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GemMed塾 短期間で効果を出せるコスト削減の手法とは ~パス改善と材料コスト削減~

2024年度診療報酬改定、「生活の場から遠い」医療(ICU等)から「生活の場に近い」医療への早期移行を促した—厚労省・眞鍋医療課長

2024.3.25.(月)

Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン(GHC)が3月22日に2024年度診療報酬改定セミナーを開催しました。オンライン形式で実施し、驚くほど多くの方にご参加いただきました。誠にありがとうございます。

セミナーには、厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長にご登壇いただき、改定内容の解説にとどまらず、「2024年度改定に込めた思い、狙い」も含めて詳しくお話しいただきました。本稿では眞鍋医療課長のお話を紹介します。

なおセミナーでは、GHC代表取締役社長の渡辺幸子、シニアマネジャーの湯原淳平が、2024年度改定を受けて「今後、病院経営をどう考えるか」を詳説しています。こちらは別稿で報じます。

3月22日、GHCの診療報酬改定セミナーに登壇した厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長

7対1病棟を厳格化、地域包括医療病棟への移行なども積極的に検討してほしい

また2024年度診療報酬改定の総責任者であった眞鍋医療課長は、2024年度診療報酬改定では「生活の場から遠いところ」(例えば24時間電灯がともっているICUなど)から「生活の場に近いところ」への移行を迅速に進めることを目指したと強調。「生活の場から遠い高度急性期入院医療などへの滞在をなるべく短くし、生活の場に近いところへ早く戻ってもらう。具体的にはADLや栄養状態をキープしながら急性期治療を終え、在宅に戻ってもらう。医療では生活の視点を、同時改定ゆえ介護では医療の視点が継続されるような内容を意識した。そう考えると、改定内容が分かりやすい」と説明しています。

2024年度診療報酬改定に向けた眞鍋医療課長の考え方



このため「生活の場からは遠いことの多い入院医療」の改革(なるべく早く「生活の場に近いところ」へ戻るための改革)に多くの労力が割かれており、そのポイントを次のように解説しました。

▽特定集中治療室管理料等において「SOFAスコアによる患者評価」「医師がユニット内に常時勤務しているユニットと、宿日直許可を得た医師のいるユニットとの評価分離」などを行った。「ICUでの対応が必要な患者像」をより明確にしている

▽急性期一般1などで診るべき患者像を明確し、該当患者割合を見直すとともに、急性期一般1の平均在院日数基準を短縮(18日→16日)した。医療現場には相当厳しい内容となるが、「なるべく早く『生活の場に近いところ』へ戻る」ことを目指している
→一般病棟用の重症度、医療・看護必要度については、より「医療処置が濃厚な患者」への評価に順化を行っている(身体介助の必要性よりも「医療の必要性」への評価へのシフト、例えばB項目廃止など)
→9月までの経過措置を設けており、この間に「急性期一般1を維持・継続する」のか「地域包括医療病棟へ移行する」のかなどの判断を行ってほしい

▽回復期リハビリ病棟について「FIM測定の適正化」「運動器リハの適正化」などを図る。各種データから「ADLの維持向上」エビデンスがあるところを重視した
→ただし、運動器リハビリの上限を一律に6単位に制限したわけでなく、6単位超の運動期リハビリが可能なケースもしっかり残してある点に留意してほしい
→【体制強化加算】については、ADL改善効果が見えなかったことから廃止した。確かに、この分、減収となるが「外来、在宅での対応」「地域リハビリ事業(市町村実施)への協力」などに力を割くことで、減収分の補填ができると考えている

▽療養病棟については、2006年度診療報酬改定で医療区分を設けた(眞鍋医療課長が当時担当)が、その際「もっと精緻化したい」との思いがあった。今回、医療区分を「処置」と「疾患、状態」に区分けし、精緻化することができた

▽高齢の救急患者等に包括的に対応する【地域包括医療病棟入院料】を創設したことが、入院医療改革の最大のポイントだ。肺炎・脱水・尿路感染症などの多い高齢救急患者には、7対1病棟(急性期一般1など)や三次救急での対応はオーバースペックになりがちである。また、急性期病棟入院中にADL低下、在宅復帰の遅れなどが生じがちである
→そこで、急性期治療を行うとともに、早期のリハビリ実施、栄養管理を包括的に行える新病棟を設けた
→入院料を3050点に設定したが、各種加算を設け、また包括範囲はDPCと同じく(狭く)設定している。検査など出来高算定加納項目も多く、急性期一般1からの積極的な移行を検討してほしい

