糖尿病・高血圧症等治療は特定疾患療養管理料から生活習慣病管理料I・IIへシフト、計画的治療管理を―疑義解釈1【2024年度診療報酬改定】（7）

2024.4.10.（水）

厚生労働省は3月28日に、2024年度の診療報酬改定の疑義解釈（その1）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）。

2024年度診療報酬改定については、2月14日に中央社会保険医療協議会で答申が行われ、3月5日には新点数表や施設基準の告示等が行われるとともに、関連通知が発出されています。改定の姿がこのように明らかになってきていますが、細部について医療現場からさまざまな「疑問」（疑義）が出されます。疑義解釈は、こうした医療現場の疑問に厚労省が回答を行うものです。今後も五月雨式に疑義解釈が示されていきます。

●厚労省の2024年度改定に関するサイトはこちら
●Gem Medの2024年度診療報酬改定に関する記事はこちら）

膨大な量のQ＆Aが示されており、Gem Medではテーマを絞って疑義解釈の内容を見ています。今回は、生活習慣病管理料（I）（II）に焦点を合わせます。

▽高齢救急患者の受け入れ等の新評価へのQ&Aに関する記事はこちら
▽「6月施行に伴う経過措置の考え方」、「医療DXの推進をサポートする加算」、「入院料通則の見直し」へのQ&Aに関する記事はこちら
▽高度急性期入院医療（ICUや急性期充実体制加算、総合入院体制加算など）へのQ&Aに関する記事はこちら
▽【新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料】へのQ&Aに関する記事はこちら
▽医療従事者の処遇改善に向けた【ベースアップ評価料】へのQ&Aに関する記事はこちら
▽診療録管理体制加算1におけるサイバーセキュリティ対策へのQ&Aに関する記事はこちら

特別のサイバーセキュリティ対策を講じることが要件となる診療録管理体制加算1新設

2024年度診療報酬改定では、生活習慣病（糖尿病、高脂血症、高血圧症）の治療を評価する診療報酬について、次のような見直しが行われました。

▽特定疾患療養管理料、特定疾患処方管理加算の対象疾患から、糖尿病、脂質異常症、高血圧症を除外する

▽生活習慣病管理料を【生活習慣病管理料（I）】と改称し、次のような見直しを行う
▼点数の引き上げ（＋40点：脂質異常症570点→610点、高血圧症620点→660点、糖尿病720点→760点）
▼「療養計画書の交付」に関する要件の緩和（一定の場合には交付を免除する）
▼診療ガイドラインの参照義務新設
▼外来管理加算との併算定を認めない
▼「少なくとも1か月に1回以上の総合的な治療管理を行う」要件の廃止
▼長期投薬・リフィル処方箋交付可能な旨の院内掲示
▼糖尿病患者への歯科受診勧奨—などを行う

▽新たに、検査を包括しない【生活習慣病管理料（II）】（333点）を新設する

現在、多くのクリニックや中小病院では「再診料：73点＋外来管理加算：52点＋特定疾患療養管理料（診療所）：225点＋処方箋料（リフィル以外・その他）：68点＋特定疾患処方管理加算2：68点」（クリニックでは合計：484点）などの診療報酬算定を行っていたと思われますが、今後は「再診料：75点＋生活習慣病管理料（II）：333点＋処方箋料：60点」（合計：468点）という診療報酬算定に移行していくことになるでしょう。

新たな【生活習慣病管理料（I）、（II）】について、主な施設基準を見ると、▼生活習慣に関する総合的な治療管理体制（多職種連携が望ましい）▼「28日以上の長期投薬を行う」「リフィル処方箋を交付する」ことの院内掲示—などが求められます。

