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2026年度の次期診療報酬改定に向け、「入院・外来の調査分析項目の大枠」を早くも決定—入院・外来医療分科会

2024.6.14.（金）

2026年度の次期診療報酬改定に向けて、「入院・外来に関する2024年度診療報酬改定の影響・効果」を調査し、検証する—。

入院については「急性期入院医療」「新設された地域包括医療病棟」「大きな見直しを行ったICU」などについて、外来では「かかりつけ医機能を評価する報酬」や「生活習慣病を管理する報酬」の状況について調べ、さらに「医療従事者の働き方改革」の状況も詳しく調査する—。

また医療従事者の賃上げ状況について、例えば「ベースアップ評価料の計画書・実績報告書」などから把握し、検証していく—。

中央社会保険医療協議会の下部組織である診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）が6月14日に開かれ、こうした大枠が固められました。

1 地域包括医療病棟への移行状況や、なぜ移行できないのか、などの実態も把握
2 医療従事者の賃上げ状況、ベースアップ評価料の計画書・報告書等をもとに把握・分析

地域包括医療病棟への移行状況や、なぜ移行できないのか、などの実態も把握

近年の診療報酬改定は、医療現場の実態を調査・分析した「エビデンス」をベースに実施されます。ある年度に「A」という診療報酬項目について見直しが行われた場合、当年度や翌年度に当該「A」項目の算定状況や効果などを調査し、「従前からあった課題は解消されているか」「中医協の期待に沿った動きとなっているか」などを調査します。調査の結果、「課題が解消されてきている」ことが分かれば、当該項目については静観。一方、「課題は依然として解消されていない」ことが判明すれば、さらなる見直しを検討する必要があります。他方、「別の課題が浮上」した場合には、異なる角度からの見直しを行う必要が出てきます。

2024年度診療報酬改定では、非常に広範な内容の点数見直しが行われました。今後、見直しの影響・効果を調査・検証し、2026年度の次期診療報酬改定につなげていく必要があります。5月15日の中医協総会では、2024年度診療報酬改定の「答申附帯意見」（言わば2026年度の次期改定へ宿題事項）を踏まえ、例えば、全般的、総括的な項目は中央社会保険医療協議会の総会で、入院医療・外来医療、賃上げなどについては入院外来医療分科会で、医療DXや後発医薬品の使用促進、オンライン診療などは診療報酬改定結果検証部会で、改定影響を把握するための調査・分析・議論を進めていく方針を固めています。

中医協では、結果検証調査を行って、診療報酬改定の効果・影響を調べていますが、入院医療・外来における技術的な課題については「入院・外来医療分科会で詳細な調査・分析を行い、その結果を踏まえて中医協総会で具体的な点数設計等を行う」こととなっています（2014年度の診療報酬改定から入院について、2024年度改定から入院・外来について）。

6月14日の入院・外来医療分科会では、2024年度改定の効果について「2024年度」「2025年度」の2年度にわたり、次の8テーマについて調査する方針を固めました。

【本年度（2024年度）調査・分析】（本年（2024年）10－12月に調査を行い、来春（2025年春）から分析などを開始）
（1）急性期医療・救急医療等に対する評価の見直しの影響
（2）特定集中治療室管理料等の集中治療を行う入院料の見直しの影響
（3）地域包括医療病棟の新設の影響
（4）地域包括ケア病棟入院料・回復期リハビリ病棟入院料の実績要件等の見直しの影響
（5）療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響
（6）医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進に係る評価等
（7）外来医療に係る評価等

【来年度（2025年度）調査・分析】（来年（2023年）6－7月に調査を行い、同秋から分析を実施）
上記7項目に加えて（つまり上記7項目は2024・25年度の2年度にわたって調査）
（8）医療資源の少ない地域における保険医療機関の実態

2024年度の調査スケジュール案

2025年度の調査スケジュール案

各調査項目の大枠と、それに対する入院外来医療分科会委員の意見を眺めてみましょう。なお、「入院」に関連する調査の中で、2024年度改定における「入院料通則の見直し」（ACP対応、身体拘束最小化など）の影響も把握されます。

