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【医療DX推進体制整備加算】のマイナ保険証利用実績基準、支払側は「高め」にと、診療側は「低め」にと要請―中医協総会

2024.7.3.（水）

2024年度診療報酬改定で新設された【医療DX推進体制整備加算】について、この10月（2024年10月）から「マイナ保険証利用実績に関する基準」が適用されます。

7月3日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、具体的な基準設定論議が始まりました。

支払側委員からは「加算の要件であるから、あるべき目標値となる『高い』基準を設定すべき」との意見が出る一方、診療側委員からは「マイナ保険証利用は医療機関等の責に帰せない要因で進まない面もある。医療機関等の努力を無にしないように、医療DX推進にブレーキをかけないように『低め』の基準を設定し、医療機関等を後押しすべき」との考えが示されています。

今後、さらに議論を進め、この10月（2024年10月）からの適用に備えます。

1 医療DX推進体制整備加算の「マイナ保険証利用実績」基準、高め？低め？のどちらに
2 医療情報取得加算、マイナンバーカードと保険証の一体化を踏まえ「廃止」すべきか
3 DPC病院から地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟へ転換進む
4 条件・期限付き承認を受けた薬剤について、評価の在り方（薬価）を検討すべき

医療DX推進体制整備加算の「マイナ保険証利用実績」基準、高め？低め？のどちらに

診療情報（レセプト情報や電子カルテ情報、処方箋情報など）を集積し、患者自身はもちろん、全国の医療機関で共有・閲覧可能とする（医療DX）ことで、例えば「この患者にはAという薬が処方されている。今、Bという薬を処方しようと思ったが、併用に注意点があるので、別のB1という薬に変更しよう」、「この患者にXという検査を行おうと思ったが、すでに先週、別の医療機関でXを包含する検査を行っているようだ。その検査結果を活用しよう」、「私は●●の検査結果が改善していない、かかりつけの医師の指示をもとに生活習慣を改善しよう」といった具合に質の高い効果的・効率的な医療提供が可能になると期待されます。また、今般の能登半島地震では、こうした過去の診療情報を活かし「患者にどのような治療が行われ、どのような薬が処方されているのか」を把握し、適切な医療提供が可能となったとの実績もあがっています。

政府は、こうした医療DXの動きを加速化するために、昨年（2023年）6月2日に「医療DXの推進に関する工程表」を取りまとめ、例えば▼全国の医療機関で電子カルテ情報を共有可能とする仕組みを構築し、2024年度から順次稼働していく▼標準型電子カルテについて、2030年には概ねすべて医療機関での導入を目指す—などの具体的なスケジュールを示しています。

医療DX工程表の全体像

2024年度の診療報酬改定では、こうした医療DXの推進を目指す新加算創設などの対応が図られ（関連記事はこちらとこちら）、例えば次のような点数が新設されています。「オンライン資格確認等システムで得られる診療情報・薬剤情報」（レセプト情報）の取得・活用、「電子処方箋」「電子カルテ情報共有サービス」への参加、医療DXの入り口となる「マイナンバーカードによる医療機関受診」の実績などにより、質の高い効率的な医療提供を目指すものです。

【医科】
〇初診時の加算
（新）【医療DX推進体制整備加算】（初診時に1回、8点）

〇在宅医療提供時の加算
（新）【在宅医療DX情報活用加算】（1か月に1回、10点）

【歯科】
（新）【医療DX推進体制整備加算】（1か月に1回、6点）

【調剤】
（新）【医療DX推進体制整備加算】（1か月1回、4点）

【訪問看護】
〇訪問看護提供時の加算
（新）【訪問看護医療DX情報活用加算】（1か月に1回、5点）

このうち、医科・歯科・調剤の【医療DX推進体制整備加算】では、医療DXの入り口となる「マイナンバーカードによる医療機関受診の実績」が施設基準に盛り込まれており、本年（2024年）10月1日から「マイナ保険証の利用率が一定割合以上であること」との要件が発動されます。