また算定要件を見ると、▼治療計画を策定し、当該治療計画に基づき栄養、運動、休養、喫煙、家庭での体重や血圧の測定、飲酒、服薬、その他療養を行うに当たっての問題点等の「生活習慣に関する総合的な治療管理」を行う▼患者に「療養計画書」を交付して、丁寧に説明を行い、患者の同意を得るとともに、当該計画書に患者の署名を受ける▼（一定の場合には簡略化が可能）▼外来管理加算や一部の医学管理等は併算定できない▼学会等の診療ガイドライン等や診療データベース等の診療支援情報を参考にする▼患者の状況を踏まえて「28日以上の長期投薬、リフィル処方箋交付」を行う▼糖尿病患者について眼科医や歯科の受診を促す—ことなどが規定されています。

さらに、▼【血糖自己測定指導加算】（500点、中等度以上の糖尿病（2型糖尿病でインスリン製剤を使用していない者に限る）患者に必要な指導を行った場合に年1回算定）▼【外来データ提出加算】（50点、診療報酬の請求状況、生活習慣病の治療管理の状況などの診療内容データを継続して厚生労働省に提出することを評価）—が設けられています。外来データ提出加算には、「データ提出を試行し、適切に提出できる実績を積むこと」「データ遅延がある場合には算定できない」などの厳しい施設基準・算定要件が定められています。

今般の疑義解釈では、こうした新たな生活習慣病管理料（I）（II）について、次のような詳細な考え方が示されています。

▽「栄養、運動、休養、喫煙、飲酒、服薬等の生活習慣に関する総合的な治療管理を行う旨、患者に対して療養計画書により丁寧に説明を行い、患者の同意を得るとともに、計画書に患者の署名を受ける」ことが算定要件となっている
▼患者署名は次のように考える
→初回は、療養計画書に患者の署名を受ける（必須）
→2回目以降は、「療養計画書の内容を患者に対して説明し、患者がその内容を十分に理解したことを医師が確認し、その旨を療養計画書に記載した場合」については、患者署名は省略可

▼丁寧な説明について、「医師による丁寧な説明」実施の上で、医師以外の薬剤師・看護職員等が追加的な説明を行い、診察室外で患者の署名を受けた場合も算定可

▽患者に生活習慣病管理料（I）・（II）算定した月において、当該算定日とは別日に、当該患者に診療を行った場合、外来管理加算の算定は可能（要件を満たす必要がある）

▽同一医療機関において、【生活習慣病管理料（I）】算定患者と【生活習慣病管理料（II）】算定患者が、同時期に混在しても差し支えない

▽生活習慣病管理料（I）には、医学管理等（糖尿病合併症管理料、がん性疼痛緩和指導管理料、外来緩和ケア管理料、糖尿病透析予防指導管理料、慢性腎臓病透析予防指導管理料を除く）、検査、注射、病理診断の費用が包含されている
→患者に生活習慣病管理料（I）を算定した月に、当該算定日とは別日に、当該患者に生活習慣病のために診療を行った場合でも、医学管理等、検査、注射、病理診断の費用は算定できない

▽生活習慣病管理料（II）には、医学管理等（糖尿病合併症管理料、がん性疼痛緩和指導管理料、外来緩和ケア管理料、糖尿病透析予防指導管理料、慢性腎臓病透析予防指導管理料、プログラム医療機器等指導管理料を除く）の費用が包含されている
→患者に生活習慣病管理料（II）を算定した月に、当該算定日とは別日に、当該患者に生活習慣病のために診療を行った場合でも、医学管理等の費用は算定できない

▽生活習慣病管理料（II）は、生活習慣病管理料（I）算定月から6か月は算定できないが、2024年度診療報酬改定前に【生活習慣病管理料】を算定していた患者については、算定時期にかかわらず生活習慣病管理料（II）を算定できる

