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2024年度診療報酬改定、「生活の場から遠い」医療（ICU等）から「生活の場に近い」医療への早期移行を促した—厚労省・眞鍋医療課長

2024.3.25.（月）

Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン（GHC）が3月22日に2024年度診療報酬改定セミナーを開催しました。オンライン形式で実施し、驚くほど多くの方にご参加いただきました。誠にありがとうございます。

セミナーには、厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長にご登壇いただき、改定内容の解説にとどまらず、「2024年度改定に込めた思い、狙い」も含めて詳しくお話しいただきました。本稿では眞鍋医療課長のお話を紹介します。

なおセミナーでは、GHC代表取締役社長の渡辺幸子、シニアマネジャーの湯原淳平が、2024年度改定を受けて「今後、病院経営をどう考えるか」を詳説しています。こちらは別稿で報じます。

3月22日、GHCの診療報酬改定セミナーに登壇した厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長

1 7対1病棟を厳格化、地域包括医療病棟への移行なども積極的に検討してほしい
2 医慮従事者の処遇改善に向けたベースアップ評価料、「●％の賃上げ」結果は要件でない

7対1病棟を厳格化、地域包括医療病棟への移行なども積極的に検討してほしい

また2024年度診療報酬改定の総責任者であった眞鍋医療課長は、2024年度診療報酬改定では「生活の場から遠いところ」（例えば24時間電灯がともっているICUなど）から「生活の場に近いところ」への移行を迅速に進めることを目指したと強調。「生活の場から遠い高度急性期入院医療などへの滞在をなるべく短くし、生活の場に近いところへ早く戻ってもらう。具体的にはADLや栄養状態をキープしながら急性期治療を終え、在宅に戻ってもらう。医療では生活の視点を、同時改定ゆえ介護では医療の視点が継続されるような内容を意識した。そう考えると、改定内容が分かりやすい」と説明しています。

2024年度診療報酬改定に向けた眞鍋医療課長の考え方

このため「生活の場からは遠いことの多い入院医療」の改革（なるべく早く「生活の場に近いところ」へ戻るための改革）に多くの労力が割かれており、そのポイントを次のように解説しました。

▽特定集中治療室管理料等において「SOFAスコアによる患者評価」「医師がユニット内に常時勤務しているユニットと、宿日直許可を得た医師のいるユニットとの評価分離」などを行った。「ICUでの対応が必要な患者像」をより明確にしている

▽急性期一般1などで診るべき患者像を明確し、該当患者割合を見直すとともに、急性期一般1の平均在院日数基準を短縮（18日→16日）した。医療現場には相当厳しい内容となるが、「なるべく早く『生活の場に近いところ』へ戻る」ことを目指している
→一般病棟用の重症度、医療・看護必要度については、より「医療処置が濃厚な患者」への評価に順化を行っている（身体介助の必要性よりも「医療の必要性」への評価へのシフト、例えばB項目廃止など）
→9月までの経過措置を設けており、この間に「急性期一般1を維持・継続する」のか「地域包括医療病棟へ移行する」のかなどの判断を行ってほしい

▽回復期リハビリ病棟について「FIM測定の適正化」「運動器リハの適正化」などを図る。各種データから「ADLの維持向上」エビデンスがあるところを重視した
→ただし、運動器リハビリの上限を一律に6単位に制限したわけでなく、6単位超の運動期リハビリが可能なケースもしっかり残してある点に留意してほしい
→【体制強化加算】については、ADL改善効果が見えなかったことから廃止した。確かに、この分、減収となるが「外来、在宅での対応」「地域リハビリ事業（市町村実施）への協力」などに力を割くことで、減収分の補填ができると考えている

▽療養病棟については、2006年度診療報酬改定で医療区分を設けた（眞鍋医療課長が当時担当）が、その際「もっと精緻化したい」との思いがあった。今回、医療区分を「処置」と「疾患、状態」に区分けし、精緻化することができた