医療DX推進体制整備加算の概要、本年（2024年）10月からマイナ保険証利用実績の基準が適用される（中医協総会1　240612）

6月12日の前回中医協総会では、マイナ保険証の利用実績設定に向けて、医療現場からヒアリングを行う方針を決定。今般、その結果報告が行われ、例えば次のような状況が明らかにされました。

【病院】（マイナ保険証利用率：最低0.3％、最高72％）
▽「声掛け」「ポスター掲示」「コンシェルジュ配置（マイナ保険証専用の受付レーンを設置し、そこにサポートを行うスタッフを配置する）」などが、マイナ保険証利用促進に効果的

▽「小児患者ではマイナ保険証を保有しておらず、顔認証も難しい」「公費補助との連携不足」「病院スタッフの理解不足」「かえって現行保険証のほうがスムーズな受付ができる」「患者の理解不足・不安」などが、マイナ保険証利用を阻害している

マイナ保険証利用に関する病院のヒアリング結果

【医科クリニック】（マイナ保険証利用率：最低0.1％、最高83％）
▽「患者側への分かりやすいメリットの説明」「患者に、実際に電子カルテを覗いてもらい、『自身の薬剤情報、特定健診の情報が確認できず、診療に活用できない』ことの説明」「声掛け」「自己負担減の説明」などが、マイナ保険証利用促進に効果的

▽「患者1人1人へのマイナ保険証に関する説明に時間がかかる」「暗証番号を覚えている患者が少ない」「カードリーダーの読み取りエラー」などが、マイナ保険証利用を阻害している

マイナ保険証利用に関する医科クリニックのヒアリング結果

【調剤薬局】（マイナ保険証利用率：最低ゼロ％、最高81％）
▽「全店舗での一斉の声掛け、チラシ配布等」「薬局から医療機関に対して声掛けし、一緒にマイナ保険証の利用推進に取り組む」ことなどが、マイナ保険証利用促進に効果的

▽「地域の医療機関等の対応の差」「カードリーダー不足」「薬局の特性（家族等の代理人が来局することも多い）」などが、マイナ保険証利用を阻害している

マイナ保険証利用に関する薬局のヒアリング結果

こうした実態・状況も踏まえて、厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長は「医療DX推進体制整備加算におけるマイナ保険証利用に関する基準をどう設定すべき」という議論を中医協に要請しました。

この点については、冒頭に述べたように「高い基準を設定すべき」という支払側と、「低い基準を設定すべき」という診療側の意見とが、真っ向から対立しています。

支払側が「高い基準を設定すべき」と主張する根拠としては、例えば▼加算の趣旨は「医療DXの推進により質の高い医療提供を可能とする」ところにあり、医療DXの入り口となるマイナ保険証利用に消極的な医療機関等までが加算対象となることには疑問がある（松本真人委員：健康保険組合連合会理事）▼利用率が7割、8割という医療機関等もあり、「医療機関等のがんばり」によりマイナ保険証利用率を相当程度引き上げることが可能である（松本委員）▼加算（＝保険料の使用）であるからには、相応の基準をクリアすることが求められる。一定程度の基準（＝目標）を設定し、それに向けて関係者が一丸となって取り組むことが重要である（鈴木順三委員：全日本海員組合組合長代行）▼マイナ保険証利用促進に向けて、医療保険者（健康保険組合や協会けんぽ、国民健康保険等）も個別にお尻を叩かれている（松本委員）—点などがあげられました。