▽2024年度診療報酬改定前の生活習慣病管理料において「療養計画書」を患者に交付していた場合、従前の様式を用いてよい

▽情報通信機器を用いた指導管理により生活習慣病管理料（II）を算定する場合、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」を遵した上で、例えば「電子署名を活用する方法」「患者が使用するタブレット等の画面に自署してもらう方法」などで署名を得ることが想定される
留意事項通則で、文書による提供等をすることとされている個々の患者の診療に関する情報等を電磁的方法によって患者等に提供等する場合は、▼厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」を遵守し、安全な通信環境を確保する▼書面における署名、記名・押印に代わり、本ガイドラインに定められた電子署名を施す―とされていることを踏まえて対応する
→情報通信機器を用いた指導管理を行う上での留意点を療養計画書に記載する

▽「オンライン診療の適切な実施に関する指針」では、最低限遵守する事項として「医師がいる空間において診療に関わっていないものが診察情報を知覚できないこと」とされている
→情報通信機器を用いた指導管理により生活習慣病管理料（II）を算定する場合で、当該診療にかかわる看護職員、管理栄養士等が同席することは差し支えない
→ただし「当該職員が同席する」旨を、診療開始前に都度患者に説明し、患者の同意を得る必要がある
→情報通信機器を用いた診療終了後に、引き続き、看護職員、管理栄養士等による指導を実施する場合にも、「情報通信機器を用いた診療の終了時間」記録が望ましい

▽生活習慣病管理料（II）の【血糖自己測定指導加算】と、生活習慣病管理料（I）の【血糖自己測定指導加算】は、両者を「1年以内に算定する」ことはできない

▽生活習慣病管理料（II）では「治療計画に基づく総合的な治療管理は、歯科医師、看護師、薬剤師、管理栄養士等の多職種と連携して実施することが望ましい」とされている
→管理栄養士を雇用していない診療所（Ａクリニック）において外来栄養食事指導が必要となり、他医療機関の管理栄養士と連携し、当該管理栄養士が所属する医療機関（Ｂ病院）で対面により栄養食事指導を行った場合、指示を出した医師の診療所（Aクリニック）が【外来栄養食事指導料2】を算定できる
→栄養食事指導を行う管理栄養士は、指示を出す医師の診療所（Ａクリニック）と適宜連絡が取れる体制を整備し、栄養指導記録を必ず共有する必要がある