急性期病棟・地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟の機能区分イメージ

地域包括医療病棟への移行イメージ

急性期一般1・地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟の施設基準比較イメージ



▽初診料等とともに入院料を軒並み引き上げた。2024年度改定では「若手医師の処遇改善」も重要ポイントの1つとなっており、各入院料における「若手医師の配置状況」に鑑みて、引き上げに濃淡をつけている

▽入院料の通則において「栄養管理」「ACP支援」「身体拘束の最小化」に関する要件を追加した。介護に比べ、医療においては「少し安易に身体拘束を選択しがち」な部分があり、通則に最小化を要件化している(医療課スタッフで実際に身体拘束を体験し、最小化の必要性を身をもって確認している)

▽DPCについては、さらなる標準化・透明化を目指しており、制度は完成形に近づいている
→新たに「E方式」を設けており、入院期間Iでの退院を目指してほしい
→機能評価係数から保険診療係数を廃止し、その分を他の係数(効率性、複雑性など)に振り向けた。より病院の「頑張り度合い」に応じた差がつく仕組みとなった

機能評価係数IIの重みづけ見直し

医慮従事者の処遇改善に向けたベースアップ評価料、「●%の賃上げ」結果は要件でない

また、2024年度診療報酬改定では「医療従事者の処遇改善」「医療DXの推進」「医療・介護連携の推進」「医師をはじめとする医療従事者の働き方改革」「新興感染症対策」など、対応すべき課題が極めて多いという特徴があります。

このうち「医療従事者の処遇改善」は、デフレーションからの脱却を目指す、きわめて重要なポイントの1つとなります。他産業の賃上げが進む一方で、保険医療機関では「自前で賃上げのための医療費値上げ」を行うことはできません。そこで「医療従事者の処遇改善」を行うことを要件とする、特別の診療報酬(ベースアップ評価料)が設けられています。

施設基準や要件などはGem Medでも詳しく報じていますが、眞鍋医療課長は次のような点を強調しています。

▽「+2.5%のベースアップ」を行わなければ、ベースアップ評価料を取得できない・取得しても返還しなければならない、と噂されるが、それは誤解である。「ベースアップ評価料の全額を賃上げに充てなければならない」との要件はあるが、医療機関により患者数・スタッフ数はさまざまであり「●%の賃上げ」結果までは要件として求めていない

賃上げは「医療スタッフの確保」において欠かせない要素の1つとなります。ベースアップ評価料を積極的に取得し、賃上げを行うことが強く求められます。



このほかの項目についても眞鍋医療課長は、例えば次のような考えを示しています。

▽「過去の診療情報を利活用し、現在の診療に活かす」ことを主眼とする医療DXの推進が重視されている。能登の被災地でも「過去の診療情報を確認し、処方内容を継続できた」などの効果が上がっている。こうした点を踏まえ「医療DXの推進体制を整備する」ことを目指す加算を各種設けた。医師が診療室でも、オペ室でも「患者の過去の診療情報」を確認できる体制を評価するものである(院内システム整備が間に合わない医療機関も少なくない点を踏まえ、例えば「窓口で過去の診療情報をプリントアウトし、診療室やオペ室に渡す」といった運用も認められる)
→要件の1つとして「マイナ保険証の実績」を盛り込んだが、今後「5月頃のマイナ保険証利用実績を踏まえて、7月頃に中央社会保険医療協議会で基準値を設定する」ことになる。医療機関によっては、窓口で「マイナ保険証はお持ちですか?マイナンバーカードはお持ちですか?」と声をかけることによって、マイナ保険証利用を促進しており、こうした取り組みに今から力をいれてほしい

▽感染対策向上加算については、コロナ感染症の教訓を踏まえ「制度的な対応」「医療提供体制の対応」「診療報酬での対応」など総合的な視点で見直しを行っている。平時からの体制整備、緊急時の対応(患者受け入れ、医療従事者派遣、回復患者受け入れなど)をセットで評価するものだ