まず（1）は、重症度、医療・看護必要度や平均在院日数要件、急性期でのリハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的実施、救急医療管理加算、救急患者連携搬送料などについて、見直しや新設等の影響・効果を調べるものです。一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料、専門病院入院基本料などを届け出ている医療機関を対象に、▼各医療機関での入院料の届出状況、職員体制、勤務状況▼看護必要度該当患者割合の状況、急性期充実体制加算の届出状況▼各入院料等における患者の状態、医療提供内容、平均在院日数、入退院支援、退院先の状況▼リハビリ・栄養管理・口腔管理等の提供状況・その実績—などの状況を調査します。

この点については、▼救急患者連携搬送料は、搬送元の高次救急病院で算定できるが、搬送先・受け入れ先となる一般病院では「どのような患者が搬送されてくるのか（病態や経済状態、生活状態など）」が分からず、困惑している実態もあるという。「どういった病院に搬送され、受け入れられたのか」といった点も調査してほしい（井川誠一郎委員：日本慢性期医療協会副会長）▼急性期病棟におけるリハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的実施で「後方病院に転院する」段階でのADLや栄養状態回復がどの程度進んでいるのかなども把握すべき（井川委員）▼中小病院においては DPC制度改革の影響が大きく出ているようである。中小病院における病棟の機能分化などに資するデータ収集も重要である（猪口雄二委員：日本医師会副会長）▼休日リハビリの実施状況をしっかり把握すべきであろう（田宮菜奈子委員：筑波大学医学医療系教授）▼大学病院の中には救急患者連携搬搬送料の活用を考えているところもあるが、地域で「救急患者の状態に応じた転院搬送」の仕組みが十分に構築されておらず、目詰まりを起こしている状況もある。適切な転院搬送を推進するために「具体的にどういった連携の仕組みを設け、どういった話し合いを行い、どういった患者を転院搬送対象にしているのか」などが見えるような調査を行ってほしい。好事例を見ることで転院搬送が進むと期待される（山本修一分科会長代理：地域医療機能推進機構理事長）—など多くの注文がついています。

急性期入院医療の状況把握

また（2）は、SOFAスコアの導入や看護必要度の見直し、宿日直許可を得ているユニットの新評価などが、ICU等にどういった影響を及ぼしているかを見るものです（関連記事はこちら）。特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室管理料などを算定する患者が入院している医療機関を対象に、▼看護必要度該当患者割合の状況▼当該管理料等における患者の状態、医療提供内容、入退室状況、生理学的スコア（SOFAスコア）▼医師の配置状況—などを調査します。病院サイドからは「宿日直許可を得た医師を配置するICU5・6」について「厳しい対応だ」との声も出ており、調査結果に注目が集まります。

ユニットの状況把握

他方（3）は、主に高齢救急患者に包括的な対応を行う新病棟【地域包括医療病棟】の状況を調べるものです。「地域包括医療病棟入院料を届け出ている医療機関」などを対象に、▼高齢者の急性疾患の受け入れ状況等▼リハビリ・栄養管理・口腔管理等の提供状況、その実績等の状況▼患者の状態、医療提供内容、平均在院日数、入退院支援、入院経路、退院先の状況▼職員の配置状況▼地域包括医療病棟を届け出る前の届出入院料—などを調査します。

さらに、ここでは「地域包括医療病棟を届け出られなかったケース」についても、その理由・背景などを合わせて調べることになります。

この点について多くの委員が「地域包括医療病棟を届け出られなかったケースについて、詳細を把握し、2026年度改定での施設基準見直し等につなげてほしい」旨の注文を付けたほか、▼日本病院会・全日本病院協会・日本医療法人協会の3団体で、地域包括医療病棟の取得意向やハードル意識などに関する調査を行っており、それも参考に調査を進めてほしい。そこでは、高齢の予定手術患者などでは、平均在院日数21日要件の下で「下肢筋力の強化のためのリハビリ」を丁寧に行ってもADL回復がままならないケースが少なからず出てくるため、「ADL低下患者5％未満」という実績要件が厳しいなどの声が出ている。例えば「予定手術の患者は計算対象から除外する」などの対応を検討できるようなデータ収集に期待する（津留英智委員：全日本病院協会常任理事）▼急性期病棟と地域包括医療病棟の「すみ分け」論議に資するデータも収集してほしい（中野惠委員：健康保険組合連合会参与）—などの要望が出されています。

