2016年1－3月、医療事故が865件報告され、うち13％超は患者側にも起因要素―医療機能評価機構
2016.6.29.（水）
日本医療機能評価機構が28日に発表した「医療事故情報収集等事業」の第45回報告書によりますと、2016年1－3月に報告された医療事故は865件、ヒヤリ・ハット事例は7565件に及びました（関連記事はこちらとこちら）。
医療事故のうち82件（9.5％）は患者が死亡しており、90件・10.4％は患者に障害が残る可能性が高いことも分かりました。
また、どこの医療機関でも発生しやすい「外観の類似した医薬品」に関連する事故について詳しく分析するとともに、実際の事例を紹介しているので、是非、参考にしてください。
医療事故の44.8％は当事者のミス、ただし13％超は「患者側」に要因も
この期間に報告があった医療事故865件を事故の程度別に見ると、「死亡」が82件（事故事例の9.5％）、「障害残存の可能性が高い」が90件（同10.4％）、「障害残存の可能性が低い」が230件（同26.6％）、「障害残存の可能性なし」が250件（同28.9％）などとなっています。
また医療事故の概要を見ると、最も多いのは「療養上の世話」で348件（同40.2％）、次いで「治療・処置」230件（同26.6％）、「ドレーン・チューブ」68件（同7.9％）、「薬剤」38件（同4.4％）などと続いています。「ドレーン・チューブ」に起因する事故の増加が気になります。
2016年1－3月に報告された医療事故865件の概要と、程度
一方、事故の発生要因（複数回答）に目を移すと、「患者側の要因」がもっとも多くなっており、事故全体の13.1％を占めています。次いで、「当事者の確認の怠り」11.2％、「当事者の判断の誤り」10.1％などと続きます。当事者側の起因する項目は全体の44.8％を占めており、業務手順の見直しや、複数チェックの徹底などを今一度行う必要がありそうです。
事故に関連した診療科としては、やはり整形外科が突出して多く155件、医療事故全体の14.3％を占めています。次いで、外科9.8％、精神科6.2％、内科6.0％、消化器科5.9％などと続きます。整形外科で生じた医療事故の概要では、「療養上の世話」に起因するものが107件と最多で、整形外科における事故の69.0％、医療事故全体の12.4％を占めています。
ヒヤリ・ハット事例、当事者の確認ミスが4分の1を占める
ヒヤリ・ハット事例については、2016年1－3月の報告件数は7565件ありました。そのうち3310件について影響度を見ると、「軽微な処置・治療が必要、もしくは処置・治療が不要と考えられる」事例が94.5％とほとんどを占めていますが、「濃厚な処置・治療が必要と考えられる」も4.0％、「死亡・重篤な状況に至ったと考えられる」も1.5％あり、十分な注意が必要です。
またヒヤリ・ハット事例7565件の概要を見ると、「薬剤」が最も多く2955件（ヒヤリ・ハット事例全体の39.1％）、次いで「療養上の世話」1453件（同19.2％）、「ドレーン・チューブ」1207件（同16.0％）などとなっています。「薬剤」に関連する事例が医療事故に比べて多い点は、変わっていません。
2016年1－3月に報告されたヒヤリ・ハット事例7565件の概要と、うち3310件の患者への影響度
事故の発生要因（複数回答）としては、医療従事者・当事者の「確認の怠り」（23.8％）が飛び抜けて多く、以下「観察の怠り」8.9％、「繁忙だった」8.6％、「判断の誤り」7.7％などと続きます。医療事故に比べて「確認の怠り」の割合が高くなっていますが、大事故に直結するミスである点も考慮すると、やはり現場の業務フロー（複数チェックも含めて）を早急に見直す必要があります。
抗がん剤の血管外漏出事故が2010年1月以降68件発生
報告書では毎回テーマを絞り医療事故の再発防止に向けた分析も行っています。今回は、（1）腫瘍用薬に関連した事例（2）外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（3）人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例―に的を絞って分析しています。
まず（1）の腫瘍用薬（抗がん剤など）に関連する医療事故は2010年1月－2016年3月の間に228件、報告されています。事例の内容を見ると、薬剤の血管外漏出・血管炎が最も多く68件であり、次いで腫瘍用薬投与中の状態の悪化（副作用など）53件、薬剤量間違い（過剰）34件と続いています。
2010年1月－2015年3月に腫瘍用薬（抗がん剤など）に関連する医療事故は228件報告されており、うち「血管外漏出・血管炎」が68件ともっとも多い
また事故の程度は、死亡20件（腫瘍用薬に関連する事故の8.7％）、障害残存の可能性が高い26件（同20.2％）で医療事故全体と同程度ですが、濃厚な治療が必要な事例が105件と半数近くを占めている点には留意が必要です。
次に（2）の外観が類似した医薬品については、具体的なケースを示していますので、医療現場で同様の事故やヒヤリ・ハット事例が生じないような対策を取ることが必要です。
「外観が似ているために医療事故などに結びついた」と医療現場が考える医薬品とその外観
【関連記事】
15年4－6月の医療事故は771件、うち9.1％で患者が死亡―医療機能評価機構
14年10－12月の医療事故は755件、うち8.6％で患者死亡―医療事故情報収集等事業
手術などで中止していた「抗凝固剤などの投与」、再開忘れによる脳梗塞発症に注意―医療機能評価機構
中心静脈カテーテルは「仰臥位」などで抜去を、座位では空気塞栓症の危険―医療機能評価機構
胃管の気管支への誤挿入で死亡事故、X線検査や内容物吸引などの複数方法で確認を―日本医療機能評価機構
パニック値の報告漏れが3件発生、院内での報告手順周知を―医療機能評価機構
患者と輸血製剤の認証システムの適切な使用などで、誤輸血の防止徹底を―医療機能評価機構
手術中のボスミン指示、濃度と用法の確認徹底を―日本医療機能評価機構