▽診療報酬改定は「医療現場と厚生労働省保険局医療課との対話である」と考えている。その際には「点数算定に関するデータ」が重要となる。医療課で点数設定を行っても、「算定漏れ」があれば対話ができない。要件・施設基準をしっかり見て「算定漏れ」がないように注意してほしい

▽医療・介護連携の一環として、介護保険施設等には「協力医療機関(在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院、地域包括ケア病棟を持つ病院など)を定める」ことが要件化され、医療機関には「介護保険施設からの求めがある場合には協力することが望ましい」との要件がもうけられた。「実質的な連携」(入所者の健康状態や医療に関する相談に乗ってくれ、必要に応じて往診や入院受け入れを行ってくれるなど)が強く求められ、それぞれについて診療報酬上の対応(連携介護保険施設等の患者に対応する往診や、患者の入院受け入れについて特別な評価)を行った
→また、かかりつけ医機能を評価する地域包括診療料などでは「ケアマネジャーとの連携」を重視している。すでに「木曜の午後はケアマネタイムを設け、地域のケアマネジャーとの連携に充てる」などの対応をとっている医療機関もあり、これを診療報酬で評価するものだ

▽生活習慣病の管理については、例えば「特定疾患療養管理料や特定疾患処方管理加算の対象から生活習慣病を除く」「生活習慣病管理料の要件ハードルを下げる」「新たに検査を包括しない生活習慣病管理料(II)を設ける」などの対応を行った
→診療ガイドラインにのっとり、患者と多職種が協働して生活習慣病管理を行うものだ。患者と医療機関とで相談し、患者の納得を得て「どの点数を算定するのか」をきめてほしい
→今回の見直しでは「点数ダウン」が注目されるが、「項目見直しにより質の高い生活習慣病管理を行える」ようになるとも考えている

▽医師の働き方改革が、この4月(2024年4月)からスタートする。現在の医療現場は「医師をはじめとする医療従事者が限界まで頑張る」ことで成り立っているが、それでは新興感染症などの有事には対応できない。「一定の余裕」をもって医療現場が回るように、医療従事者全体の働き方改革、タスクシフティングなどを進めてほしい
→このために各種加算を設けているが、「マネジメント層の努力」にも期待している

▽高齢の救急患者への対応の一環として「三次救急などから地域包括ケア病棟を持つ病院などへの搬送」の評価を新設した。高齢の救急患者への対応について「7対1病院や三次救急が望ましいのか」という議論を行う際、医療現場からは「搬送時点で、7対1病院がふさわしいのか?地域包括ケア病棟を持つ病院がふさわしいのか?を判断できない。まず7対1病院や三次救急に運ぶことが一般的である」との声が多数だされた。もっともと思う。そこで「三次救急において『地域包括ケア病棟などでの対応が可能』と判断された患者は、早期に転院搬送する」ことの評価を行うこととなった
→もっとも、「絶対に転院搬送せよ」というものではない。地域における「救急医療体制」に応じ、選択肢の1つとして考慮してほしい

▽急性期病棟でのADL維持・栄養状態向上などを目指し「リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的推進」を新加算で評価する
→従前のADL維持向上等体制加算と異なり「疾患別リハビリ料」を併算定可能としている
→リハビリをできるだけ早期、急性期、高度急性期の段階から行ってほしい(医療従事者配置が充実し、説明なども整っている高度急性期・急性期病棟は、実は「最も安全にリハビリを行える」ところでもある)





なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。



病院ダッシュボードχ 病床機能報告MW_GHC_logo

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「外来管理加算の廃止」の支払側提案に、診療側委員は猛反発、「かかりつけ医機能」の診療報酬評価をどう考えるか—中医協総会(1)
入院時食事療養費、昨今の食材費急騰を踏まえて「患者の自己負担」部分を引き上げへ—社保審・医療保険部会(1)
初診からの向精神薬処方など「不適切なオンライン診療」を是正、D to Pwith N・D to Pwith Dを適切に推進—中医協総会(2)
一般病棟用の看護必要度(救急搬送後の入院やB項目)をどう見直すべきか、急性期一般1の在院日数要件を短縮すべきか—中医協総会(1)
診療所経営は極めて良好、2024年度改定で診療所点数を適正化し「看護職員等の処遇改善」財源を生み出せ―財政審
「医療人材の賃金アップ」を診療報酬で手当てすべきか、するとして「医療現場の柔軟対応」を可能な仕組みとすべきでは—社保審・医療部会
2024年度診療報酬改定では「医療人材の確保」を重点課題に据える、国保の賦課限度額を106万円に引き上げ—社保審・医療保険部会
2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協(1)
「医薬品の安定供給」に力を入れる製薬メーカーの医薬品、薬価でも高い評価を設定すべきだが・・・―中医協・薬価専門部会
医療従事者の給与アップ財源を「診療報酬引き上げ」に求めるか、「医療機関内の財源配分」(高給職種→低い給与職種)に求めるか—中医協総会
深刻化するドラッグ・ラグ/ロスの解消や小児用医薬品開発に向け、専門家の研究結果も踏まえた薬価上の対応を検討―中医協・薬価専門部会
訪問看護の機能強化と同時に不適切事例の適正化・効率的なサービス提供も進めよ、退院当日の複数回訪問看護も適切に評価—中医協総会(2)
「意味のある医療・介護連携」が重要、「サービス担当者会議への出席」などを機能強化加算等の要件に据えるべきか—中医協総会(1)
優れた新薬の薬価を支える新薬創出等加算、企業要件や品目要件、加算の計算式、累積控除時期をどう考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
医師少数区域等の脳卒中患者へ、迅速にtPA静脈注射療法・血栓回収療法を実施可能とする診療報酬上の手当てを検討—中医協総会(2)
安全で良質な「外来がん化学療法」に向け基準等作成を義務化するか、急性期充実体制加算に外来化学療法実績を求めるか—中医協総会(1)
2024診療報酬改定、救急医療管理加算の基準・急性期病棟での高齢者対応・看護必要度B項目などが重要論点—入院・外来医療分科会(2)
看護職員処遇改善、「独自の+α」を行う病院もある、6割超の病院で看護職「以外」の処遇改善も実行―入院・外来医療分科会(1)
勤務医の労働時間上限規制が2024年度から厳格される中、「救急医療体制の確保」が極めて重大な課題となる―入院・外来医療分科会(3)
「データ数が少ない」「適切なデータ提出が行えない」病院は、DPC制度からの退出を求めてはどうか―入院・外来医療分科会(2)
急性期一般1で「看護必要度B項目の廃止」を検討、A項目の呼吸ケア・創傷処置等なども見直しへ―入院・外来医療分科会(1)
費用対効果評価が低いと判断された医薬品・医療機器、「費用対効果評価が対照技術と等しくなる」まで価格を下げるべきか―中医協
「要介護度が高い在宅患者への訪問診療の評価引き上げ」「高齢者施設への極めて頻回な訪問診療の評価適正化」など検討—中医協総会
2024年度診療報酬改定の基本方針論議続く、物価高騰対応の必要性言及を医療提供サイドは高く評価するが、費用負担者は効率化を強く要請
地域包括ケア病棟への入院料逓減制、障害者施設等での施設基準明確化、提出データ評価加算の要件見直しなど検討―入院・外来医療分科会(3)
2024年度診療報酬改定、「高齢者の救急搬送等」にどう対応すべきか、「かかりつけ医機能」をどう報酬で評価すべきか—中医協(2)
「日本国民に必要な医薬品でもドラッグラグ・ロス、高い薬価を設定し、それが維持される仕組みが必要」と医薬品団体―中医協・薬価専門部会
医療機器等のチャレンジ申請、「保険適用後にも一定の期間」申請可能に―中医協・材料部会
「働きながらがん治療を継続できる」環境整備に向け、化学療法の外来移行、栄養指導等を強力に推進―入院・外来医療分科会(3)
回復期リハ病棟での栄養・口腔管理推進、療養病棟の医療区分細分化、入院全般での身体拘束ゼロ等などが重要論点―入院・外来医療分科会(2)
「患者本位の医療実現」「個々の患者に相応しい療養環境」など考え、看護必要度や平均在院日数などを見直し―入院・外来医療分科会(1)
費用対効果評価に基づく価格調整をより広範囲にすべきか、介護費用削減効果を医薬品・医療機器の価格に反映させるべきか―中医協
コロナ診療報酬特例、コロナ感染拡大の状況・医療現場の効率的診療状況踏まえて「点数を引き下げて継続する」方向で調整—中医協総会
医師働き方改革効果あるプログラム医療機器、メーカー側は「加算評価」を求めるも、中医協委員は「理解できない」と反論―中医協・材料部会
診療報酬改定のない年の薬価改定(中間年改定)、医薬品供給やドラッグラグ・ロスへの影響も見ながら在り方を検討―中医協・薬価専門部会
2024年度診療報酬改定に向けて第1ラウンド論議を総括、今後、個別具体的な点数・施設基準に関する第2ラウンド論議へ—中医協総会
医療部会でも2024年度診療報酬改定「基本方針」論議、病院団体が「食事療養費引き上げ」「賃上げの原資確保」を強く要請—社保審・医療部会