これに対し診療側からは、▼「声掛け」「ポスター掲示」等を超える取り組み（コンシェルジュ配置等）は小規模医療機関等には不可能である。またマイナ保険証利用を阻害する要因を見ると、「患者の不信感」など医療機関等の責に帰せないものが少なくない。まず「医療DXの裾野」を広げるために、加算を取得しやすい環境（＝低い基準値）を整備し、また基準値設定においては「地域差が大きい」点を踏まえた十分な検討が必要となる。医DXに強いブレーキとなる高い基準値設定には断固反対する（長島公之委員：日本医師会常任理事）▼各医療機関等で声掛けなどを積極的に行い、少しずつ効果が出てきているが、あくまで「少しずつ」である点に留意する必要がある。基準値如何によっては、医療現場のこうした努力が後退してしまう可能性もある。現場の努力を認識し、後押しするような基準値設定が必要である（太田圭洋委員：日本医療法人協会副会長）▼福井県のような小規模な県では医師会からの声掛けなどが効果につながりやすいが、同じことを東京都や大阪府では行えないであろう。少し手を伸ばせば届くような基準値設定を行う必要がある（池端幸彦委員：日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）▼同じ薬局でも「ある月には高いマイナ保険証利用率が高いが、翌月には大きく下がってしまう」ことがままある（患者は毎月同じではない）。また、薬局では家族が代理で来局することも多いなどの特性があり、基準設定は極めて慎重に検討すべき。基準値を高くしたために医療DXが後退したり、医療DXの取り組みから脱落するようなところが出てはいけない（森昌平委員：日本薬剤師会副会長）—など、「現在、加算を算定できている医療機関等が、基本的に10月以降も加算算定を継続できるような、低めの基準値を設定すべき」との考えを強く訴えています。

マイナ保険証利用状況には、大きな地域差がある

「医療DXを関係者が一丸となって進める」という考えでは、診療側も支払側も一致しています。ただし、目の前の取り組みとして、支払側は「高い目標を設定し、そこに向かって進むべき。マイナ保険証利用が芳しくない医療機関等は、加算を算定できるように努力を促していくべき」という、いわば「先進的な医療機関に評価を集約化していく」方向を目指していると考えられますが、診療側は「現行の取り組みをベースに、皆で、どの医療機関等も取り残さずに医療DXを進めていくべき」という、ボトムアップ・底上げの方向を目指していると言えます。

いずれの見解にも頷ける部分が大きく、今後も中医協総会を中心に「医療DX推進体制整備加算のマイナ保険証利用に関する基準」設定論議が継続されます。なお、長島委員や松本委員は「段階的な加算設定」（当初は「低めの基準値」を設定し、マイナ保険証利用が普及する中で「徐々に基準値を高めていく」など）にも言及しており、選択肢の1つとなりそうです。

なお、このほかにもマイナ保険証利用に関する基準について、▼利用率の計算方法（分母をレセプトベースとするのか、オンライン資格確認ベースとするのかなど）について整理を行う必要がある（支払側の松本委員）▼マイナ保険証の利用状況には大きな「地域差」があるが、その背景に何があるのか分析すべき（支払側の佐保昌一委員：日本労働組合総連合会総合政策推進局長）▼マイナ保険証による受診で「過去の診療情報を活用し、薬剤が変更になった」（適切な処方内容の実現）などの国民へのメリットをPRすべき（診療側の森委員）—などの提案も出ています。これらの点も踏まえて、今後の検討が深められていきます。

医療情報取得加算、マイナンバーカードと保険証の一体化を踏まえ「廃止」すべきか

また、眞鍋医療課長は【医療情報取得加算】についての検討も中医協に要請しています。

【医療情報取得加算】は、従前の【医療情報・システム基盤整備体制充実加算】を次にように見直したものです（関連記事はこちら）。

▽従前の「オンライン資格確認等システムの体制整備を評価する加算」から、「初診時等の診療情報・薬剤情報の取得・活用を評価する加算」へ見直す
・「十分な情報を取得」して初診・再診を行う場合に加算1（初診）・加算３（再診）を取得できる
・「オンライン資格確認等システムを活用して情報を取得」して初診・再診を行う場合に加算2（初診）・加算4（再診）を取得できる