▽「患者の状態に応じ、28日以上の長期投薬、リフィル処方箋交付が可能である」ことの院内掲示が求められるが、厚労省作成のポスターを待合室に貼ることでもよい

生活習慣病患者の治療・管理を行う医療機関では、「従前（特定疾患療養管理料での対応）とは異なる対応が求められている」点に十分に留意する必要があります。

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。

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入院時食事療養費の「患者の自己負担」部分引き上げ、中医協でも賛意示される—中医協総会（2）
「優れた医薬品を早くいち日本で保険適用してもらう」ためのインセンティブ新設、補正加算も改善へ―中医協・薬価専門部会
「長期収載品と後発品との価格差の一部」を選定療養（患者負担）へ、簡易なオンライン資格確認も導入進める—社保審・医療保険部会（2）
「外来管理加算の廃止」の支払側提案に、診療側委員は猛反発、「かかりつけ医機能」の診療報酬評価をどう考えるか—中医協総会（1）
入院時食事療養費、昨今の食材費急騰を踏まえて「患者の自己負担」部分を引き上げへ—社保審・医療保険部会（1）
初診からの向精神薬処方など「不適切なオンライン診療」を是正、D to Pwith N・Ｄ to Pwith Dを適切に推進—中医協総会（2）
一般病棟用の看護必要度（救急搬送後の入院やB項目）をどう見直すべきか、急性期一般1の在院日数要件を短縮すべきか—中医協総会（1）
診療所経営は極めて良好、2024年度改定で診療所点数を適正化し「看護職員等の処遇改善」財源を生み出せ―財政審
「医療人材の賃金アップ」を診療報酬で手当てすべきか、するとして「医療現場の柔軟対応」を可能な仕組みとすべきでは—社保審・医療部会
2024年度診療報酬改定では「医療人材の確保」を重点課題に据える、国保の賦課限度額を106万円に引き上げ—社保審・医療保険部会
2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）
「医薬品の安定供給」に力を入れる製薬メーカーの医薬品、薬価でも高い評価を設定すべきだが・・・―中医協・薬価専門部会
医療従事者の給与アップ財源を「診療報酬引き上げ」に求めるか、「医療機関内の財源配分」（高給職種→低い給与職種）に求めるか—中医協総会
深刻化するドラッグ・ラグ／ロスの解消や小児用医薬品開発に向け、専門家の研究結果も踏まえた薬価上の対応を検討―中医協・薬価専門部会
訪問看護の機能強化と同時に不適切事例の適正化・効率的なサービス提供も進めよ、退院当日の複数回訪問看護も適切に評価—中医協総会（2）
「意味のある医療・介護連携」が重要、「サービス担当者会議への出席」などを機能強化加算等の要件に据えるべきか—中医協総会（1）
優れた新薬の薬価を支える新薬創出等加算、企業要件や品目要件、加算の計算式、累積控除時期をどう考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
医師少数区域等の脳卒中患者へ、迅速にtPA静脈注射療法・血栓回収療法を実施可能とする診療報酬上の手当てを検討—中医協総会（2）
安全で良質な「外来がん化学療法」に向け基準等作成を義務化するか、急性期充実体制加算に外来化学療法実績を求めるか—中医協総会（1）
2024診療報酬改定、救急医療管理加算の基準・急性期病棟での高齢者対応・看護必要度B項目などが重要論点—入院・外来医療分科会（2）
看護職員処遇改善、「独自の＋α」を行う病院もある、6割超の病院で看護職「以外」の処遇改善も実行―入院・外来医療分科会（1）
勤務医の労働時間上限規制が2024年度から厳格される中、「救急医療体制の確保」が極めて重大な課題となる―入院・外来医療分科会（3）
「データ数が少ない」「適切なデータ提出が行えない」病院は、DPC制度からの退出を求めてはどうか―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「看護必要度Ｂ項目の廃止」を検討、A項目の呼吸ケア・創傷処置等なども見直しへ―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果評価が低いと判断された医薬品・医療機器、「費用対効果評価が対照技術と等しくなる」まで価格を下げるべきか―中医協
「要介護度が高い在宅患者への訪問診療の評価引き上げ」「高齢者施設への極めて頻回な訪問診療の評価適正化」など検討—中医協総会
2024年度診療報酬改定の基本方針論議続く、物価高騰対応の必要性言及を医療提供サイドは高く評価するが、費用負担者は効率化を強く要請
地域包括ケア病棟への入院料逓減制、障害者施設等での施設基準明確化、提出データ評価加算の要件見直しなど検討―入院・外来医療分科会（3）
2024年度診療報酬改定、「高齢者の救急搬送等」にどう対応すべきか、「かかりつけ医機能」をどう報酬で評価すべきか—中医協（2）
「日本国民に必要な医薬品でもドラッグラグ・ロス、高い薬価を設定し、それが維持される仕組みが必要」と医薬品団体―中医協・薬価専門部会
医療機器等のチャレンジ申請、「保険適用後にも一定の期間」申請可能に―中医協・材料部会
「働きながらがん治療を継続できる」環境整備に向け、化学療法の外来移行、栄養指導等を強力に推進―入院・外来医療分科会（3）
回復期リハ病棟での栄養・口腔管理推進、療養病棟の医療区分細分化、入院全般での身体拘束ゼロ等などが重要論点―入院・外来医療分科会（2）
「患者本位の医療実現」「個々の患者に相応しい療養環境」など考え、看護必要度や平均在院日数などを見直し―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果評価に基づく価格調整をより広範囲にすべきか、介護費用削減効果を医薬品・医療機器の価格に反映させるべきか―中医協
コロナ診療報酬特例、コロナ感染拡大の状況・医療現場の効率的診療状況踏まえて「点数を引き下げて継続する」方向で調整—中医協総会