地域包括医療病棟の状況把握

また（4）は、実績要件や点数設計などを見直した地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料、回復期リハビリ病棟入院料を届け出ている医療機関を対象に、▼地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料を届け出ている医療機関における在宅医療・救急医療等の提供状況▼回復期リハビリ病棟入院料を届け出ている医療機関におけるリハビリ提供状況、その実績、FIMに係る研修の実施、職員の配置等の状況▼各入院料等における患者の状態、医療提供内容、平均在院日数、入退院支援、退院先の状況—などを詳しく調査します（関連記事はこちらとこちら）。

地域包括ケア病棟、回復期リハビリ病棟の状況把握

一方、（5）は、療養病棟における医療区分の細分化、入院患者状態の精緻化を行った「慢性期入院医療」の実態を見るものです。療養病棟入院基本料、障害者施設等入院基本料、緩和ケア病棟入院料などを届け出ている医療機関を対象に、▼各医療機関における入院料の届出状況、職員体制、勤務状況▼入院患者の医療区分別患者割合の状況▼各入院料等における患者の状態、医療提供内容、平均在院日数、入退院支援、退院先、看取りの取り組み状況—などを調べます（関連記事はこちら）。

慢性期入院医療の状況把握

さらに、（6）は、この4月（2024年4月）からスタートした改正労働基準法（医師働き方改革）が医療現場に及ぼしている影響・効果を把握するものです。医師働き方改革は「B水準等の指定を受けて、2024年4月を乗り切れば終わり」でなく、今後も継続して取り組まなければならない重要テーマです。「病院勤務医・看護職員の負担軽減に資する取り組みを要件とする項目（総合入院体制加算、医師事務作業補助体制加算、急性期看護補助体制加算、看護職員夜間配置加算、看護補助加算、看護補助体制充実加算、病棟薬剤業務実施加算、地域医療体制確保加算、処置・手術の休日加算１・時間外加算１・深夜加算１など）を届け出ている医療機関」などを対象に、▼負担軽減に資する取り組みを要件とする加算の届出状況▼職員体制（常勤配置等）▼勤務状況（医師、看護職員の勤務時間等）▼負担軽減に資する取組の実施状況▼今後取り組む予定の事項—などを明らかにしていきます（関連記事はこちら）。

このうち、処置・手術の休日加算１・時間外加算１・深夜加算１について牧野憲一委員（旭川赤十字病院院長、日本病院会常任理事）は「2024年度改定では『交代制勤務・チーム制のいずれか＋時間外手当支給』という形に施設基準厳格化が行われた。もっとも厳格化にあたっては2年間の経過措置が設けられており、調査の中では『どのようにして施設基準をクリアするのか』が見えにくいと思う。『現在はどのように施設基準をクリアしているのか、経過措置後にはどのように施設基準をクリアする考えか』を合わせて調べてほしい」と注文しています（関連記事はこちら）。

さらに津留委員・山本委員は「看護補助者の募集をかけても応募がなく、また人材紹介会社を通じて募集しても、コストが極めて高い一方で、思うような人材が集まらない。看護補助者確保が困難を極めている現状の把握も重要な要素となる」と進言しています。なお、人材派遣会社等に医療機関サイドはどの程度の手数料を支払っているのかについては、医療経済実態調査の中で把握されます。

働き方改革の状況把握

また、（7）では、今後の「かかりつけ医機能の発揮」に向けた制度整備の施行等も見据えて、「地域包括診療料・加算、生活習慣病管理料、情報通信機器を用いた診療（オンライン診療）、外来腫瘍化学療法診療料、機能強化加算などを届け出ている医療機関」を対象に、▼地域包括診療料・加算における介護保険サービスとの連携状況▼生活習慣病や他の疾病管理に係る取り組み状況▼情報通信機器を用いた診療（オンライン診療）に係る取り組み状況▼外来腫瘍化学療法診療料の届け出状況▼かかりつけ医機能を有する医療機関の普及状況▼紹介状なしの病院受診時の定額負担の徴収状況や、外来機能分化の取り組み状況—などを調べていきます（関連記事はこちらとこちら）。