（従前）
【初診時】：加算1（1か月に1回4点）
【再診時】：加算2（1か月に1回2点）
↓
（2024年度改定後）
【初診時】
・十分な情報を取得する場合：加算1（1か月に1回、3点）
・オンライン資格確認等システムを活用して情報を取得する場合：加算2（3か月に1回に限り2点）
【再診時】
・十分な情報を取得する場合：加算2（1か月に1回、1点）
・オンライン資格確認等システムを活用して情報を取得する場合：加算4（3か月に1回に限り1点）

医療情報取得加算の概要（2024年度診療報酬改定）

本年（2024年）12月2日で「保険証の新規発行」がストップし、マイナンバーカードと保険証の一体化が進むため、支払側委員は「当初の目的であった『オンライン資格確認等システムの体制整備』は完了し、加算の存在意義はなくなる。期中ではあるが『加算の廃止』を検討すべき」と提案。

これに対し、診療側委員は「マイナ保険証に一本化された後も、診療時の『標準的な問診票に基づく、患者情報の適切な収集』は質の高い医療提供の第一歩として、実行しなければならない。加算の存在意義は変わらず、廃止は断じてあり得ない」と強く反論しています。

この論点についても、今後、中医協総会を中心に議論が継続されます。

DPC病院から地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟へ転換進む

6月12日の中医協総会、および先立って開催された診療報酬基本問題小委員会では、2024年度診療報酬改定の効果・影響を見るための「入院・外来医療に関する調査」の大枠も決定しています。6月14日の診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」で固められた内容がベースとなっており、例えば▼入院では「急性期入院医療」「新設された地域包括医療病棟」「大きな見直しを行ったICU」などを▼外来では「かかりつけ医機能を評価する報酬」や「生活習慣病を管理する報酬」の状況を—詳しく調査するほか、「医療従事者の働き方改革」、「医療従事者の賃上げ状況」（ベースアップ評価料の計画書・実績報告書などから把握）についても状況を把握し、2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論につなげていきます。

調査内容等に異論は出ていませんが、中医協委員からは「医療従事者の賃上げについて丁寧にしっかりと把握すべき」「各点数見直しの効果が出ているのかを十分に把握すべき」などの注文がついています。

このほか6月12日の中医協総会では、次のような点も報告されています。DPC制度から退出する病院が目立ち、2024年度診療報酬改定におけるDPC制度の厳格化（データ数基準設定など）や重症度、医療・看護必要度の厳格化などの影響が早くも出ていることが伺えます。

▽うえの病院（福岡県）：地域包括ケア病棟への転換
▽公立つるぎ病院（石川県）：地域包括医療病棟への転換
▽天心堂へつぎ病院（大分県）：地域包括医療病棟への転換
▽いちき串木野市医師会立脳神経外科センター（鹿児島県）：地域包括医療病棟への転換

条件・期限付き承認を受けた薬剤について、評価の在り方（薬価）を検討すべき

さらに、「慢性動脈閉塞症等の治療に用いる『コラテジェン筋注用4mg』について、薬事承認が取り下げられたことに伴い、薬価基準から削除する。削除前であっても市場流通製品の使用は控えてほしい」旨の通知を行ったことが、厚労省保険局医療課の安川孝志薬剤管理官から報告されています（関連記事はこちら）。

この点に関連して、中医協委員からは「条件・期限付きの承認」を受けた医薬品に関する評価（薬価）の在り方を、今後の薬価制度改革の1論点に据えるべきとの指摘が出ています。例えば支払側の松本委員は「2024年度の保険医療材料価格制度改革では、プログラム医療機器について、2段階承認の1段階では『評価療養』として保険診療と保険外診療を併用できる仕組みとした（つまり機器部分は全額患者負担）。コラテジェンでは保険診療が翻弄された部分もあり、こうした仕組みも参考に、条件・期限付き承認を受けた薬剤の評価の在り方を考えていくべき」と提案しています。

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