▽高齢の救急患者等に包括的に対応する【地域包括医療病棟入院料】を創設したことが、入院医療改革の最大のポイントだ。肺炎・脱水・尿路感染症などの多い高齢救急患者には、7対1病棟（急性期一般1など）や三次救急での対応はオーバースペックになりがちである。また、急性期病棟入院中にADL低下、在宅復帰の遅れなどが生じがちである
→そこで、急性期治療を行うとともに、早期のリハビリ実施、栄養管理を包括的に行える新病棟を設けた
→入院料を3050点に設定したが、各種加算を設け、また包括範囲はDPCと同じく（狭く）設定している。検査など出来高算定加納項目も多く、急性期一般1からの積極的な移行を検討してほしい

急性期病棟・地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟の機能区分イメージ

地域包括医療病棟への移行イメージ

急性期一般1・地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟の施設基準比較イメージ

▽初診料等とともに入院料を軒並み引き上げた。2024年度改定では「若手医師の処遇改善」も重要ポイントの1つとなっており、各入院料における「若手医師の配置状況」に鑑みて、引き上げに濃淡をつけている

▽入院料の通則において「栄養管理」「ACP支援」「身体拘束の最小化」に関する要件を追加した。介護に比べ、医療においては「少し安易に身体拘束を選択しがち」な部分があり、通則に最小化を要件化している（医療課スタッフで実際に身体拘束を体験し、最小化の必要性を身をもって確認している）

▽DPCについては、さらなる標準化・透明化を目指しており、制度は完成形に近づいている
→新たに「E方式」を設けており、入院期間Iでの退院を目指してほしい
→機能評価係数から保険診療係数を廃止し、その分を他の係数（効率性、複雑性など）に振り向けた。より病院の「頑張り度合い」に応じた差がつく仕組みとなった

機能評価係数IIの重みづけ見直し

医慮従事者の処遇改善に向けたベースアップ評価料、「●％の賃上げ」結果は要件でない

また、2024年度診療報酬改定では「医療従事者の処遇改善」「医療DXの推進」「医療・介護連携の推進」「医師をはじめとする医療従事者の働き方改革」「新興感染症対策」など、対応すべき課題が極めて多いという特徴があります。

このうち「医療従事者の処遇改善」は、デフレーションからの脱却を目指す、きわめて重要なポイントの1つとなります。他産業の賃上げが進む一方で、保険医療機関では「自前で賃上げのための医療費値上げ」を行うことはできません。そこで「医療従事者の処遇改善」を行うことを要件とする、特別の診療報酬（ベースアップ評価料）が設けられています。

施設基準や要件などはGem Medでも詳しく報じていますが、眞鍋医療課長は次のような点を強調しています。

▽「＋2.5％のベースアップ」を行わなければ、ベースアップ評価料を取得できない・取得しても返還しなければならない、と噂されるが、それは誤解である。「ベースアップ評価料の全額を賃上げに充てなければならない」との要件はあるが、医療機関により患者数・スタッフ数はさまざまであり「●％の賃上げ」結果までは要件として求めていない

賃上げは「医療スタッフの確保」において欠かせない要素の1つとなります。ベースアップ評価料を積極的に取得し、賃上げを行うことが強く求められます。

このほかの項目についても眞鍋医療課長は、例えば次のような考えを示しています。

▽「過去の診療情報を利活用し、現在の診療に活かす」ことを主眼とする医療DXの推進が重視されている。能登の被災地でも「過去の診療情報を確認し、処方内容を継続できた」などの効果が上がっている。こうした点を踏まえ「医療DXの推進体制を整備する」ことを目指す加算を各種設けた。医師が診療室でも、オペ室でも「患者の過去の診療情報」を確認できる体制を評価するものである（院内システム整備が間に合わない医療機関も少なくない点を踏まえ、例えば「窓口で過去の診療情報をプリントアウトし、診療室やオペ室に渡す」といった運用も認められる）
→要件の1つとして「マイナ保険証の実績」を盛り込んだが、今後「5月頃のマイナ保険証利用実績を踏まえて、7月頃に中央社会保険医療協議会で基準値を設定する」ことになる。医療機関によっては、窓口で「マイナ保険証はお持ちですか？マイナンバーカードはお持ちですか？」と声をかけることによって、マイナ保険証利用を促進しており、こうした取り組みに今から力をいれてほしい