医師働き方改革効果あるプログラム医療機器、メーカー側は「加算評価」を求めるも、中医協委員は「理解できない」と反論―中医協・材料部会
診療報酬改定のない年の薬価改定（中間年改定）、医薬品供給やドラッグラグ・ロスへの影響も見ながら在り方を検討―中医協・薬価専門部会
2024年度診療報酬改定に向けて第1ラウンド論議を総括、今後、個別具体的な点数・施設基準に関する第2ラウンド論議へ—中医協総会
医療部会でも2024年度診療報酬改定「基本方針」論議、病院団体が「食事療養費引き上げ」「賃上げの原資確保」を強く要請—社保審・医療部会
2024年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、物価急騰への対応や医療保険制度の持続可能性確保など重視―社保審・医療保険部会（1）
小児薬開発促進のため新薬創出等加算の積極的活用を、企業の予見可能性確保のため市場拡大再算定見直しを―中医協・薬価専門部会
療養病棟の医療区分、「疾患・状態での該当」と「処置での該当」で状況が異なる点踏まえ細分化すべきか―入院・外来医療分科会（4）
「在宅患者の状態悪化→外来受診→地域包括ケア病棟入院」の流れも高く評価し、救急搬送・受け入れ負担軽減を―入院・外来医療分科会（3）
ICU評価は「看護必要度＋SOFAスコア」へ、HCU看護必要度から心電図モニタ管理など削除へ―入院・外来医療分科会（2）
看護必要度が「高齢の誤嚥性肺炎等患者の急性期一般1への救急搬送」を促している可能性―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果制度について医薬品業界・医療機器業界から意見聴取、医薬品・機器の各々の特性踏まえた制度改善を―中医協
後発品の価格帯集約ルール、医療上の必要な医薬品の価格を下支えするルールなど、どのように考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
少子化が進展する中で、小児医療・周産期医療について「集約化」と「アクセス確保」とのバランス考慮が極めて重要—中医協総会
2024年度以降の診療報酬改定、実施時期を2か月遅らせ「6月1日施行」とする方針を中医協で固める、薬価改定は4月実施を維持
医薬品を保険適用した後の「効能効果追加」などの評価改善、市場拡大再算定の在り方を継続論議―中医協・薬価専門部会
診療時間短縮などの効果あるプログラム医療機器、特別な評価をすべきか？―中医協・材料部会
感染対策向上加算等、「次なる新興感染症に備えるための医療機関・都道府県の協定」締結進むような見直しを—中医協総会
一部に「歪んだオンライン診療」、適切な形でのオンライン診療推進を目指せ！D to P with Nの量・質の拡充を―入院・外来医療分科会（4）
外来医療の機能分化が2024年度診療報酬改定でも重要テーマ、生活習慣病管理の取得・算定推進に向けた手立ては―入院・外来医療分科会（3）
入退院支援加算について「入院料別の施設基準・算定要件」など検討しては、緊急入院患者の退院支援が重要課題―入院・外来医療分科会（2）
がん化学療法の外来移行、「栄養指導」や「仕事と治療との両立支援」などと一体的・総合的に進めよ―入院・外来医療分科会（1）
高額な医薬品・医療機器など、より迅速かつ適切に費用対効果評価を行える仕組みを目指せ、評価人材の育成も急務―中医協
新薬創出等加算の企業要件には「相当の合理性」あり、ドラッグ・ラグ／ロスで日本国民が被る不利益をまず明確化せよ―中医協・薬価専門部会
在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題！訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会
入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会（3）
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会（2）
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は？加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会（2）
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会（1）
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会（3）
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会（2）
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会（1）
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会（2）
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会（1）
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会（5）
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会（4）
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会（3）
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会（1）

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響？僻地での訪問看護＋オンライン診療を推進！—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）