2024年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、物価急騰への対応や医療保険制度の持続可能性確保など重視―社保審・医療保険部会(1)
小児薬開発促進のため新薬創出等加算の積極的活用を、企業の予見可能性確保のため市場拡大再算定見直しを―中医協・薬価専門部会
療養病棟の医療区分、「疾患・状態での該当」と「処置での該当」で状況が異なる点踏まえ細分化すべきか―入院・外来医療分科会(4)
「在宅患者の状態悪化→外来受診→地域包括ケア病棟入院」の流れも高く評価し、救急搬送・受け入れ負担軽減を―入院・外来医療分科会(3)
ICU評価は「看護必要度+SOFAスコア」へ、HCU看護必要度から心電図モニタ管理など削除へ―入院・外来医療分科会(2)
看護必要度が「高齢の誤嚥性肺炎等患者の急性期一般1への救急搬送」を促している可能性―入院・外来医療分科会(1)
費用対効果制度について医薬品業界・医療機器業界から意見聴取、医薬品・機器の各々の特性踏まえた制度改善を―中医協
後発品の価格帯集約ルール、医療上の必要な医薬品の価格を下支えするルールなど、どのように考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
少子化が進展する中で、小児医療・周産期医療について「集約化」と「アクセス確保」とのバランス考慮が極めて重要—中医協総会
2024年度以降の診療報酬改定、実施時期を2か月遅らせ「6月1日施行」とする方針を中医協で固める、薬価改定は4月実施を維持
医薬品を保険適用した後の「効能効果追加」などの評価改善、市場拡大再算定の在り方を継続論議―中医協・薬価専門部会
診療時間短縮などの効果あるプログラム医療機器、特別な評価をすべきか?―中医協・材料部会
感染対策向上加算等、「次なる新興感染症に備えるための医療機関・都道府県の協定」締結進むような見直しを—中医協総会
一部に「歪んだオンライン診療」、適切な形でのオンライン診療推進を目指せ!D to P with Nの量・質の拡充を―入院・外来医療分科会(4)
外来医療の機能分化が2024年度診療報酬改定でも重要テーマ、生活習慣病管理の取得・算定推進に向けた手立ては―入院・外来医療分科会(3)
入退院支援加算について「入院料別の施設基準・算定要件」など検討しては、緊急入院患者の退院支援が重要課題―入院・外来医療分科会(2)
がん化学療法の外来移行、「栄養指導」や「仕事と治療との両立支援」などと一体的・総合的に進めよ―入院・外来医療分科会(1)
高額な医薬品・医療機器など、より迅速かつ適切に費用対効果評価を行える仕組みを目指せ、評価人材の育成も急務―中医協
新薬創出等加算の企業要件には「相当の合理性」あり、ドラッグ・ラグ/ロスで日本国民が被る不利益をまず明確化せよ―中医協・薬価専門部会
在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題!訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会
入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会(3)
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会(2)
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は?加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会(1)
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会(2)
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会(1)
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会(3)
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会(2)
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会(1)
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会(2)
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会(1)
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会(5)
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会(4)
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会(3)
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会(2)
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会(1)

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響?僻地での訪問看護+オンライン診療を推進!—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ!—中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須!「頻回な訪問看護」提供への工夫を!—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協(1)