％以上の要件については、療養病棟入院料2の施設基準に該当するものとみなす」との経過措置（救済措置）が設けられています。

この点について、今般の疑義解釈4では▼「当該経過措置以外の施設基準を満たし療養病棟入院料2を算定する場合には、届け出は不要である▼療養病棟入院料2の施設基準を満たした段階で速やかに届け出を行う▼本年（2024年）10月1日以降も療養病棟入院料2を算定する場合は、10 月１日までに療養病棟入院料2の施設基準届け出を行う—との考えが示されています。

このほか、今般の疑義解釈4では次のような点も明確化されました。

【地域包括診療料・加算】
▽地域包括診療加算（再診料の加算）、地域包括診療料の施設基準では、「担当医は認知症に係る適切な研修を修了していることが望ましい。」とされている（関連記事はこちら）
→「認知症に係る適切な研修」は、認知症患者に対する地域における医療・介護等の活用や多職種連携による生活支援方法等の内容を含む研修を想定しており、現時点では、以下の研修が該当する
・日本医師会主催の「日医かかりつけ医機能研修制度」の応用研修（認知症に係る講義に限る）
・都道府県・指定都市主催の「かかりつけ医認知症対応力向上研修」
・都道府県・指定都市主催の「認知症サポート医養成研修」

▽地域包括診療加算（再診料の加算）、地域包括診療料の施設基準では、「介護支援専門員と対面あるいはICT等を用いた相談の機会を設けていること。対面で相談できる体制を構築していることが望ましい」とされている（関連記事はこちら）
→「電話による相談体制を構築している」場合にも、この要件に該当する

▽地域包括診療加算（再診料の加算）、地域包括診療料の施設基準では、「慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了した医師の配置」が求められている
→2014年度改定の疑義解釈その8では、この研修について「継続的に2年間で通算20時間以上の研修を修了しているもの」・「届け出時から遡って2年の間に当該研修を受ける必要がある」とされている
→「前回届け出時から2年を経過しておらず、2024年度診療報酬改定による施設基準の改定に伴い届け出を行う」場合は、届け出時から遡って2年の間に通算20時間以上の研修を受ける必要はない

【在宅における疾患管理料】
▽C108【在宅麻薬等注射指導管理料】では、「実施に当たっては関係学会の定める診療に関する指針を遵守する」とある
→この指針は、現時点では以下をさす
・日本循環器学会・日本心不全学会の「急性・慢性心不全診療ガイドライン」
・日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハビリテーション学会の「非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021」
・日本緩和医療学会の「進行性疾患患者の呼吸困難の緩和に関する診療ガイドライン」

▽C108【在宅麻薬等注射指導管理料】またはC108－2【在宅腫瘍化学療法注射指導管理料】を算定する月には、外来で行ったG003【抗悪性腫瘍剤局所持続注入】は算定できないが、入院で行ったG003【抗悪性腫瘍剤局所持続注入】は算定できる

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。