中野委員は「医政局の議論（かかりつけ医機能報告制度の創設など）も見ながら、かかりつけ医機能を評価する診療報酬の在り方を考える際のデータ収集に努めてほしい」と要望しています。一口に外来医療といっても、非常に広範囲をカバーする必要があり、どういった調査項目が設定されるのか注目が集まります。

外来医療の状況把握

最後に（8）では、新設された「回復期リハビリテーション入院医療管理料」（病床単位の回復期リハ）を届け出ている医療機関を含む、医療資源の少ない地域に所在する医療機関」を対象に、▼医療資源の少ない地域に配慮した診療報酬項目の算定状況▼職員体制▼患者特性▼地域の医療機関との連携状況▼リハビリテーションの実施状況—などを調べます。厚労省では「病室単位の回復期リハビリ入院医療管理料は、2024年度には取得がそれほど進まないのではないか」と見通し、この調査項目については「2025年度にのみ調査する」こととしています。

医療資源の少ない地域の状況把握

多くの委員から多数の注文・要望が出されており、これらも参考にしながら「調査の設計」が進められます。

医療従事者の賃上げ状況、ベースアップ評価料の計画書・報告書等をもとに把握・分析

2024年度診療報酬改定では「医療従事者の賃上げ」が最重要テーマの1つとなりました。

昨年（2023年）12月20日の武見敬三厚生労働大臣・鈴木俊一財務大臣の折衝により「看護職員、病院薬剤師、その他の医療関係職種の処遇改善（賃上げ）に向けて0.61％の診療報酬プラス改定を行う。2024年度にベースアップ分で2.5％の賃上げ、25年度に同じく2.0％の賃上げを行う」方針が決まり、この方針に沿って、各種の「ベースアップ評価料」が創設されました（関連記事はこちら）。

また、両大臣折衝の中では「40歳未満の勤務医・勤務歯科医、薬局の勤務薬剤師、事務職員、歯科技工所に勤務する歯科技工士などの賃上げに資する措置分」としてプラス0.28％程度を充当する方針も固められ、この方針に沿って、初診料や再診料、入院料などの「基本診療料」の引き上げが行われています（関連記事はこちら）。

こうした診療報酬上の対応が「どのように賃上げに反映されているのか」を把握する必要があり、厚労省は次のような手法で把握する考えを示しました。

▽医療機関における賃上げ状況の把握
→「看護職員等の医療関係職種の賃上げ状況」「40歳未満の医師・歯科医師、事務職員の賃上げ状況」を、ベースアップ評価料の賃金改善計画書・賃金改善実績報告書などによって把握する

▽歯科技工所の賃上げ状況の把握
→関係団体とも連携しつつ別途、把握する

▽薬局に対する調査
→関係団体とも連携しつつ別途、把握する

賃上げ状況の把握

例えば、ベースアップ評価料については、「評価料による収益のすべてを賃上げに充当する」ことが求められ、「充当する内容を賃金改善計画書」で示すとともに、「充当した結果を賃金改善実績報告書」で報告することが求められており、ここから「賃上げの状況」を正確に把握することができるのです。

ただし、ベースアップ評価料「以外」の手法による賃上げを、計画書・報告書で完璧に把握することは難しいかもしれません。例えば、ベースアップ評価料は「2024年度に2.3％の賃上げを目指す」という考えで設定されていますが、今夏（2024年夏）に示される人事院勧告（人勧、人事院が国会と内閣に「適切な水準の給与引き上げを行う」よう、数字を示して勧告を行うもの）では「より高い水準の賃上げ」勧告がなされる可能性があります。これに沿って「より高い賃上げを、ベースアップ評価料『以外』の手法で実施した場合」や、「さかのぼって、人勧に沿って賃上げを行った場合」などには、計画書や実績報告書で、それらを十分に把握できない可能性もあります。

山本分科会長代理は「計画書だけをもとに賃上げ状況を見ると、実態と乖離する（実態よりも低い賃上げにとどまっていると見えてしまう）」危険があると指摘。今後、こうした点も踏まえて、厚労省において「計画書・実績報告書の背景、分析・解釈にあたっての留意点なども踏まえて検討していく」ことになります。

なお、ベースアップ評価料の届け出について、医療機関の中には「他院の動向」を様子見している状況もあるため、状況把握の時期は「届け出が落ち着いたタイミング」を見て設定することになります（現時点では調査時期は未定）。

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