▽感染対策向上加算については、コロナ感染症の教訓を踏まえ「制度的な対応」「医療提供体制の対応」「診療報酬での対応」など総合的な視点で見直しを行っている。平時からの体制整備、緊急時の対応（患者受け入れ、医療従事者派遣、回復患者受け入れなど）をセットで評価するものだ

▽診療報酬改定は「医療現場と厚生労働省保険局医療課との対話である」と考えている。その際には「点数算定に関するデータ」が重要となる。医療課で点数設定を行っても、「算定漏れ」があれば対話ができない。要件・施設基準をしっかり見て「算定漏れ」がないように注意してほしい

▽医療・介護連携の一環として、介護保険施設等には「協力医療機関（在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院、地域包括ケア病棟を持つ病院など）を定める」ことが要件化され、医療機関には「介護保険施設からの求めがある場合には協力することが望ましい」との要件がもうけられた。「実質的な連携」（入所者の健康状態や医療に関する相談に乗ってくれ、必要に応じて往診や入院受け入れを行ってくれるなど）が強く求められ、それぞれについて診療報酬上の対応（連携介護保険施設等の患者に対応する往診や、患者の入院受け入れについて特別な評価）を行った
→また、かかりつけ医機能を評価する地域包括診療料などでは「ケアマネジャーとの連携」を重視している。すでに「木曜の午後はケアマネタイムを設け、地域のケアマネジャーとの連携に充てる」などの対応をとっている医療機関もあり、これを診療報酬で評価するものだ

▽生活習慣病の管理については、例えば「特定疾患療養管理料や特定疾患処方管理加算の対象から生活習慣病を除く」「生活習慣病管理料の要件ハードルを下げる」「新たに検査を包括しない生活習慣病管理料（II）を設ける」などの対応を行った
→診療ガイドラインにのっとり、患者と多職種が協働して生活習慣病管理を行うものだ。患者と医療機関とで相談し、患者の納得を得て「どの点数を算定するのか」をきめてほしい
→今回の見直しでは「点数ダウン」が注目されるが、「項目見直しにより質の高い生活習慣病管理を行える」ようになるとも考えている

▽医師の働き方改革が、この4月（2024年4月）からスタートする。現在の医療現場は「医師をはじめとする医療従事者が限界まで頑張る」ことで成り立っているが、それでは新興感染症などの有事には対応できない。「一定の余裕」をもって医療現場が回るように、医療従事者全体の働き方改革、タスクシフティングなどを進めてほしい
→このために各種加算を設けているが、「マネジメント層の努力」にも期待している

▽高齢の救急患者への対応の一環として「三次救急などから地域包括ケア病棟を持つ病院などへの搬送」の評価を新設した。高齢の救急患者への対応について「7対1病院や三次救急が望ましいのか」という議論を行う際、医療現場からは「搬送時点で、7対1病院がふさわしいのか？地域包括ケア病棟を持つ病院がふさわしいのか？を判断できない。まず7対1病院や三次救急に運ぶことが一般的である」との声が多数だされた。もっともと思う。そこで「三次救急において『地域包括ケア病棟などでの対応が可能』と判断された患者は、早期に転院搬送する」ことの評価を行うこととなった
→もっとも、「絶対に転院搬送せよ」というものではない。地域における「救急医療体制」に応じ、選択肢の1つとして考慮してほしい

▽急性期病棟でのADL維持・栄養状態向上などを目指し「リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的推進」を新加算で評価する
→従前のADL維持向上等体制加算と異なり「疾患別リハビリ料」を併算定可能としている
→リハビリをできるだけ早期、急性期、高度急性期の段階から行ってほしい（医療従事者配置が充実し、説明なども整っている高度急性期・急性期病棟は、実は「最も安全にリハビリを行える」ところでもある）

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。